圍手術(shù)期患者護(hù)理健康教育的精細(xì)化應(yīng)用

邵曉梅 王娥

護(hù)理健康教育是整體化護(hù)理的重要組成部分，影響著個(gè)體和群體行為，能促進(jìn)患者疾病和心理的康復(fù)，消除或降低危險(xiǎn)因素，減少并發(fā)癥，提高患者治愈率和康復(fù)率，從而提高生命質(zhì)量[1-2]。護(hù)士在患者整個(gè)住院過(guò)程中的一系列正確有效的教育手段，使患者了解自身相關(guān)疾病和康復(fù)保健知識(shí)與技能，特別對(duì)于圍手術(shù)患者具有重要意義[3]。而臨床實(shí)際中粗放式健康教育并未達(dá)到預(yù)期效果。近年來(lái)精細(xì)化管理被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理中，它是以精細(xì)操作為基本特征，關(guān)注量化，關(guān)注執(zhí)行，關(guān)注結(jié)果的一種先進(jìn)的管理方法[4]。筆者嘗試將健康教育以臨床路徑的形式列出，實(shí)施健康教育護(hù)理模式一體化，護(hù)理人員依據(jù)路徑對(duì)患者從入院到出院的系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)、連續(xù)、規(guī)范化的健康知識(shí)傳授及技能指導(dǎo)[5]。將其實(shí)施在110例手術(shù)患者中，效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年6月-2013年6月本院收治的手術(shù)患者102例為對(duì)照組，其中闌尾炎29例、乳腺腫瘤15例、甲狀腺疾病19例，腸道疾病16例，骨傷患者23例；男69例，女33例；年齡16~87歲，平均（51±3.7）歲。2013年7月-2014年6月手術(shù)治療出院患者共110例為觀察組，其中闌尾炎31例、乳腺腫瘤17例、甲狀腺疾病20例，腸道疾病18例，骨傷患者24例；男70例，女40例；年齡12~86歲，平均（50±3.7）歲。職業(yè)：工人56例，職員49例，農(nóng)民29例，學(xué)生28例，司機(jī)27例，教師17例，清潔工6例。文化程度：高中以上57例，初中99例，小學(xué)49例，文盲7例。兩組患者性別、年齡、職業(yè)等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 健康教育精細(xì)化方法的制訂 根據(jù)泰勒的“科學(xué)管理”理論，成立健康教育小組，創(chuàng)建并經(jīng)營(yíng)健康教育儲(chǔ)備資源，建立多種評(píng)估表格，手術(shù)健康教育-疾病篇、藥物篇、并發(fā)癥篇，各種溫馨提示實(shí)用卡，如：乳腺病術(shù)后懸掛的禁止患肢輸液、測(cè)壓，引流管的防止意外脫管提示，輸液注意事項(xiàng)提示，出院患者的個(gè)性化出院指導(dǎo)卡，滿(mǎn)足不同疾病、不同文化、不同需要的健康需求，極大的方便了護(hù)士對(duì)不同患者的階段性、個(gè)體化、細(xì)節(jié)化的健康教育指引。

制定涉及所列舉不同病種患者健康教育路徑記錄單，此單充分綜合外科患者在不同階段的健康問(wèn)題和護(hù)理的需求，將患者從入院到出院期間的健康教育項(xiàng)目制成表格，有科主任、護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士查閱大量文獻(xiàn)、結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)科特點(diǎn)、分病種制成，并隨時(shí)根據(jù)患者的病情及需要對(duì)內(nèi)容持續(xù)評(píng)價(jià)和不斷完善。表以時(shí)間先后為順序，內(nèi)容包括：教育內(nèi)容、日期、教育形式、評(píng)價(jià)、護(hù)士簽名，患者或家屬簽名，教育內(nèi)容又包含入院宣教、疼痛及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疾病相關(guān)知識(shí)、各項(xiàng)檢查及用藥目的和注意事項(xiàng)、心理護(hù)理、飲食指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后指導(dǎo)（體位、飲食、各種管道護(hù)理方法、傷口疼痛護(hù)理方法、活動(dòng)及常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防）、出院指導(dǎo)（出院溫馨提示卡片：飲食指導(dǎo)、活動(dòng)要求、用藥提示、復(fù)查時(shí)間）。表格以選擇框的形式便于執(zhí)行者選擇，細(xì)化全面、簡(jiǎn)化操作。

