顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成32例的臨床和影像分析*

李　勍　楊雪榮　陸明佳　李　江　崔　萍　王明遠(yuǎn)　李紅燕　朱　沂

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成32例的臨床和影像分析*

李勍①楊雪榮①陸明佳①李江①崔萍①王明遠(yuǎn)①李紅燕①朱沂①

目的：探討顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（CVST）的可能病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征。方法：回顧性分析2009年10月-2014年10月新疆自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的32例CVST患者臨床資料。32例患者均在急性/亞急性期行磁共振成像（MRI）和磁共振靜脈成像（MRV）檢查。結(jié)果：32例患者年齡20～54歲，平均（35±8.4）歲，女22例（68.8%）。病因未明20例（62.5%），發(fā)生于產(chǎn)褥期8例（25.0%），合并中耳炎3例（9.4%），口服避孕藥1例（3.1%）。臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀為頭痛29例（90.6%），視力下降10例（31.3%），局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀9例（28.1%），癇性發(fā)作7例（21.9%），意識(shí)障礙6例（18.7%），復(fù)視1例（3.1%）。病變累及上矢狀竇23例（71.9%），橫竇25例（78.1%），乙狀竇17例（53.1%），直竇9例（28.1%），皮層靜脈2例（6.3%），下矢狀竇1例（3.1%）。結(jié)論：CVST臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺少特異性，MRI與MRV結(jié)合是目前主要的確診CSVT的方法。

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成； 臨床特點(diǎn)； 影像學(xué)特點(diǎn)

First-author's address：People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region，Urumqi 830002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.27.051

顱內(nèi)靜脈和靜脈竇血栓形成（Cerebral vein and sinus thrombosis，CVST），是指由多種病因引起的以腦靜脈回流受阻，常伴有腦脊液吸收障礙導(dǎo)致顱內(nèi)高壓為特征的特殊類型腦血管病。CVST相對(duì)少見，年發(fā)病率大約為0.5/10萬，占所有卒中的0.5%～1%［1］。多見于孕婦、服用口服避孕藥的女性以及＜45歲的年輕人群［2］。由于CVST的臨床表現(xiàn)變化多樣，診斷較困難，總死亡率為15%［3］。在我國(guó)，誤診、漏診和診斷延誤非常常見，具有較高的病殘率和病死率［2］。近來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與普及，CVST的早期診斷率明顯提高，病死率也逐漸下降。本文對(duì)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的32例CVST患者可能的病因、臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征進(jìn)行分析，以期提高對(duì)CVST的臨床診治水平。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2009年10月-2014年10月年連續(xù)收治的CVST患者32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確診斷為CVST，本院神經(jīng)內(nèi)科住院，回顧患者病例及影像學(xué)資料，確診需要輔助檢查中磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）聯(lián)合磁共振靜脈成像（Magnetic resonance venography，MRV）中至少一項(xiàng)符合CVST的影像特點(diǎn)［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷尚不能明確的患者。

1.2方法 （1）觀察指標(biāo)：根據(jù)病歷資料收集患者的人口學(xué)特征、合并疾病、起病時(shí)間、起病方式、癥狀和體征、有無合并卒中，受累靜脈竇的部位、影像學(xué)特征，并分析其可能的病因。（2）影像檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查：32例患者均于急性期行MRI檢查和MRV檢查，部分患者行腰椎穿刺，測(cè)定了腦脊液（CSF）壓力。血D-二聚體是通過乳膠凝集試驗(yàn)方法檢測(cè)的，D-二聚體水平＞500 μg/L提示升高。（3）治療：患者一旦診斷明確，給予低分子肝素，華法林抗凝及對(duì)癥治療。低分子肝素4000～6000 U皮下注射，每12小時(shí)1次，常規(guī)使用2周，同時(shí)口服華法林，使國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2～3。CSF壓力升高者予甘露醇脫水降顱壓處理，若患者有癲癇發(fā)作，給予相應(yīng)的抗癲癇藥物。其他常規(guī)治療包括補(bǔ)液、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、據(jù)病情給予改善循環(huán)、保護(hù)胃黏膜、改善精神癥狀、腦保護(hù)及對(duì)癥治療。患者出院后3～6個(gè)月，在門診復(fù)查MRI及MRV檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示。

