腹腔鏡胃癌根治術(shù)32例分析研究

潘文君 李 森 陳 兵

腹腔鏡胃癌根治術(shù)32例分析研究

潘文君 李 森 陳 兵

目的 探討腹腔鏡下胃癌根治術(shù)的手術(shù)方法及臨床療效。方法 對(duì)32例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料, 就其臨床開展情況進(jìn)行分析討論。結(jié)果 患者32例, 均實(shí)行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)式。手術(shù)時(shí)間160～210 min, 術(shù)中出血量120～210 ml。術(shù)后病理：切緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞。本組平均清除淋巴結(jié)19～23枚, 第一站淋巴結(jié)陽(yáng)性率為58.6%, 第二站淋巴結(jié)陽(yáng)性率為29.1%。32例術(shù)后均恢復(fù)良好,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生, 均順利出院。結(jié)論 腹腔鏡胃癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小, 恢復(fù)快, 并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 是一種安全、有效的手術(shù)方法。

腹腔鏡；胃癌根治術(shù)

腹腔鏡胃癌根治術(shù)成為近年來(lái)胃腸外科醫(yī)師探索和討論的熱點(diǎn)。大量研究均證實(shí)腹腔鏡胃癌根治術(shù)的預(yù)后、并發(fā)癥發(fā)生率與開腹手術(shù)相當(dāng), 并有手術(shù)瘢痕小、腹腔粘連輕、失血少、術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、腸功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本文回顧性分析本院2013年2月～2014年9月開展的32例腹腔鏡胃癌根治術(shù)患者的臨床資料, 就其臨床開展進(jìn)行分析討論?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組胃癌患者32例, 其中男 14例, 女18例；年齡38～76歲, 平均年齡58歲。術(shù)前胃鏡示：腫瘤位于胃體中下部9例, 賁門部5例, 胃竇部12 例, 胃角部 6例。

1.2 方法 全身麻醉, 建立氣腹。腹腔鏡常規(guī)探查, 左腋前線肋緣下為主操作孔, 左右鎖骨中線臍水平及右腋前線肋緣下分別為輔操作孔。 腹腔鏡下根治性遠(yuǎn)端胃切除：超聲刀剝離橫結(jié)腸系膜前葉, 清除第15組及14組淋巴結(jié)。清除胰腺被膜, 切斷胃網(wǎng)膜右血管根部并清除第6組淋巴結(jié)。裸化肝十二指腸韌帶, 清除第 12、5、8組淋巴結(jié)。游離十二指腸,腔鏡下切割閉合器切斷十二指腸球部。掀起胃體及大網(wǎng)膜,清除第7、11組淋巴結(jié), 切斷胃左動(dòng)脈, 游離腹腔干, 清除第9組淋巴結(jié)。切斷胃短及胃后血管, 清除第 1、3組淋巴結(jié)。取劍突下正中切口約 5 cm, 直視下距癌腫上緣6～8 cm處橫斷胃體, 移除標(biāo)本, 吻合器下行胃腸吻合。腹腔鏡下根治性近端胃切除：從橫結(jié)腸中部向脾曲游離大網(wǎng)膜及橫結(jié)腸系膜前葉, 游離脾胃韌帶至賁門, 裸化食管下段, 切斷迷走神經(jīng)前后干, 清除第 1、2組淋巴結(jié)。切斷胃左動(dòng)脈根部, 清除第 3、4、7、10組淋巴結(jié)。清除第 11組淋巴結(jié)。取劍突下正中切口約 5 cm, 直視下距癌腫下緣10 cm處橫斷胃體, 移除標(biāo)本,并行食管胃吻合。腹腔鏡下根治性全胃切除：切割閉合十二指腸球部, 超聲刀處理血管, 清除淋巴結(jié)脂肪組織等同前。劍突下正中切口約5 cm, 直視下切斷賁門, 將全部胃體及網(wǎng)膜所屬淋巴結(jié)切除, 常規(guī)行Roux-Y食管空腸吻合術(shù)。

2 結(jié)果

本組32例, 其中行根治性遠(yuǎn)端胃切除25例, 根治性近端胃切除5例, 根治性全胃切除2例。均實(shí)行腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)式。手術(shù)時(shí)間160～210 min, 術(shù)中出血量120～210 ml。術(shù)后病理：切緣均未見(jiàn)癌細(xì)胞。本組平均清除淋巴結(jié) 19～23枚, 第一站淋巴結(jié)陽(yáng)性率為58.6%, 第二站淋巴結(jié)陽(yáng)性率為29.1%。32例術(shù)后均恢復(fù)良好, 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生, 均順利出院。

3 討論

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于胃癌治療在我國(guó)近幾年得以迅速發(fā)展。腹腔鏡技術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)越來(lái)越明顯 , 但其手術(shù)方式、手術(shù)難點(diǎn)及學(xué)習(xí)曲線是其臨床推廣的關(guān)鍵。