1.2.2 健康教育的實(shí)施細(xì)節(jié)

1.2.2.1 培訓(xùn)護(hù)士 將健康教育作為工作行為準(zhǔn)則，強(qiáng)化護(hù)理服務(wù)理念，采用多渠道、分層次護(hù)士培訓(xùn)，與護(hù)理部舉辦的護(hù)理崗位服務(wù)禮儀培訓(xùn)大課堂、護(hù)士服務(wù)文明用語(yǔ)及行為規(guī)范相結(jié)合，使不同等級(jí)的護(hù)士均知曉精細(xì)化管理教育的內(nèi)涵，規(guī)范使用健康教育路徑記錄單，靈活的采用健康教育的方法、技巧、掌握相關(guān)疾病知識(shí)輔助資料，選拔具備豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)、溝通能力強(qiáng)、愿講解、能講解、會(huì)講解的又有責(zé)任心的護(hù)士承擔(dān)責(zé)任護(hù)士，以期達(dá)到健康教育的實(shí)際效果。培訓(xùn)成績(jī)納入績(jī)效管理，應(yīng)用“人本管理思想”，充分發(fā)揮護(hù)士潛能，激發(fā)積極性、創(chuàng)造性[6]。

1.2.2.2 實(shí)施技巧 （1）評(píng)估獨(dú)特背景，找出健康問(wèn)題，制定針對(duì)性教育計(jì)劃。許多疾病與人們長(zhǎng)期不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，特別是伴有多種復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病的患者。要對(duì)這些疾病有治療效果，最根本的方法是知曉其生活方式，找出健康問(wèn)題，制定針對(duì)性教育計(jì)劃，通過(guò)健康教育，糾正不良行為、幫助其樹(shù)立健康行為，增強(qiáng)自我保健意識(shí)。手術(shù)是一種應(yīng)激，因手術(shù)帶來(lái)的心理、康復(fù)問(wèn)題對(duì)手術(shù)術(shù)后有直接影響。對(duì)于擇期手術(shù)的患者，勸其戒煙，控制過(guò)高的血糖，責(zé)任護(hù)士不應(yīng)按部就班地進(jìn)行入院宣教、制度介紹，而應(yīng)準(zhǔn)確找出影響手術(shù)患者焦慮情緒的原因，評(píng)估健康需求，使患者最快的進(jìn)入角色，制訂針對(duì)性教育計(jì)劃，哪些屬于近期目標(biāo)，哪些需要家屬配合，在健康教育記錄單相關(guān)內(nèi)容欄記錄，表內(nèi)未涉及到的內(nèi)容可自行在相應(yīng)欄目中補(bǔ)充。（2）運(yùn)用心理干預(yù)，可以有效的減輕手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后康復(fù)[7]。比如：急腹癥患者，迫切需要知道我得了什么病，能否趕緊止住疼痛。甲狀腺手術(shù)患者擔(dān)心頸部手術(shù)后能否留下大的疤痕；乳腺腫瘤手術(shù)患者對(duì)保乳治療更能增加治療信心[8]。針對(duì)不同的健康需求，責(zé)任護(hù)士應(yīng)增加在床時(shí)間，真正走進(jìn)患者心理，取得患者的信任。（3）關(guān)注細(xì)節(jié)，提高患者對(duì)疾病的依從性。制訂個(gè)性化的護(hù)理健康教育計(jì)劃，根據(jù)每個(gè)人文化程度、職業(yè)、性格、習(xí)慣以及所患疾病，講清禁食理由，提高患者對(duì)相關(guān)手術(shù)要求的認(rèn)知能力，使健康教育起到預(yù)防疾病和消除危險(xiǎn)因素的作用。比如：對(duì)于術(shù)前、術(shù)后限制飲食有患者感到極度痛苦，發(fā)生患者“偷吃”行為，導(dǎo)致接受手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，甚至錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。