腦卒中后吞咽障礙的針灸治療進展*

王巧靈　陳　捷　陳　麟

腦卒中后吞咽障礙的針灸治療進展*

王巧靈①陳捷②陳麟②

吞咽障礙是腦卒中后的最常見病發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給患者個人及社會帶來極大的損失。本文對近5年針灸治療腦卒中后吞咽障礙進行綜述。

吞咽障礙； 腦卒中； 治療； 綜述

First-author's address：Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350108，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.053

腦卒中后吞咽障礙（post-stroke dysphagia）是腦卒中最主要的并發(fā)癥。據(jù)國外研究表明，45%～75%的腦卒中者有不同程度的吞咽障礙［1-2］；而國內(nèi)研究資料統(tǒng)計，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率為50%。本病的發(fā)病率可因?qū)Ρ景Y評估方法、評估時間以及卒中大小、部位的不同而存在較大差異［3］。對于其治療，目前臨床上尚未確定規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。因此，腦卒中后吞咽障礙的研究是臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域需要亟待解決的重要課題之一。查閱整理文獻發(fā)現(xiàn)，近年來，針灸在腦卒中后吞咽障礙的臨床運用越來越廣泛，現(xiàn)將近幾年來針灸或以針灸療法為主治療腦卒中后吞咽障礙的研究概況綜述如下。

1　針刺治療

針刺作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，對腦卒中所致吞咽障礙有其獨特的優(yōu)勢。目前國內(nèi)外對針刺治療卒中后吞咽功能障礙的療效已有較多的報道，歸納發(fā)現(xiàn)，治療腦卒中后吞咽障礙的針刺方法豐富，既可用體針、頭頸項針、舌針，也可用舌三針、眼針、耳針等，還可直接點刺或電刺激咽喉部肌群［4-7］。

1.1 體針療法 體針療法屬于腦卒中后吞咽障礙的傳統(tǒng)針刺法，關(guān)于這方面的臨床報道頗多。薛平聚等［8］用“醒腦開竅針刺法”，針刺內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、廉泉、旁廉泉、天突、合谷、陰陵泉、豐隆治療中風(fēng)致吞咽障礙，治療22 d后吞咽功能趨于正常，進食流暢，快速飲水時偶咳嗆。陳澈等［9］將339例卒中后吞咽障礙的患者隨機分為兩組，對照組予中西醫(yī)內(nèi)科常規(guī)治療以及吞咽康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上配合體針治療，選用風(fēng)池、風(fēng)府、頸百勞、廉泉、夾廉泉、金津、玉液、合谷等穴位，結(jié)果顯示治療組的有效率94.40%，對照組有效率89.6%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，在腦卒中后吞咽障礙的治療中，使用頻率較高的穴位是人迎、廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府、翳風(fēng)、三陰交、通里、天柱、太沖、啞門、天突、照海、完骨、合谷。

1.2頭頸項針療法 近年來，頭頸項針療法在臨床中尤為常用，且療效顯著［10］。主要有單純頭頸項針、頭頸項針結(jié)合電針，頭頸項針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練等。周湘明［11］觀察項針配合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽障礙的改善作用。將80例患者分為項針組和康復(fù)組?？祻?fù)組在一般藥物治療基礎(chǔ)上給予吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，項針組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予項針治療。結(jié)果項針組治療后的洼田飲水試驗、標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估（SSA）評分、吞咽功能電視熒光透視檢查（VFSS）評分以及咽通過時間改善均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）；項針組總有效率為85%，高于康復(fù)組的65%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時，劉威［12］的一項臨床觀察也說明頭頸項針療法的療效，將腦中風(fēng)合并吞咽障礙患者78例隨機分為治療組和對照組。對照組采用銀杏葉提取物注射液、生理鹽水，治療組采用項叢刺療法，選用穴位風(fēng)池、天柱、完骨、風(fēng)府、啞門、廉泉、夾廉泉、金津、玉液，有針刺以患者感酸麻脹或之后針周圍出現(xiàn)紅暈。以上穴位每日一次，連續(xù)2周。結(jié)果顯示，治療組臨床基本痊愈率28.2%，顯效率25.7%，有效率33.3%，總有效率為87.2%。而對照組基本痊愈率為10.3%，臨床顯效率20.5%，臨床有效率28.2%，總有效率為59.0%。兩組臨床痊愈率、總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。喻杉等［13］將120例腦卒中后吞咽障礙患者隨機分為兩組，均給予常規(guī)神經(jīng)內(nèi)科對癥治療，在此基礎(chǔ)上兩組均進行針刺及康復(fù)訓(xùn)練，治療組頭項針與康復(fù)訓(xùn)練同步進行，即在頭項針針刺治療的同時進行吞咽訓(xùn)練，康復(fù)訓(xùn)練完畢即出針。對照組頭項針與康復(fù)訓(xùn)練不同步實施，結(jié)果治療4周后，治療組總有效率（96.55%）高于對照組（86.44%），觀察組吞咽功能改善情況優(yōu)于對照組（P＜0.05）。其結(jié)論是頭項針帶針康復(fù)訓(xùn)練更有效地提高腦卒中后吞咽障礙的吞咽功能。

