鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血90例臨床分析

樸明子 邢東升

鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血90例臨床分析

樸明子 邢東升

目的對(duì)鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)分析。方法回顧性分析90例難治性鼻出血患者的臨床資料， 全部病例均于鼻內(nèi)鏡下行相應(yīng)止血治療。觀察其治療效果。結(jié)果90例患者均查明出血點(diǎn)， 動(dòng)脈性出血90例， 靜脈性出血0例， 其中87例為單個(gè)出血點(diǎn)， 3例有2個(gè)出血點(diǎn)（1個(gè)為主要出血點(diǎn)， 1個(gè)為次要出血點(diǎn)）；以主要出血位置計(jì)算， 鼻腔外側(cè)壁63例（70.0%）：下鼻道后穹窿51例（56.7%）， 下鼻道底壁1例（1.1%）， 中鼻甲后端附著緣9例（10.0%）， 中鼻甲前附著緣1例（1.1%）， 篩泡前緣1例（1.1%）；鼻中隔面27例（30.0%）：鼻中隔面約平中鼻甲前附著緣處12例（13.3%）， 鼻中隔后端8例（8.9%）， 鼻中隔偏曲前緣3例（3.3%）， 鼻中隔偏曲凹面4例（4.4%）；90例患者并行鼻中隔矯正術(shù)或成形術(shù)者24例， 下鼻甲骨折內(nèi)移術(shù)者18例；3例有2個(gè)出血點(diǎn)患者的次要出血點(diǎn)均為下鼻甲前緣黏膜出血。結(jié)論鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血痛苦少， 止血效果好。

鼻內(nèi)鏡；難治性鼻出血

鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)急癥之一， 多數(shù)患者可在門診治療， 但是部分患者應(yīng)用傳統(tǒng)前鼻填塞、前后鼻孔填塞、激光、微波等方法仍不能控制或檢查見(jiàn)出血位置隱匿， 門診治療手段不能治療的， 稱之為難治性鼻出血。難治性鼻出血持續(xù)出血、出血量大甚至引起失血性休克， 嚴(yán)重時(shí)甚至導(dǎo)致死亡。傳統(tǒng)采用頸外動(dòng)脈結(jié)扎等創(chuàng)傷性較大、并發(fā)癥較多且重的治療方法。近年來(lái)， 隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展， 鼻內(nèi)鏡能提供良好的照明和清晰的視野， 因此鼻內(nèi)鏡下應(yīng)用電凝、微波、激光等手段治療難治性鼻出血的有效性已得到認(rèn)可［1］。本科2008年1月～2014年5月共收治90例難治性鼻出血患者，通過(guò)在鼻內(nèi)鏡下電凝手術(shù)治療取得了滿意效果， 現(xiàn)將病例資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月～2014年5月本科收治的90例難治性鼻出血患者， 年齡22～79歲， 平均年齡（48.8±12.7）歲；男69例， 女21例；左側(cè)48例（男36例，女12例）， 右側(cè)42例（男33例， 女9例）；發(fā)病時(shí)患者血壓［收縮壓（131.5±21.4）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 舒張壓（86.7±14.1）mm Hg］， 伴高血壓病患者26例， 伴糖尿病患者1例；發(fā)病到手術(shù)日時(shí)間為1～16 d， 平均間隔（4.2±2.8）d。51例患者在外院或本院經(jīng)過(guò)多次前鼻孔或（和）后鼻孔填塞、激光、微波等方法出血不能控制， 39例患者于本院就診時(shí)查見(jiàn)出血位置隱匿， 門診不能處理；所有入選病例均排除鼻腔腫物、外傷性以及血液系統(tǒng)疾病或肝、腎功能不全等原因?qū)е碌谋浅鲅颊摺?/p>