理解所發(fā)生問(wèn)題，查找分析問(wèn)題發(fā)生根源，采取干預(yù)手段，避免類(lèi)似問(wèn)題發(fā)生。（4）應(yīng)用舒適化護(hù)理模式，體現(xiàn)人文關(guān)懷[9]。舒適護(hù)理是整體的、個(gè)體化的、創(chuàng)造性的、有效的護(hù)理模式。保持舒適體位，控制身體的疼痛，保證充分的睡眠及營(yíng)養(yǎng)，使患者樂(lè)意接受更多健康教育，達(dá)到參與疾病管理，是提高自護(hù)能力的基礎(chǔ)[10]。比如：下肢骨折患者，疼痛是始終伴隨的，影響著患者的飲食、休息、心情、活動(dòng)及康復(fù)，如不能很好的控制疼痛，保證患者的舒適性，將會(huì)降低患者對(duì)健康教育的接受程度及遵醫(yī)行為。故責(zé)任護(hù)士需認(rèn)真評(píng)估患者的疼痛程度，正確填寫(xiě)疼痛評(píng)分表，采用適當(dāng)?shù)姆椒ù胧?，可以軟枕抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；局部冷敷，減輕肢體腫脹。評(píng)分>3分通知醫(yī)師給予止痛藥物。（5）鼓勵(lì)患者參與，提高自我護(hù)理能力。美國(guó)護(hù)理學(xué)家A.Davis曾提出：“健康教育服務(wù)對(duì)象必須參與自己的護(hù)理政策”。通過(guò)健康教育，一方面要讓患者了解自己的疾病，參與疾病的治療和護(hù)理，尊重患者意愿，充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化其遵醫(yī)行為的責(zé)任，也是患者戰(zhàn)勝疾病，克服依賴(lài)及惰性心理，達(dá)到最佳的身心配合治療狀態(tài)，盡快恢復(fù)健康之所需。另一方面，護(hù)士在進(jìn)行健康教育的過(guò)程中，不斷的提高個(gè)人整體素養(yǎng)，承擔(dān)起保健知識(shí)的提供者，決策者，溝通者，社會(huì)領(lǐng)導(dǎo)者，管理者的多種角色責(zé)任，踐行了維護(hù)健康，促進(jìn)健康，預(yù)防疾病的職業(yè)使命。（6）對(duì)手術(shù)患者及家屬同步實(shí)施健康教育。做好與家屬的溝通，重視家庭支持，可提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心及生活質(zhì)量。特別是老齡患者，癌癥患者的術(shù)后康復(fù)。更應(yīng)調(diào)動(dòng)家屬的親情影響力，消除患者的消極心理，使其能積極參與治療，術(shù)后規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練，有效規(guī)避并發(fā)癥，通過(guò)問(wèn)卷，了解對(duì)健康信息的需求，促進(jìn)健康教育向精細(xì)化發(fā)展，不僅減少了護(hù)患誤解，和諧了護(hù)患關(guān)系，而且提高了護(hù)理工作滿(mǎn)意度。（7）重視示范訓(xùn)練的效應(yīng)。手術(shù)前要訓(xùn)練患者術(shù)后的臥位、排痰、咳嗽的方法；骨折患者要掌握功能康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范動(dòng)作，如何從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從被動(dòng)到主動(dòng)的循序漸進(jìn)，首先要示范，然后讓患者模仿訓(xùn)練，護(hù)士應(yīng)督促訓(xùn)練，并給予糾正與指導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)患者的自護(hù)康復(fù)意識(shí)，形成護(hù)患互動(dòng)，達(dá)到健康教育的效果[11-12]。

