標(biāo)準(zhǔn)化患者在肝膽外科帶教中的探索應(yīng)用

文 張，郭 雅，彭 濤，肖開銀，陳 濱，彭民浩

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

標(biāo)準(zhǔn)化患者在肝膽外科帶教中的探索應(yīng)用

文 張，郭 雅*，彭 濤，肖開銀，陳 濱，彭民浩

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

肝膽外科臨床實踐教學(xué)是培養(yǎng)專業(yè)肝膽外科人才，提高我國肝膽外科臨床醫(yī)療工作水平的重要措施之一。標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients，SP)在肝膽外科臨床實踐教學(xué)中的引入，將有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的肝膽外科臨床思維及鍛煉臨床技能。

標(biāo)準(zhǔn)化患者;肝膽外科;實踐教學(xué)

肝膽外科作為普通外科的一個重要分支，承擔(dān)著眾多疑難危重癥病例的診療，如:肝臟外傷、重癥膽管炎、梗阻性黃疸及急性重癥胰腺炎，肝膽外科教學(xué)質(zhì)量的提高對于提高上述疑難危重癥患者診療水平及改善治療效果起到了至關(guān)重要的作用。

標(biāo)準(zhǔn)化患者(Standardized Patients，SP)是經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實際問題的健康人，可以評估醫(yī)生操作技能、發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者和教學(xué)指導(dǎo)者三種功能，是一種新的臨床教學(xué)和能力評估方法。有助于提高住院醫(yī)師臨床技能操作、臨床綜合診斷思維能力及職業(yè)道德和行為規(guī)范的養(yǎng)成［1］。

近年來我們嘗試將SP引入肝膽外科的帶教中，探索其教學(xué)效果。

一、臨床實踐帶教存在的問題

我院地處祖國南疆，收治患者來自不同方言地區(qū)，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生與患者的準(zhǔn)確交流存在問題;典型患者需要接受反復(fù)的詢問和查體，部分患者拒絕醫(yī)學(xué)生的問診及治療，不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的養(yǎng)成;相當(dāng)大部分肝膽外科患者疾病癥狀和體征不典型，甚至與其他系統(tǒng)疾病相混淆，為帶教工作帶來困難。如何培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床邏輯思維，規(guī)范臨床技能，給臨床實踐帶教提出了很大的挑戰(zhàn)。

此外，隨著東盟商務(wù)圈的不斷拓展，東盟各國與中國的政治、經(jīng)濟(jì)、文化交流日益增加，更多的東南亞留學(xué)生來我校留學(xué)。我院作為廣西醫(yī)科大學(xué)的附屬教學(xué)醫(yī)院，承擔(dān)著這部分醫(yī)學(xué)留學(xué)生的臨床教學(xué)工作，基礎(chǔ)課程采用英語教授，隨后的臨床實踐階段，作為連接理論知識和臨床工作的重要學(xué)習(xí)階段，留學(xué)生面臨著與病人語言交流的溝壑，如何順利地完成臨床實踐的任務(wù)，將理論知識用于臨床，逐漸適應(yīng)學(xué)習(xí)角色的轉(zhuǎn)換，一方面，需要教師的引導(dǎo)和協(xié)調(diào)，另一方面，還需要在臨床實踐中做出相應(yīng)的調(diào)整，尤其在標(biāo)準(zhǔn)化患者方面。

二、SP的應(yīng)用歷史及現(xiàn)狀

SP指那些經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實際臨床問題的健康人。由于經(jīng)過系統(tǒng)專門的訓(xùn)練，這些“患者”能夠準(zhǔn)確地模仿相應(yīng)病例的癥狀，包括行走的姿勢、身體動作、表情、疼痛的程度及病史癥狀的自述。

醫(yī)學(xué)生作為“準(zhǔn)醫(yī)生”，根據(jù)SP表現(xiàn)的癥狀，詢問病史、評估病情，作出準(zhǔn)確的診斷;SP可以給操作者進(jìn)行評分和對操作技巧進(jìn)行反饋，同時起到患者、教師和評估者的多重作用。與以往的測試方法不同，SP本身并不是一種獨立的考試方法，它是臨床綜合能力評估手段之一。

SP概念是1968年美國人Howard Barrows首先提出，其訓(xùn)練了第一批多發(fā)性硬化引發(fā)的癱瘓患者，共學(xué)生詢問病史和體格檢查;Barrows同時為這批SP制定了考核量表以平價表現(xiàn)。到了20世紀(jì)80年代末，美加兩國70%的醫(yī)學(xué)院不同程度使用SP，用于臨床實踐教學(xué)和評估［2］。隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，SP以其在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育、評估和教學(xué)研究方面的優(yōu)勢，逐漸成為臨床教學(xué)改革的熱點。