2　結(jié)果

2.1病因 32例患者年齡20～54歲，平均（35±8.4）歲，女22例（68.8%），男10例（31.2%）。病因未明20例（62.5%），發(fā)生于產(chǎn)褥期8例（25.0%），合并中耳炎3例（9.4%），功能性子宮出血清宮術(shù)后并且口服避孕藥期間發(fā)病1例（3.1%）。

2.2臨床表現(xiàn) 32例患者均為急性或亞急性起病，臨床表現(xiàn)首發(fā)癥狀為頭痛29例（90.6%）；合并局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀（包括偏側(cè)肢體無力、麻木等）9例（28.1%），視力下降10例（31.3%），癇性發(fā)作7例（21.9%），意識(shí)障礙6例（18.7%），復(fù)視1例（3.1%）。

2.3實(shí)驗(yàn)室檢查 CSF檢查：16例患者進(jìn)行了腰椎穿刺CSF檢查，初壓≥300 mm H2O者5例（31.3%），200～300 mm H2O者6例（37.5%），正常5例（31.3%）。血D-二聚體水平：28例患者完成了血D-二聚體化驗(yàn)檢查，D-二聚體水平升高（＞500 μg/L）有23例（82.1%）。

2.4影像學(xué)特征 MRV檢查提示受累靜脈竇為上矢狀竇23例（71.9%），橫竇25例（78.1%），乙狀竇17例（53.1%），直竇9例（28.1%），皮層靜脈2例（6.3%），下矢狀竇1例（3.1%），單發(fā)靜脈竇8例（25.0%），多發(fā)靜脈竇24例（75.0%），見圖1。

2.5合并卒中 患者合并卒中共22例（68.8%），其中出血性卒中8例（25.0%），缺血性卒中10例（31.3%），兩者均有4例（12.5%）。其中腦實(shí)質(zhì)出血12例（37.5%），硬膜下出血1例（3.1%）。

圖1　多發(fā)靜脈竇

2.6治療及預(yù)后 32例患者積極給予低分子肝素和華法林抗凝治療，臨床癥狀明顯改善，病情好轉(zhuǎn)出院。出院后繼續(xù)口服抗凝，對(duì)于病因明確且臨床癥狀改善的患者，華法林使用3個(gè)月；對(duì)于病因不明確的高凝狀態(tài)服用華法林6～12個(gè)月［2］。3～6個(gè)月后復(fù)查MRI/ MRV，顯示靜脈竇完全或部分再通。

3　討論

CSVT患者一般較其他卒中類型的患者更年輕，而且在女性中更多見。這個(gè)特點(diǎn)在筆者的研究人群也有體現(xiàn)［3］。32例患者年齡20～54歲，平均（35±8.4）歲，都在中青年階段。女性22例，占到68.8%。CSVT常見病因有：下肢深靜脈血栓形成，遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)、腫瘤、血液病、血管炎及其他自身免疫性疾病、妊娠及產(chǎn)褥、感染、還有一些局部疾病，包括腦瘤、動(dòng)靜脈畸形、頭顱外傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和耳、鼻竇、口腔、面或頸部的感染［1］。在本組患者中20例（62.58%）未發(fā)現(xiàn)病因，遠(yuǎn)高于既往文獻(xiàn)［5-6］的13%～15%?？赡苁枪P者的病因篩查流程不夠完善，還有部分輔助檢查不能完成，以至于降低了病因檢出率。

CVST在孕產(chǎn)婦中是較為常見的神經(jīng)系統(tǒng)的危重急癥，常見于產(chǎn)后2～3周，國(guó)外文獻(xiàn)［7-8］報(bào)道發(fā)病率為11.6/（10萬）。本組有8例患者在產(chǎn)褥期發(fā)病，孕產(chǎn)期顱內(nèi)靜脈栓塞發(fā)病率比未孕婦女明顯增高，這與妊娠期血液高凝狀態(tài)有關(guān)。在解剖結(jié)構(gòu)方面，顱內(nèi)靜脈、子宮靜脈、陰道靜脈和椎靜脈均無靜脈瓣，分娩時(shí)盆腔靜脈叢可能使血栓形成，栓子脫落可以經(jīng)椎靜脈系統(tǒng)進(jìn)人顱內(nèi)靜脈［9］。產(chǎn)褥期易并發(fā)CSVT可能原因?yàn)槠蕦m產(chǎn)術(shù)后，易形成深靜脈血栓，產(chǎn)后感染，失血后導(dǎo)致的脫水。