1.3 效果評(píng)價(jià) （1）評(píng)價(jià)兩組患者健康教育知曉情況。采用本院外科住院患者健康教育評(píng)價(jià)表作健康教育知曉率評(píng)價(jià)，兩組住院患者均在出院前1天由患者家屬共同完成評(píng)價(jià)表的填寫(xiě)。該表內(nèi)容包括剛?cè)朐?、治療中（手術(shù)前、手術(shù)后）即將出院3個(gè)大項(xiàng)，10個(gè)方面的共19個(gè)小項(xiàng)內(nèi)容及護(hù)理工作滿(mǎn)意度。每項(xiàng)測(cè)評(píng)分為4項(xiàng)，全面、較全面、較少、無(wú)，分別記5、3、1、0分，采用百分制，知曉≥85分，否則為不知曉。（2）評(píng)價(jià)兩組患者護(hù)理不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組對(duì)相關(guān)知識(shí)的知曉為106例（96.363%），比對(duì)照組的83例（81.373%）明顯增加，大多數(shù)的患者知道自己所患疾病，手術(shù)時(shí)間、方式、麻醉效果，手術(shù)配合，心理狀況表達(dá)等情況。遵醫(yī)囑行為對(duì)照組82例占80.392%，觀察組為110例占100%，體現(xiàn)了人人知曉對(duì)術(shù)前的準(zhǔn)備，術(shù)后的禁食、臥位、疼痛的描述及應(yīng)對(duì)方法，下床鍛煉的時(shí)間及配合等。護(hù)理工作滿(mǎn)意率觀察組為105例占95.455%，比對(duì)照組82例80.392%增加明顯。護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、護(hù)理并發(fā)癥等情況，與護(hù)理工作質(zhì)量及健康教育效果緊密相關(guān)。觀察組術(shù)后發(fā)生跌倒/墜床1例，壓瘡1例，導(dǎo)管滑脫2例，用藥錯(cuò)誤1例，護(hù)理不良事件發(fā)生率4.545%；對(duì)照組由于健康教育的不細(xì)致、不規(guī)范、患者獲得的相關(guān)知識(shí)較少，護(hù)理人員對(duì)事情發(fā)生的預(yù)知性較差，防范意識(shí)較薄弱，跌倒/墜床3例，壓瘡3例，導(dǎo)管滑脫5例，用藥錯(cuò)誤及藥物外滲5例，下肢靜脈血栓1例，護(hù)理不良事件發(fā)生率16.667%。健康教育的精細(xì)化，使患者接受的知識(shí)面增加，掌握的技能有所提高，因此更能配合治療，護(hù)士的工作得到信任與認(rèn)可，表現(xiàn)在對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度的提高，護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

常規(guī)健康教育效果不好的原因：常規(guī)健康教育缺乏完善的健康教育管理體系，是影響教育活動(dòng)有效開(kāi)展的根本原因；護(hù)士的健康服務(wù)理念，對(duì)健康教育內(nèi)涵的認(rèn)識(shí)不深入，多學(xué)科知識(shí)的掌握以及教育溝通能力不足，導(dǎo)致自覺(jué)為患者提供健康教育的主動(dòng)性不強(qiáng)，影響健康教育的執(zhí)行力；重視對(duì)患者的教育，忽略與家屬的溝通，缺乏科學(xué)的護(hù)理健康教育評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致健康教育有始無(wú)終、簡(jiǎn)單化、表面化，影響了教育質(zhì)量及效率[13-14]。

精細(xì)化健康教育運(yùn)用于圍手術(shù)期患者，通過(guò)出院調(diào)查觀察組患者對(duì)健康教育的相關(guān)知識(shí)的知曉率、遵醫(yī)囑行為及對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度率均明顯高于對(duì)照組，提示隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者對(duì)健康知識(shí)的需求欲望不斷提高，尤其對(duì)于決定采取手術(shù)治療方案的患者，各階段都有大量的健康教育內(nèi)容，可以說(shuō)健康教育伴隨住院的全過(guò)程，具體到方方面面，精細(xì)化健康教育涵蓋內(nèi)容全面，護(hù)理人員有依據(jù)，引導(dǎo)其及時(shí)對(duì)各項(xiàng)內(nèi)容有計(jì)劃的落實(shí)，工作不重復(fù)，不遺漏，有質(zhì)控。圍手術(shù)健康教育是促進(jìn)術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)、手術(shù)成功的關(guān)鍵，是維持人類(lèi)健康的一項(xiàng)重要措施[15]。健康教育更加精細(xì)，滿(mǎn)足了患者對(duì)自身疾病知識(shí)的了解及關(guān)注度，多位患者自愿摒棄了不健康的生活習(xí)慣，如無(wú)節(jié)制的抽煙，酗酒，暴飲暴食，并促使患者逐漸養(yǎng)成了健康飲食、起居的生活方式，配合護(hù)士完成術(shù)后的功能鍛煉，達(dá)到了健康教育的目標(biāo)要求。