我國最早于1991年，九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校、華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)3所學(xué)校在美國紐約中華醫(yī)學(xué)基金會的援助下，開始中國SP教學(xué)的探索。1993年3所院校聯(lián)合培養(yǎng)了第一批SP［3］。近幾年來，國內(nèi)不少醫(yī)學(xué)院校相繼開展了標(biāo)準(zhǔn)化病人的招聘、培訓(xùn)和應(yīng)用，取得了一定的成績，但總體而言，尚屬起步階段，有待進(jìn)一步的推廣應(yīng)用。

三、肝膽外科臨床實踐教學(xué)中SP的應(yīng)用

肝膽外科疾病種類涵蓋肝臟、膽道、胰腺相關(guān)的疾病，具有疾病種類繁多、病情復(fù)雜多變、診斷治療個體差異較大、疑難危重病例多及術(shù)后患者情況復(fù)雜等特點，為臨床實踐的教學(xué)帶來巨大挑戰(zhàn)［4］。

我科在肝膽外科臨床實踐教學(xué)中引入SP，包括:SP的招募、SP的基本培訓(xùn)、SP的肝膽外科?？撇±嘤?xùn)、SP作為評估者的培訓(xùn)及作為指導(dǎo)者的培訓(xùn)。(1)SP招募:SP主要由具有2年以上肝膽外科臨床經(jīng)驗的臨床型碩士研究生扮演。根據(jù)外科學(xué)教學(xué)大綱要求，扮演肝膽胰外科不同疾病的臨床表現(xiàn)、體征、發(fā)病場景等;(2)SP的基本培訓(xùn):在外校具有SP培訓(xùn)經(jīng)驗的專家的指導(dǎo)下，制定對SP的基本培訓(xùn)計劃。采用理論課、錄像、SP與SP、SP與培訓(xùn)教師相互練習(xí)相結(jié)合的教學(xué)方法?；九嘤?xùn)的內(nèi)容包括問診和體格檢查，問診內(nèi)容設(shè)計包含了常見癥狀，如:發(fā)熱、胸痛、心悸、腹瀉、水腫等;問診的相關(guān)技巧;體格檢查培訓(xùn)內(nèi)容包括:全身體格檢查項目、體格檢查正確手法、器械使用要求和評分標(biāo)準(zhǔn)及系統(tǒng)解剖學(xué);(3)SP的肝膽外科?？撇±嘤?xùn):針對肝膽外科的專科特色，設(shè)計肝膽外科的?？撇±?，如:肝臟外傷破裂、原發(fā)性肝癌、肝膿腫、膽囊炎、梗阻性黃疸、重癥膽管炎、胰腺癌、急性胰腺炎等;突出?？撇±闹髟V、?？拼硇园Y狀和體征; (4)SP作為評估者的培訓(xùn):SP作為評估者的功能較作為“提供病史和體格檢查者”具有更高的要求，除應(yīng)具備后者所需的技能外，還需要關(guān)注一學(xué)生在SP應(yīng)用的過程中的言行舉止，依據(jù)評估表做出正確的評估。為此，我們針對肝膽外科不同疾病設(shè)計特殊的評估量表，為SP作為評估者提供參考; (5)SP作為指導(dǎo)者的培訓(xùn):作為SP培訓(xùn)的最高程度，除了SP人員的自身素質(zhì)外，培訓(xùn)是重要的決定因素。SP作為指導(dǎo)者的培訓(xùn)目標(biāo)的完成，不僅需要SP圓滿完成作為“提供病史和體格檢查者”以及“評估者”兩項培訓(xùn)目標(biāo)，還要求SP指導(dǎo)學(xué)生的問診內(nèi)容是否必要、有否漏問、體格檢查方法是否正確并適時指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生應(yīng)如何操作。該部分的培訓(xùn)需要進(jìn)一步強(qiáng)化SP肝膽外科專科病例的培訓(xùn)效果。培訓(xùn)目標(biāo)要求SP知道肝膽外科各種專科疾病的問診內(nèi)容，如何正確地體格檢查。如:醫(yī)學(xué)生在SP身上進(jìn)行Murphy sign時，若沒有在病人表現(xiàn)出痛苦表情時適時停止，SP就應(yīng)該給予指導(dǎo)，讓醫(yī)學(xué)生在得出陽性結(jié)果時立即停止該項檢查。然而，這一SP目標(biāo)培訓(xùn)，需要SP有較好的表達(dá)能力、較高的文化程度、較好的人文素養(yǎng)及較長時間的精心培訓(xùn)。