橫竇、乙狀竇血栓形成：多為炎性，常繼發(fā)于化膿性中耳炎、乳突炎［10］。本組患者有3例合并中耳炎，考慮炎癥破壞周圍骨質(zhì)，侵犯靜脈竇，進(jìn)而血栓形成。臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中耳炎并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)及預(yù)防，積極治療中耳炎，避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

CSVT臨床表現(xiàn)多樣，起病形式多見急性和亞急性，慢性是少見的［3］。通常為以下幾組臨床癥狀的不同形式的組合或單獨(dú)出現(xiàn)：（1）顱內(nèi)壓增高：可出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、耳鳴以及外展神經(jīng)麻痹；（2）神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害體征：偏癱、失語和癲癇；（3）亞急性腦?。翰煌潭鹊囊庾R(shí)障礙；（4）海綿竇綜合征：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹以及三叉神經(jīng)受累；（5）表現(xiàn)為精神癥狀。頭痛是CSVT最常見的癥狀，通常是首發(fā)癥狀，甚至在一些病例中是唯一的癥狀［11］。本組患者均為急性或亞急性起病，頭痛為首發(fā)癥狀29例（90.6%），與國(guó)內(nèi)外研究基本一致［12-13］。CSVT臨床表現(xiàn)隨著患者年齡、距離確診的時(shí)間及累及的顱內(nèi)靜脈或靜脈竇不同而改變［3］。除頭痛外，本組患者出現(xiàn)了偏側(cè)肢體無力、麻木、視力下降，癇性發(fā)作，意識(shí)障礙，復(fù)視等癥狀，這些非特異臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，極易被漏診或誤診。

CVST由于靜脈回流受阻，引起顱內(nèi)壓增高，CSF檢查為CSVT的診斷及治療提供了重要信息。高顱內(nèi)壓是CSVT的重要的特征，多數(shù)患者的顱內(nèi)壓＞300 mm H2O，部分患者可僅表現(xiàn)為單純性的顱內(nèi)壓升高［14］。當(dāng)患者視力受到嚴(yán)重威脅時(shí)腰椎穿刺可快速降低顱壓。本組16例患者進(jìn)行了腰椎穿刺CSF檢查，其中11例（68.8%）升高，初壓≥300 mm H2O 者5例（31.3%）。因此，在臨床工作中，如出現(xiàn)難以解釋的顱內(nèi)壓增高，伴或不伴局灶神經(jīng)功能缺損，應(yīng)注意詢問相關(guān)病史、積極查找病因，應(yīng)考慮CVST的可能，進(jìn)一步行頭部MRI+MRV檢查明確有無CVST。

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，它對(duì)血栓前狀態(tài)及血栓性疾病的診斷、療效觀察和預(yù)后判斷有顯著意義［15］。在本組患者中，D-二聚體水平升高23例（71.9%），對(duì)臨床特征可疑CVST患者，即使D-二聚體陰性也不能輕易排除診斷，應(yīng)進(jìn)一步行影像學(xué)檢查。

確診CSVT需要通過神經(jīng)影像的方法顯示顱內(nèi)靜脈或靜脈竇有血栓形成［3］。本研究的結(jié)果提示，CSVT中最常受累的靜脈竇為橫竇、矢狀竇和乙狀竇，與既往文獻(xiàn)［16］報(bào)道一致。MRI與MRV結(jié)合是目前最好的確診CSVT的方法，MRI的間接征象主要為靜脈阻塞所致的腦實(shí)質(zhì)病變；MRV診斷腦靜脈竇血栓形成的直接征象為腦靜脈或靜脈竇血流信號(hào)中斷，不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號(hào)，間接征象為梗阻靜脈側(cè)支形成或引流靜脈異常擴(kuò)張［2-3］。MRI示靜脈竇異常信號(hào)，同時(shí)在MRV相應(yīng)的靜脈竇血流消失則支持診斷CSVT。本組32例患者均進(jìn)行了MRI及MRV檢查，明確診斷為CSVT。本組患者累及多個(gè)靜脈竇達(dá)24例（75.0%），與既往文獻(xiàn)［10］報(bào)道的60.0%以上一致，可見，多數(shù)CSVT患者會(huì)出現(xiàn)局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征及影像學(xué)顯示相應(yīng)靜脈竇引流區(qū)域腦實(shí)質(zhì)異常信號(hào)，可作為及時(shí)診斷的重要線索。本組患者共22例（68.8%）合并卒中，出血性卒中8例（25.0%），與既往研究CVST出血性卒中發(fā)病率為30.0%相一致［17］。

