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      瓣膜置換術(shù)中同期改良雙極射頻消融治療房顫35例臨床分析

      2015-02-01 17:14:14桑笑樂
      中國實(shí)用醫(yī)藥 2015年21期
      關(guān)鍵詞:三尖瓣肺靜脈左房

      桑笑樂

      瓣膜置換術(shù)中同期改良雙極射頻消融治療房顫35例臨床分析

      桑笑樂

      目的 觀察瓣膜置換術(shù)中同期改良雙極射頻消融治療心房顫動(dòng)(房顫)的臨床效果及安全性。方法 回顧性分析全身麻醉低溫體外循環(huán)下瓣膜置換術(shù)并雙極射頻消融術(shù)患者35例的臨床資料。結(jié)果 全組35例患者術(shù)中射頻消融用時(shí)15~32 min, 平均用時(shí)21 min, 無術(shù)后死亡, 無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,術(shù)后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律24例(68.6%), 術(shù)后1周竇性心律26例(74.3%), 術(shù)后1個(gè)月竇性心律27例(77.1%),術(shù)后3個(gè)月竇性心律27例(77.1%), 術(shù)后6個(gè)月竇性心律26例(74.3%)。結(jié)論 雙極射頻消融術(shù)是一種簡單、安全、有效的治療房顫方法, 值得臨床推廣。

      瓣膜置換術(shù);心房顫動(dòng);雙極射頻消融

      心房顫動(dòng)(atrial fibrillation, AF)是一種常見的心律失常,可引起心悸, 心功能下降, 左房血栓形成并栓塞, 增加心力衰竭和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)[1]。風(fēng)濕性心臟病患者AF的發(fā)生率高達(dá)40%~79%, 單純行瓣膜置換術(shù)后僅有8.5%的患者可恢復(fù)竇性心律[2], 不利于術(shù)后恢復(fù)和長期生存。COX-MazeⅢ迷宮手術(shù)能達(dá)到75%~99%的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率, 但操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后出血、傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率高等特點(diǎn), 限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用[3]。用射頻能量替代迷宮手術(shù), 具有操作簡單迅速、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 近年來受到廣泛關(guān)注。本研究回顧2012年6月~2014年6月本院實(shí)施瓣膜置換術(shù)中同期改良雙極射頻消融術(shù)治療AF患者35例的臨床資料,分析如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 35例瓣膜病患者中男20例, 女15例;年齡42~75歲, 平均年齡(57.0±13.3)歲;瓣膜病程1~13年, 平均病程(6.0±3.4)年;AF病程3~35個(gè)月, 平均病程(6.2±4.5)個(gè)月;二尖瓣狹窄5例, 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全14例, 二尖瓣狹窄并主動(dòng)脈瓣狹窄6例, 二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全并三尖瓣關(guān)閉不全10例;其中合并左房血栓12例;心功能Ⅱ級(jí)12例, Ⅲ級(jí)23例;術(shù)前動(dòng)態(tài)心電圖確診為AF。心臟彩超檢查左房前后徑(LAD)45~64 mm, 平均LAD(51±10.2)mm,左室舒張末經(jīng)(LVEED)35~69 mm, 平均LVEED(53±11.2)mm, 左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35%~62%, 平均LVEF(42±4.1)%。年齡>50歲者行冠脈造影排除冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)。

      1.2 手術(shù)方法 全身麻醉后前胸正中切口, 肝素化后建立體外循環(huán), 游離右肺靜脈, 用Medtronic雙極射頻消融鉗在緊鄰左心房處行右肺靜脈環(huán)狀消融, 阻斷升主動(dòng)脈, 灌注冷血停跳液, 切開右房、房間隔, 心臟停跳后探查并清除左房血栓;顯露并切斷Marshall韌帶, 游離左肺靜脈, 行左肺靜脈環(huán)狀消融、左心耳基底部消融;右下肺靜脈小切口置射頻消融鉗, 經(jīng)左房頂行左、右肺靜脈消融環(huán)連線、左房后壁消融線、右下肺靜脈至二尖瓣環(huán)的消融線、左肺靜脈至左心耳消融線,消融過程中注意避免損傷回旋支動(dòng)脈, 結(jié)扎并縫合左心耳;右房消融線為:右房切口至上、下腔靜脈, 切口左端至三尖瓣,冠狀靜脈竇至下腔靜脈、三尖瓣環(huán)。然后行瓣膜置換及三尖瓣成形術(shù)。心臟復(fù)跳后于右室表面縫置臨時(shí)起搏導(dǎo)線, 連接起搏器。

      1.3 術(shù)后管理 調(diào)整臨時(shí)起搏心率90~100次, 胺碘酮30~60 mg/h靜脈泵入, 拔除氣管插管后口服胺碘酮片0.2 g, 3次/d, 3 d后改為0.2 g, 2次/d口服, 1周后減量至0.2 g, 1次/d口服, 用藥時(shí)間6個(gè)月。術(shù)后定期復(fù)查心臟彩超、心電圖。