3.1 手術(shù)方式 大多數(shù)人認(rèn)為腹腔鏡胃癌根治術(shù)是根治早期胃癌及部分進(jìn)展期胃癌安全可行的手術(shù)方式。在手術(shù)治療原則上, 同傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣。黏膜內(nèi)癌直徑超過(guò)2 cm的,以及侵犯黏膜下層的無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌可行D1切除。處于Ⅰb期、Ⅱ期及部分Ⅲ期病例應(yīng)進(jìn)行D2切除。在亞洲有許多報(bào)道：對(duì)進(jìn)展期胃癌的患者成功行腹腔鏡胃大部切除手術(shù)加D2淋巴結(jié)清掃術(shù), 改善了短期和長(zhǎng)期療效［1］。

3.2 手術(shù)難點(diǎn) ①淋巴結(jié)清掃：腹腔淋巴結(jié)清掃是限制腹腔鏡胃癌根治術(shù)開展的最大因素, 也是手術(shù)非常大的難點(diǎn)。腹腔鏡下手術(shù)更精細(xì)地顯示小的脈管、神經(jīng)、血管及筋膜等結(jié)構(gòu), 因此腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃較開腹手術(shù)更精細(xì), 更準(zhǔn)確。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均證實(shí)腹腔鏡下的手術(shù)完全可達(dá)到與開腹手術(shù)一樣的淋巴結(jié)清掃范圍, 清掃數(shù)目, 并且并發(fā)癥少、出血少、效果好。②消化道重建：腹腔鏡胃癌根治術(shù)消化道重建方式包括 Billroth I式、Billroth Ⅱ式、食管胃吻合及Rouxen-Y吻合。根據(jù)腹腔鏡下吻合途徑及技術(shù)方法, 又分為完全腹腔鏡下消化道重建、腹腔鏡輔助下消化道重建。完全腹腔鏡下消化道重建分多采用三角吻合法, 技術(shù)要求較高,費(fèi)用高。腹腔鏡輔助下消化道重建是通過(guò)腹壁開放小切口于體外完成消化道重建或在小切口輔助下置入吻合器吻合, 大大降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)時(shí)間、減少了費(fèi)用, 是目前應(yīng)用最廣泛, 效果明顯的手術(shù)途徑, 更適合我國(guó)國(guó)情及在基層醫(yī)院開展。本組患者均采取此類術(shù)式完成消化道吻合, 手術(shù)完畢再次行腹腔鏡探查腹腔, 發(fā)揮探查優(yōu)勢(shì)。③學(xué)習(xí)曲線：我國(guó)胃癌患者大多數(shù)為進(jìn)展期, 需行D2淋巴結(jié)清掃, 手術(shù)難度較大。因此, 腹腔鏡胃癌根治術(shù)的學(xué)習(xí)曲線會(huì)比較長(zhǎng), 李國(guó)新等的總結(jié)是, 掌握腹腔鏡下的解剖結(jié)構(gòu)及解剖路徑, 循序漸進(jìn), 建立固定的手術(shù)團(tuán)隊(duì), 相互間的配合更默契, 確保手術(shù)安全, 并縮短學(xué)習(xí)曲線。孫少川等［2］進(jìn)一步總結(jié)出胃腸外科的腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線, 即闌尾炎-結(jié)直腸癌-胃癌。

3.3 腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的技術(shù)可行性及安全性 在腹腔鏡下可完成D2淋巴結(jié)清掃的基礎(chǔ)上, 越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外報(bào)道關(guān)注于腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的手術(shù)安全性。如Huscher等所進(jìn)行的腹腔鏡與開腹次全胃癌根治術(shù)治療遠(yuǎn)端胃癌的前瞻性對(duì)比研究中, 入選的59例患者中78.0%為進(jìn)展期胃癌, 與開腹手術(shù)相比, 腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。國(guó)內(nèi)外其他中心的報(bào)道也有類似發(fā)現(xiàn),證實(shí)了腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的技術(shù)可行性與安全性。

綜上所述, 腹腔鏡下胃癌根治性手術(shù)目前存在著爭(zhēng)議,但其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)已越來(lái)越明顯。相信隨著操作器械的更新和完善以及操作經(jīng)驗(yàn)的不斷積累及手術(shù)技術(shù)的不斷成熟, 腹腔鏡下胃癌根治性手術(shù)必將為大多數(shù)外科醫(yī)生所接受, 成為胃癌手術(shù)治療的首選, 為更多的患者帶來(lái)益處。

［1］ Kim KH, Kim MC, Jung GJ, et al.Long-term outcomes and feasibility with laparoscopy-assisted gastrectomy for gastric cancer.J Gastric Cancer, 2012, 12(1):18-25.

［2］ 孫少川, 鄭春寧, 劉國(guó)勤, 等.縮短腹腔鏡胃腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的探討.腹腔鏡外科雜志, 2011, 10(16):742-743.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.056

2014-10-14］

111000 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院