1.3舌三針療法 整理文獻發(fā)現(xiàn)，舌三針療法對腦卒中后吞咽障礙的臨床運用越來越多。其第一針是以拇指橫紋壓住下頜往后推壓，指尖下是穴（也就是上廉泉穴），為舌Ⅰ針；舌Ⅰ針左右各旁開0.8寸為舌Ⅱ、舌Ⅲ針［14］。目前較多文獻說明舌三針主要用于治療腦卒中所致的吞咽困難、舌蹇語塞、飲水嗆咳等。臨床上許多相關(guān)研究表明舌三針治療腦卒中后吞咽障礙的療效。李飛等［15］將40例確診為假性球麻痹的患者隨機分為兩組，分別給予舌三針配合舌肌訓(xùn)練治療和假針刺法配合舌肌訓(xùn)練治療，20 d后對療效進行比較分析。結(jié)果顯示治療后觀察組有效率90%，對照組為65%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；觀察組出現(xiàn)肺部感染率、營養(yǎng)不良發(fā)生率均較對照組有明顯降低（P＜0.05或P＜0.01）。王焱平等［16］將128例腦卒中后假性延髓性麻痹致吞咽困難的患者隨機分為舌三針組和康復(fù)訓(xùn)練組，治療前后對洼田飲水試驗進行評價比較，舌三針組在臨床療效及洼田飲水試驗中的療效均優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組（P＜0.05或P＜0.01）。

1.4舌針療法 舌針療法是針刺舌體上的穴位以治療疾病的一種方法，主要用于治療舌體及肢體運動功能障礙疾?。?7］。目前關(guān)于這方面的報道不多，高楠等［18］采用舌針療法，選取心穴、脾穴，快速斜向進針，進針0.5～1 min，拇指向右大弧度捻轉(zhuǎn)16次，最好出現(xiàn)舌體抽動，不留針。結(jié)果提示舌針比體針更明顯提高病灶部位腦組織的血流灌注，使病灶部位不同程度縮小，激發(fā)腦神經(jīng)細胞的功能活動，從而改善吞咽功能。一項新近研究表明，舌針配合祛風(fēng)通絡(luò)湯加減治療中風(fēng)后失語效果顯著，值得推廣［19］。然而，一項關(guān)于舌針治療腦卒中吞咽障礙療效的系統(tǒng)評價則說明舌針治療腦卒中后吞咽障礙有一定的療效，但所納入研究文獻質(zhì)量偏低，仍需更大樣本含量及更高質(zhì)量的RCT文獻進行驗證［20］。

1.5眼針療法 眼針療法是著名針灸家彭靜山教授在經(jīng)絡(luò)理論、五輪八廓八卦學(xué)說的基礎(chǔ)上，結(jié)合眼與經(jīng)絡(luò)的內(nèi)在聯(lián)系為理論基礎(chǔ)，提出的在眼眶周圍針刺以治療全身疾病的一種微針療法。海英［21］關(guān)于眼針治療中風(fēng)病療效的中醫(yī)學(xué)機理探析中表明眼針治療中風(fēng)病具有顯著的療效，其治療腦卒中具有深厚的中醫(yī)理論基礎(chǔ)和中醫(yī)學(xué)機理。目前，眼針治療腦卒中后吞咽障礙的文獻并不是很多。羅立欣［22］將70例中風(fēng)后吞咽困難患者隨機分為對照組與針刺組。對照組采用常規(guī)針刺，取穴：廉泉、外金津、外玉液、通里、照海、然谷。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用眼針療法，取穴：雙側(cè)上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)、腎區(qū)。結(jié)果兩組均有明顯療效，眼針組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。同時，吳海洋等［23］和許建軍等［24］的研究也表明眼針治療腦卒中后吞咽障礙的優(yōu)勢。

1.6耳針療法 目前關(guān)于耳針治療腦卒中后吞咽障礙的臨床報道較少。查閱文獻發(fā)現(xiàn)，童吉力［25］探討耳三針治療腦卒中后假性球麻痹的臨床療效的文章中，將80例腦卒中后假性球麻痹患者隨機分成治療組和對照組，兩組均接受吞咽康復(fù)訓(xùn)練和腦卒中常規(guī)治療，治療組加用耳三針（耳穴：舌、咽喉、食道）治療，治療前后，兩組飲水試驗積分顯著下降（P＜0.01），藤島一郎吞咽障礙（VGF）評分顯著上升（P＜0.01）；治療后，治療組與對照組飲水試驗積分和VGF評分差異有顯著意義（P＜0.05）。說明耳三針能有效改善腦卒中后假性球麻痹的吞咽功能。