      2 結(jié)果

      35例患者中, 9例行二尖瓣置換術(shù), 8例行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù), 13例行二尖瓣置換及三尖瓣成形術(shù), 5例行二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣置換并三尖瓣成形術(shù)。術(shù)中射頻消融用時(shí)15~32 min, 平均用時(shí)(21±2.5)min, 復(fù)跳后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律24例(68.6%), 術(shù)后1周竇性心律26例(74.3%), 1個(gè)月竇性心律27例(77.1%), 3個(gè)月竇性心律27例(77.1%), 6個(gè)月竇性心律26例(74.3%)。全組無死亡, 無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯,術(shù)后臨時(shí)起搏器應(yīng)用時(shí)間3~8 d, 平均用時(shí)(5.2±1.3)d。

      3 討論

      AF的發(fā)生和維持機(jī)制尚未明確。Ha?ssaguerre等[4]發(fā)現(xiàn)肺靜脈開口周圍、左房后壁、Marshall韌帶、上腔靜脈及冠狀靜脈竇等部位的異位起搏細(xì)胞可自主產(chǎn)生快速電活動(dòng),對這些部位的消融可治療陣發(fā)性AF。COX-MazeⅢ迷宮手術(shù)通過對心房的“切和縫”, 造成瘢痕, 破壞AF賴以維持的多個(gè)子波折返, 并使竇性沖動(dòng)沿設(shè)計(jì)好的迷宮線路到達(dá)房室結(jié)并激動(dòng)左右心房, 達(dá)到治療AF的目的, 是治療AF的金標(biāo)準(zhǔn)。但迷宮手術(shù)技術(shù)難度大、手術(shù)時(shí)間長、出血和傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥多, 限制了臨床的廣泛應(yīng)用。Medtronic雙極射頻消融系統(tǒng)用細(xì)長的雙電極鉗夾心房組織, 局部釋放穩(wěn)態(tài)高頻電流, 產(chǎn)生高溫使心肌凝固性壞死, 通過智能反饋系統(tǒng)監(jiān)測組織的電阻變化, 消融透壁后自動(dòng)停止, 在保證透壁性消融的同時(shí), 避免較薄弱心肌碳化、破裂, 避免鄰近組織損失, 從而破壞AF異常起搏點(diǎn)和異常信號(hào)傳導(dǎo)途徑, 達(dá)到治療AF的目的, 簡化手術(shù)方法, 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

      術(shù)后消融線瘢痕愈合后才能完全阻斷心房異常電沖動(dòng)傳導(dǎo), 這個(gè)過程需3~6個(gè)月。胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物, 可延長心肌動(dòng)作電位不應(yīng)期, 用于術(shù)后維持或轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律, 如術(shù)后心率減慢或出現(xiàn)交界心律則予以調(diào)整藥物劑量或停藥[5,6]。

      射頻消融線的透壁性和連續(xù)性影響術(shù)后AF轉(zhuǎn)復(fù)率。本組病例中, 作者對每一條消融線在檢測儀提示透壁后再重復(fù)消融1次, 然后將消融鉗向周圍移開0.5 cm再消融1次,每部位平均消融3~4次。各消融線之間要確保相連。許春雷等[7]觀察374例瓣膜置換術(shù)中直視下雙極射頻消融的患者術(shù)后竇性或結(jié)性心律轉(zhuǎn)復(fù)率維持于65% ~76%, 且術(shù)后4年竇性或結(jié)性心律比率仍>65%, 成功率與經(jīng)典迷宮手術(shù)相近。本組病例射頻消融用時(shí)15~32 min, 雖然增加了手術(shù)時(shí)間, 但術(shù)后無Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征和栓塞等并發(fā)癥發(fā)生,隨訪6個(gè)月有效率74.3%, 證實(shí)了術(shù)中直視下雙極射頻術(shù)是安全、有效的。

      綜上所述, 瓣膜置換術(shù)中直視下雙極射頻消融手術(shù)簡單,不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 可獲得良好的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率, 值得臨床推廣。

      [1] Sims JB, Roberts WC.Comparision of findings in patients with versus without atrial fibrillation just before isolated mitral valve replacement for rheumatic mitral stenosis (with or without associated miteal regurgitation).Am J Cardiol, 2006, 97(7):1035-1038.

      [2] Raine D, Dark J, Bourke JP.Effect of mitral valve repair/ replacement surgery on atrial arrhythmia behavior.J Heart Valve Dis, 2004, 13(4):615-621.

      [3] Lee R, Kruse J, mcCarthy PM.Surgery for atrial fibrillation.Nat Rev Cardiol, 2009, 6(8):505-513.

      [4] Ha?ssaguerre M, Ja?s P, Shah DC, et al.Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins.N Engl J Med, 1998, 339(10):659-666.

      [5] Hunter RJ, Schilling RJ.long-term outcome after catheter ablation for atrial fibrillation: safety, efficacy and impact on prognosis.Heart, 2010, 96(16):1259-1263.

      [6] Katritsis DG.Is atrial fibrillation an inflammatory disorder? European Heart Journal, 2006, 27(7):886.

      [7] 許春雷, 郭可泉, 韓杰, 等.心臟瓣膜手術(shù)同期行射頻消融術(shù)后三尖瓣中、重度反流發(fā)生率的研究.山東醫(yī)藥, 2010, 50(24): 12-14.

      10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.21.056

      2015-01-23]

      450007 鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院心胸外科

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