1.2 治療方法 入院后根據(jù)每例患者的具體情況行相應(yīng)處理：生命體征平穩(wěn)的出血者先給予鼻內(nèi)鏡檢查， 根據(jù)出血來(lái)源行鼻內(nèi)鏡下鼻腔填塞；對(duì)生命體征不平穩(wěn)， 有休克跡象者給予補(bǔ)液、吸氧等對(duì)癥支持治療， 并鼓勵(lì)安慰患者， 再給予鼻內(nèi)鏡檢查， 根據(jù)出血來(lái)源行鼻內(nèi)鏡下鼻腔填塞；有高血壓及糖尿病者給予相應(yīng)對(duì)癥處理。所有患者均給予靜脈滴注抗生素， 然后擇期或急診在手術(shù)室局部麻醉或全身麻醉后處理，在0°或30°鼻內(nèi)鏡下逐漸取出填塞物， 小心清理鼻腔， 盡量減少鼻腔黏膜的損傷， 然后用加注射用0.1%鹽酸腎上腺素與羥甲唑啉噴霧劑溶液配成的棉片收縮鼻腔黏膜， 在取出棉片的過(guò)程中仔細(xì)觀察可疑的出血部位， 查明出血點(diǎn)， 將出血點(diǎn)用電刀電凝至黏膜發(fā)白為止， 確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血， 表面以凝膠綿保護(hù)創(chuàng)面；對(duì)于無(wú)明確出血點(diǎn)者有順序地仔細(xì)檢查：下鼻甲前端、下鼻道、鼻咽靜脈叢， 中鼻甲前端、鉤突、半月裂、篩泡、中鼻道、蝶腭區(qū)， 鼻中隔面、鼻頂及鼻中隔后端、蝶篩隱窩等部位?？梢刹课豢捎妹奁p輕擦拭或用吸引器輕觸吸引， 確認(rèn)出血點(diǎn)后， 電凝止血。止血后再次以上述順序檢查鼻腔， 確認(rèn)無(wú)出血點(diǎn)。術(shù)后患者留院觀察， 控制血壓等對(duì)癥治療， 囑患者勿用力擤鼻， 48 h后取出凝膠綿， 仔細(xì)清理鼻腔， 并留院觀察24 h后， 確認(rèn)無(wú)再次鼻出血可出院， 出院后隨診3個(gè)月。鼻內(nèi)鏡下處理過(guò)程中， 若合并鼻中隔偏曲，偏曲的鼻中隔阻礙手術(shù)徑路或?yàn)檎T發(fā)鼻出血的原因， 同時(shí)行鼻中隔成形或矯正術(shù)， 并行鼻腔填塞；出血點(diǎn)位于下鼻道者，下鼻道較窄不能提供良好術(shù)野者， 行下鼻甲骨折內(nèi)移術(shù)， 術(shù)后下鼻道內(nèi)填塞。

2 結(jié)果

90例患者均查明出血點(diǎn)， 動(dòng)脈性出血90例， 靜脈性出血0例， 其中87例為單個(gè)出血點(diǎn)， 3例有2個(gè)出血點(diǎn)（1個(gè)為主要出血點(diǎn)， 1個(gè)為次要出血點(diǎn)）；以主要出血位置計(jì)算， 鼻腔外側(cè)壁63例（70.0%）：下鼻道后穹窿51例（56.7%）， 下鼻道底壁1例（1.1%）， 中鼻甲后端附著緣9例（10.0%）， 中鼻甲前附著緣1例（1.1%）， 篩泡前緣1例（1.1%）；鼻中隔面27例（30.0%）：鼻中隔面約平中鼻甲前附著緣處12例（13.3%）， 鼻中隔后端8例（8.9%）， 鼻中隔偏曲前緣3例（3.3%）， 鼻中隔偏曲凹面4例（4.4%）；90例患者并行鼻中隔矯正術(shù)或成形術(shù)者24例， 下鼻甲骨折內(nèi)移術(shù)者18例；3例有2個(gè)出血點(diǎn)患者的次要出血點(diǎn)均為下鼻甲前緣黏膜出血。90例患者鼻內(nèi)鏡下治療后隨訪3個(gè)月均未再次出血。