精細(xì)化健康教育與臨床護(hù)理一體化，不同于傳統(tǒng)的健康教育模式，護(hù)士能著眼于細(xì)節(jié)，樹(shù)立主動(dòng)教育意識(shí)、動(dòng)態(tài)的評(píng)估健康問(wèn)題，針對(duì)性的制訂教育計(jì)劃，科學(xué)的評(píng)價(jià)效果，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的健康教育計(jì)劃，為患者制定有系統(tǒng)、動(dòng)態(tài)連續(xù)的更具針對(duì)性的健康宣教，將健康教育體系從一般知識(shí)的“灌輸”，轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡膫€(gè)性化教育，體現(xiàn)了人性化的服務(wù)理念，極大的提高了護(hù)士落實(shí)健康教育的執(zhí)行力，滿(mǎn)足了患者對(duì)自身相關(guān)疾病的醫(yī)療知識(shí)的了解、掌握的需求，調(diào)動(dòng)了患者及家屬的主動(dòng)參與疾病管理的意識(shí)，使之能以良好的心態(tài)對(duì)待手術(shù)過(guò)程與結(jié)果，一定程度上增加了護(hù)患信任，和諧了護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)了患者的自我護(hù)理意識(shí)和能力，提高了遵醫(yī)囑行為及對(duì)治療的依從性，促進(jìn)了患者對(duì)疾病恢復(fù)有利的健康行為。

觀察組跌倒/墜床、壓瘡、導(dǎo)管滑脫、用藥錯(cuò)誤等護(hù)理不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，提示對(duì)圍手術(shù)期患者實(shí)施健康教育精細(xì)化，可有效地減少和預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生，印證了細(xì)節(jié)決定成敗，指導(dǎo)護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性、主動(dòng)性開(kāi)展工作，引導(dǎo)家屬參與健康教育，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)支持系統(tǒng)，提高患者適應(yīng)性行為。多種評(píng)估表的使用，能正確分析評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，充分預(yù)知護(hù)理不良事件的發(fā)生，通過(guò)護(hù)患溝通，對(duì)疾病恢復(fù)不利的行為習(xí)慣及早進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)其掌握應(yīng)對(duì)措施，保證了患者在圍手術(shù)期得到系統(tǒng)、規(guī)范、有效的健康教育。鼓勵(lì)患者參與自身疾病的安全管理，比如：引流管的安全管理，通過(guò)護(hù)士有效的教育，患者及家屬了解引流管的目的、重要性、掌握保持通暢不脫落的方法，能有效的減少及預(yù)防脫管的發(fā)生，有效的規(guī)避護(hù)理不良事件甚至并發(fā)癥發(fā)生，減少糾紛，和諧護(hù)患關(guān)系，促進(jìn)患者康復(fù)。

追求健康教育精細(xì)化較傳統(tǒng)的健康教育更具科學(xué)性、系統(tǒng)性和可操作性，改變了傳統(tǒng)教育的盲從性和隨機(jī)性，使護(hù)理人員對(duì)所做事情一目了然，避免了因工作疏漏以及疏忽，或者護(hù)理人能力不足導(dǎo)致的護(hù)理缺陷，具有指導(dǎo)意義[16]。精細(xì)化健康教育營(yíng)造的是一個(gè)充滿(mǎn)人情味的有利于患者身心康復(fù)的治療環(huán)境，從而降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生，更好的體現(xiàn)“以人為本，以人的健康”為中心的現(xiàn)代護(hù)理觀念，患者及家屬滿(mǎn)意度明顯提高，是值得廣泛應(yīng)用的現(xiàn)代健康教育模式[17]。

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