CVST治療方法包括：抗血栓、降顱壓、抗癲癇、防治原發(fā)病等［18-19］。國(guó)內(nèi)外指南建議一經(jīng)確診CVST，可立即應(yīng)用肝素或低分子肝素充分抗凝治療［2，19］。低分子肝素對(duì)CVST的治療具有良好的療效和安全性，與普通肝素相比，能明顯減少出血并發(fā)癥。CVST與腦動(dòng)脈性梗死的差異不僅在于血管部位的不同，更重要的是病理學(xué)表現(xiàn)既有缺血性腦梗死改變，又常有腦出血性改變［20］。對(duì)有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，抗凝治療也是安全的［21］。本組患者均給予低分子肝素及華法林抗凝治療，臨床癥狀緩解，CVST患者預(yù)后相對(duì)良好，部分患者預(yù)后不良。鄭華光等［22］研究顯示，年齡（≥37歲）、女性、意識(shí)障礙、直竇血栓形成和預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。崔芳等［12］研究發(fā)現(xiàn)治療前顱內(nèi)壓＞350 mm H2O，出血性卒中是長(zhǎng)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本文的不足之處在于：本文為回顧性分析，單中心數(shù)據(jù)，存在選擇偏倚，樣本量偏小，因此將來還需要對(duì)更大樣本量的研究人群進(jìn)行研究?？傊?，CVST臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，對(duì)不明原因的頭痛、顱內(nèi)壓升高，應(yīng)考慮CVST的可能。加強(qiáng)對(duì)CVST臨床、影像特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)，做到早診斷、早治療，改善預(yù)后。

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Clinical and Imaging Analysis of 32 Cerebral Vein and Sinus Thrombosis

/LI Qing，YANG Xue-rong，LU Ming-jia，etal.//Medical Innovation of China，2015，12（27）：146-149

Objective：To investigate the possible cause， clinical symptoms and imaging characteristics of cerebral vein and sinus thrombosis （CVST）.Method：The clinical data of 32 patients with CVST admitted from Octomber 2009 to Octomber 2014 in the department of neurology People's Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region were analyzed retrospectively. Magnetic resonance imaging （MRI） and magnetic resonance venography （MRV） were performed in all 32 patients in acute/subacute period.Result：In the 32 cases，22 cases （68.8%）were female，the age ranged from 20 to 54 years，the average were（35±8.4）years. No underlying risk factor was found of 20 cases （62.5%），there were 8 cases（25.0%）in puerperium， 3 cases （9.4%）in otitis media and 1 case （3.1%）of taking pill.29 cases （90.6%） of headache，10 cases（31.3%）of decreased vision，9 cases （28.1%） of focal neurological syndrome，7 cases（21.9%）of epileptic seizures，6 cases （18.7%） of conscious disturbance and 1 case （3.1%）of diplopia. 23 cases （71.9%）of superior sagittal sinus，25 cases（78.1%）of transverse sinus，17 cases （53.1%） of sigmoid sinus，9 cases （28.1%）of straight sinus， 2 cases （6.3%）of cortical veins and 1 cases （3.1%）of inferior sagittal sinus.Conclusion：The clinical manifestations of CVST are complicated and nonspecific.MRI combined with MRV is currently a major method to confirm the diagnosis of CVST.

Cerebral vein sinus thrombosis； Clinical feature； Imaging characteristics

新疆自治區(qū)衛(wèi)生廳青年科技人才專項(xiàng)科研項(xiàng)目（2009Y15）

①新疆自治區(qū)人民醫(yī)院 新疆 烏魯木齊 830002

李勍

（2015-07-31） （本文編輯：周亞杰）