1.7其他針刺療法 近年來，在體針針法發(fā)展的同時，其他針刺方法也呈現(xiàn)百家爭鳴的現(xiàn)象。張利泰等［25］采用自創(chuàng)的“立體針刺法”治療腦卒中后吞咽障礙，結(jié)果顯示立體針刺技術(shù)治療腦卒中后吞咽障礙效果明顯。沈瑾等［26］采用“撳針埋針候氣療法” 治療腦卒中后吞咽障礙，認為其療法是通過促進經(jīng)絡(luò)氣血的運行，激發(fā)人體正氣來改善患者的吞咽功能。張智龍等［27］采用隨機對照試驗，采用“深崇納陽”針刺法，針刺崇骨穴由淺入深至2～2.5寸；淺刺組針刺崇骨穴0.5～1.0寸；對照組取風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨、廉泉、旁廉泉穴，結(jié)果提示“深崇納陽”針刺法治療缺血性中風(fēng)后吞咽困難療效顯著。最近一項臨床觀察認為取項部穴位、舌咽部穴位，同時辨證取穴，采用深刺法這一綜合方案是腦卒中后吞咽障礙患者的針刺治療優(yōu)選方案［28］。

2　針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練療法

針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)治療腦卒中吞咽障礙的報道呈現(xiàn)增多趨勢。李萍等［29］在卒中單元中應(yīng)用針刺聯(lián)合康復(fù)治療假性延髓麻痹所導(dǎo)致的吞咽障礙，結(jié)果說明針刺聯(lián)合康復(fù)組具有起效快，療效確切的特點。孫玉嬌等［30］和尹麗麗［31］的臨床觀察表明針刺配合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善腦卒中所致吞咽障礙，明顯縮短療程。然而，鄧景元等［32］研究比較針刺配合康復(fù)訓(xùn)練與電刺激配合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的療效，針刺配合康復(fù)訓(xùn)練組總有效率為96.19%，針灸配合電刺激組為94.13%。這表明針刺和電刺激配合康復(fù)訓(xùn)練比單純的康復(fù)訓(xùn)練療效更好。從上述，可以發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練是臨床上療效較好，且簡便易行易于掌握的康復(fù)治療方法。

3　針刺結(jié)合電刺激

馮衛(wèi)星［33］針刺咽三針配合電刺激治療腦卒中后吞咽障礙68例，結(jié)果提示咽期采用針刺咽三針配合Vitalstim電刺激治療可以起到醒腦安神、通竅利咽之功效，臨床效果滿意。黃臻等［34］和潘艷艷等［35］發(fā)現(xiàn)電刺激配合針刺治療卒中后吞咽功能障礙效果更好。李莎等［36］將40例腦卒中后口腔期吞咽障礙患者隨機分為治療組、對照組，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用針刺和Vitalstim電刺激。于治療前及治療20 d后采用口腔功能評分和洼田飲水試驗進行評定。結(jié)果顯示針刺和Vitalstim電刺激結(jié)合組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。同時，張寶珍等［37］研究發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合吞咽障礙治療儀治療對于腦卒中后吞咽障礙療效優(yōu)于單純使用針刺治療，兩者聯(lián)合是一種優(yōu)化的臨床治療方案。

4　結(jié)語

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙的研究取得了較大進展，治療方法也越來越多，且收效頗豐，應(yīng)用發(fā)展前景廣闊。目前已從單純的體針療法發(fā)展到頭頸項針、舌針、眼針、耳針、電針及針刺結(jié)合其他療法等，因其簡、便、效、廉而受到國內(nèi)外的高度重視。然而，整理文獻發(fā)現(xiàn)看出臨床報道多以小樣本為主，缺乏大樣本、多中心、隨機對照的臨床研究，說服力不強，缺乏遠期療效觀察；目前，對本病的研究以臨床研究為主，對其作用機制研究尚不深入，希望能在夠循證醫(yī)學(xué)模式和嚴(yán)格的科研設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)下進行隨機、對照、盲法、多中心、大樣本的臨床研究。隨著科技的進步，臨床實踐水平的不斷提高，腦卒中后吞咽障礙治療仍在不斷完善中。選擇合理的吞咽障礙篩查及評定方法；運用各種先進手段開展針對性治療；制訂符合我國國情的腦卒中后吞咽障礙管理指南及規(guī)范化診療方案是今后發(fā)展的熱點方向。

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Acupuncture Treatment Progress of Swallowing Disorder after Stroke

/WANG Qiao-ling，CHEN Jie，CHEN Lin.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：153-156

Swallowing disorder after stroke is one of the most common diseases， serious influence patient's quality of life， to the patients with heavy losses of individual and society. In this paper， the acupuncture treatment of swallowing disorders after stroke in recent years were reviewed.

Swallowing disorders； Stroke； Treatment； Review

2013-2015年度福建省中醫(yī)藥科研項目（wzsy201306）；（wzzh201302）

①福建中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 福建 福州 350108

②福建省立醫(yī)院

陳捷

（2015-03-19） （本文編輯：陳丹云）