3 討論

本組難治性鼻出血男性多于女性， 與王麗等［2］報(bào)道相同， 左右側(cè)鼻出血幾率相當(dāng)。此次資料統(tǒng)計(jì)鼻出血患者均為動(dòng)脈性出血， 常為陣發(fā)性發(fā)作， 即使在前后鼻孔填塞的情況下也常間歇性發(fā)作。關(guān)于出血部位及其分布規(guī)律， 在本組所查明的出血部位中， 結(jié)合解剖學(xué)及出血時(shí)狀況分析， 鼻腔外側(cè)壁出血多于鼻中隔面出血。外側(cè)壁：下鼻道后穹窿最多見(jiàn)，其次為中鼻甲后端附著緣處。復(fù)習(xí)解剖， 下鼻道后穹窿、中鼻甲后端附著處均為蝶腭動(dòng)脈的分支鼻后外側(cè)動(dòng)脈的各鼻甲支供血區(qū)， 蝶腭動(dòng)脈在鼻腔黏膜的血液供應(yīng)中占有重要地位，供應(yīng)范圍達(dá)到鼻腔黏膜面積的90%［3］， 蝶腭動(dòng)脈是上頜動(dòng)脈的終末支， 出蝶腭孔后供應(yīng)位于鼻腔外側(cè)壁的上、中、下鼻甲以及鼻中隔的后半部分， 是鼻腔黏膜最重要的終末血管之一。Midilli等［4］的研究報(bào)道， 在鼻腔未應(yīng)用減充血?jiǎng)┑那闆r下， 該動(dòng)脈附著于鼻外側(cè)壁的下鼻甲后根部前1 cm處的1 cm2范圍內(nèi)常可見(jiàn)搏動(dòng)。出血容易發(fā)生在此區(qū)域可能與其局部結(jié)構(gòu)有關(guān)［5］：該解剖部位多呈直角彎曲狀， 受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯， 血管在彎曲部位承受的血流沖擊較大；中鼻甲前附著緣、篩泡前緣出血例數(shù)最少， 為鼻腔外側(cè)壁的篩前動(dòng)脈分支供血區(qū)；鼻中隔面：鼻中隔面約平中鼻甲前附著緣處最多見(jiàn)， 在鼻內(nèi)鏡下觀察， 出血短暫控制時(shí)形成血管疣， 觸碰后出血多且急， 為篩前動(dòng)脈鼻中隔分支走行處；鼻中隔后端出血部位為鼻后中隔動(dòng)脈及其分支供血區(qū)；鼻中隔前下部位出血， 在特殊情況下， 可以成為難治性出血：如出血部位位于鼻中隔前下的凹溝內(nèi)， 出血部位位于鼻中隔偏曲后面或前面切跡處， 鼻中隔穿孔橫斷面以及破裂血管較粗大， 激光等止血效果差， 常規(guī)前鼻填塞壓迫不住等。多發(fā)出血點(diǎn)患者均為下鼻甲前緣出血， 考慮為反復(fù)鼻腔填塞損傷下鼻甲前端黏膜而形成的出血點(diǎn)， 故鼻腔填塞時(shí)應(yīng)避免暴力、盲目填塞，以免為后續(xù)治療增加困難。

手術(shù)視野清晰是鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的最重要條件［6］， 故在鼻內(nèi)鏡下操作時(shí)應(yīng)盡量減少鼻腔內(nèi)黏膜損傷， 合并解剖異常的應(yīng)行手術(shù)矯正， 確保手術(shù)的有效性。以上出血點(diǎn)位于中隔頂上部、下鼻道內(nèi)、中下甲后端等， 這些部位位置深， 前鼻鏡多不能窺視， 多數(shù)難治性鼻出血的出血部位較隱匿， 位于利特爾區(qū)之外， 常規(guī)填塞止血方法帶有很大的盲目性， 影響止血效果。根據(jù)此次資料統(tǒng)計(jì)， 難治性鼻出血好發(fā)部位有一定的分布規(guī)律：鼻腔側(cè)壁出血多于鼻中隔出血， 多為蝶腭動(dòng)脈各分支出血， 且多數(shù)位于下鼻道后端， 其次為中鼻道；鼻中隔出血部位主要在頂上部篩前動(dòng)脈分支出血， 前下部與后部出血例數(shù)相當(dāng)。本研究難治性鼻出血出血部位分布與2005年王麗等［2］報(bào)道的鼻中隔面出血對(duì)于鼻腔外側(cè)壁、鼻中隔前下部出血多于頂上部及中隔后部不同， 分析：隨著耳鼻咽喉科整體水平的提高， 鼻中隔面的出血已經(jīng)有很多能夠在門診處理， 脫離了難治性鼻出血的范疇。