四、SP臨床實踐教學(xué)的效果

SP方法的應(yīng)用，增加了學(xué)生對于肝膽外科臨床實踐的興趣。SP能夠根據(jù)教學(xué)要求形象地再現(xiàn)肝膽外科?？萍膊〉呐R床病史和體征，提高了學(xué)生的教學(xué)質(zhì)量。應(yīng)用SP教學(xué)，可操作性強(qiáng)。無論是教師示范和學(xué)生學(xué)習(xí)，均能反映肝膽外科?？浦R、技能的掌握和應(yīng)用程度。通過SP的學(xué)習(xí)，學(xué)生更容易掌握肝膽外科專科疾病的問診、診斷和鑒別診斷，逐步培養(yǎng)了學(xué)生分析和解決問題的能力，有利于學(xué)生盡快實現(xiàn)掌握大綱所提出的知識、技能的目標(biāo)。進(jìn)一步緩解肝膽外科臨床實踐教學(xué)的相對不足，SP通過對肝膽外科臨床環(huán)境的逼真模擬，在病史采集和體格檢查兩方面，為學(xué)生提供了系統(tǒng)、規(guī)范及全面的學(xué)習(xí)，克服了患者的不合作，無法多次反復(fù)詢問的缺點，解決了肝膽外科臨床實踐教學(xué)和患者就醫(yī)之間的矛盾。

五、目前SP應(yīng)用存在的問題

盡管SP在肝膽外科臨床實踐教學(xué)中具有特殊的優(yōu)勢和價值，在在我們的實際應(yīng)用中存在一些問題:(1)SP的招募主要來源于研究生，具有很大的流動性，需要不斷招募新的SP，不利于SP在臨床實踐教學(xué)中穩(wěn)定應(yīng)用;(2)SP只能模擬肝膽外科疾病的主觀部分，相對缺乏客觀體征，如真實患者的黃疸、肝脾腫大等體征無法有效復(fù)制;(3)SP的經(jīng)費支持，SP的穩(wěn)定發(fā)展需要加大經(jīng)費投入和支持;(4)針對醫(yī)學(xué)留學(xué)生的語言特點，熟練掌握醫(yī)學(xué)英語交流的SP需求量大，目前的SP數(shù)量較難滿足臨床需要，需要進(jìn)一步增加該類別SP的數(shù)量。此外，醫(yī)學(xué)英語培訓(xùn)的深度及廣度仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。

綜上所述，SP應(yīng)用于肝膽外科的臨床實踐教學(xué)有助于提高學(xué)生的臨床技能，可作為臨床教學(xué)實踐的重要手段。然而，SP仍然不能完全代表臨床真實的患者，需要進(jìn)一步改進(jìn)、完善。

［1］Carter MB，Wesley G，Larson GM.Lecture versus standardized patient interaction in the surgical clerkship:a randomized prospective cross-over study［J］.Am J Surg，2006，191(2):262-267.

［2］McGraw RC，O’Connor HM.Standardized patients in the early acquisition of clinical skills［J］.Med Edu，1999，33(8):572-578.

［3］施楚君，許杰州，李曼玲，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)與應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27(6):92-94.

［4］何林祥，吳傳新，龔建平，等.標(biāo)準(zhǔn)化患者在肝膽外科外籍學(xué)生臨床教學(xué)中的作用［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28(2):291-292.

Role of standardized patients in clinical teaching of hepatobiliary surgery

Zhang Wen，Ya Guo，Tao Peng，et al
(Department of hepatobiliary surgery，the first affiliated hospital，Guangxi medical university，Nanning 530022，Guangxi，China)

Clinical teaching is critical for medical education of hepatobiliary surgery.Assuring the quality of education of hepatobiliary surgery is an important measure to improve the clinic of hepatobiliary surgery.With the apply of standardized patients in hepatobiliary surgery，medical students would benefit from standardized patients in clinical education.

Standardized patients;hepatobiliary surgery

G642.44

A

1002-1701(2015)10-0093-02

2014-10

文 張，男，博士，副主任醫(yī)師，從事肝膽胰腫瘤免疫和移植免疫臨床及基礎(chǔ)研究工作。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.10.046