根據(jù)以上分析可知， 難治性鼻出血治療的重點(diǎn)應(yīng)放在首次治療上；特別強(qiáng)調(diào)在傳統(tǒng)前鼻鏡未發(fā)現(xiàn)出血部位情況下，須做鼻內(nèi)鏡檢查， 難治性鼻出血前后鼻孔填塞后再出血率仍高達(dá)25%～52%［7］， 避免反復(fù)鼻腔填塞給患者造成鼻腔黏膜損傷及痛苦， Paul等［8］建議為避免鼻腔填塞潛在風(fēng)險(xiǎn)， 鼻內(nèi)鏡下止血應(yīng)該作為一線治療手段；按照出血部位的分布規(guī)律，有計(jì)劃地全面地尋找出血點(diǎn)， 爭(zhēng)取首次治療成功。與吳彥橋等［9］的觀點(diǎn)相近， 檢查順序可按照由前向后， 自下而上：鼻中隔最前端與鼻域交界處－下鼻道前端－下鼻道后穹窿， 中鼻甲前附著處、篩泡周圍、中鼻道后端， 鼻中隔面-鼻頂嗅裂區(qū)-鼻中隔上端-后鼻孔。對(duì)于合并鼻腔解剖異常阻礙手術(shù)徑路的， 可行手術(shù)矯正［10］。

綜上所述， 鼻內(nèi)鏡下治療難治性鼻出血可查見(jiàn)明確出血點(diǎn)， 電凝效果滿意， 痛苦少， 止血效果好， 一般術(shù)后不需要填塞鼻腔。

［1］ 劉剛， 鄧雅玲， 楊海剛， 等.鼻內(nèi)鏡下激光、微波和電凝治療頑固性鼻出血有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn).中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科， 2014， 21（1）:34-37.

［2］ 王麗， 鄭紅彩， 周玉英， 等.鼻內(nèi)鏡診治頑固性鼻出血的臨床分析.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志， 2005， 5（11）:951-953.

［3］ Babin E， Moreau S， Derugym G， et al.Anatomic variations of the arteries of the nasal fossa.Otolaryngol Head Neck Surg， 2003，128（2）:236-239.

［4］ Midilli R， Gode S， Karic B， et al.The clinical value of the novel cauterization procedure for the inferior turbinate artery during turbinate surgery.Eur Arch Otorhinolaryngol， 2012， 269（6）:1629-1633.

［5］ 陸佳， 郭建林.鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療下鼻道穹窿頂部出血的51例療效分析.中國(guó)眼耳鼻喉科雜志， 2014， 14（1）:44-45.

［6］ 黃選兆， 汪吉寶， 孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011:124-130.

［7］ 張滿峰， 于娜.頑固性鼻出血68例臨床分析.臨床耳鼻咽喉科雜志， 2004， 18（9）:569-570.

［8］ Paul J， Kanotra SP， Kanotra S.Endoscopic management of posterior epistaxis.Indian J Otolaryngol Head Neck Surg， 2011， 63（2）:141-144.

［9］ 吳彥橋， 邸斌， 李軍， 等.鼻內(nèi)鏡下難治性鼻出血出血點(diǎn)尋找及止血策略.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)， 2013， 27（4）:1-3.

［10］ 于西武， 王春利， 司峰志， 等.鼻內(nèi)鏡下難治性鼻出血的治療.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志， 2011， 25（16）:756-757.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.07.032

2014-09-19］

133000 延邊大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科（樸明子邢東升）；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬遼陽(yáng)市中心醫(yī)院耳鼻喉科（邢東升）