病證結(jié)合在西醫(yī)院校中醫(yī)教育中的應用與思考

李勇進 張映城 顧雨芳

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200003）

病證結(jié)合在西醫(yī)院校中醫(yī)教育中的應用與思考

李勇進 張映城 顧雨芳

（第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200003）

在西醫(yī)院校的中醫(yī)教學中，辨證論治的相關(guān)內(nèi)容不易被學員理解和接受，其原因包括課時較少，基礎(chǔ)薄弱，中西醫(yī)學理論和診療方式的差異以及對中醫(yī)辨證的認同感較差。鑒于此可適當增加病證結(jié)合的思維模式和臨床內(nèi)容，有利于學員理解相關(guān)內(nèi)容和客觀認識中醫(yī)。

中醫(yī)教學；病證結(jié)合；西醫(yī)院校

辨證論治是中醫(yī)診療疾病的主要方法，也是中醫(yī)的特色。對辨證論治的正確理解和掌握需要綜合中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷、中藥、方劑、中醫(yī)治療等多方面知識，并在臨床中反復實踐方能逐步形成。筆者在西醫(yī)院校的中醫(yī)教學中，學生普遍反映相關(guān)理論較為粗糙，邏輯不甚嚴密，概念較為模糊，內(nèi)容難以理解，成為了教學難點，也妨礙了其對中醫(yī)的正確認識。針對西醫(yī)院校當前中醫(yī)教學的現(xiàn)狀以及學生知識體系的特殊情況，筆者認為改變單一的辨證論治模式，適當采用病證結(jié)合的教學模式可能更有利于西醫(yī)院校學生正確認識中醫(yī)和掌握相關(guān)內(nèi)容。

1 辨證論治概述及教學中遇到的問題

辨證就是依據(jù)四診所獲資料，運用八綱、臟腑、六經(jīng)、衛(wèi)氣營血等中醫(yī)理論，辨明疾病發(fā)生的原因、部位、性質(zhì)及邪正之間的關(guān)系，即證候。證候能綜合反映疾病發(fā)生的病因和病機、部位和范圍、邪正的態(tài)勢、病變的性質(zhì)、病變的類型和機能異常的特點，是疾病發(fā)展過程中某一階段或某一類型的病理概括[1]。論治就是根據(jù)辨證的結(jié)果，確立相應的治療法則。辨證是決定治療的前提和依據(jù)，論治是治療疾病的手段和方法，也是對辨證是否正確的檢驗。劉平等認為這種證候病機理論建立在中國傳統(tǒng)整體綜合的意象思維基礎(chǔ)上，通過對人體表象 (自身感受與機體的外在表觀信息“象”)的直接觀察，取類比象，分析歸納出意象病理、病機模型；偏重于對機體整體功能反應狀態(tài)的認識和把握，是對疾病過程中患病機體綜合反應狀態(tài)整體性病態(tài)特征(“意”)的概括性描述，以“證候病機”為主要表述形式，具有整體病理概念的優(yōu)勢特點；治療的目標是改善或消除患者的整體異常反應狀態(tài)[2]。辨證論治在宏觀、定性、動態(tài)方面具有獨到的優(yōu)勢，但在微觀、定量、靜態(tài)方面有所不足；更傾向于主觀，缺少相對客觀的標準；對病情的觀察過于依賴患者的感受和外在表現(xiàn)，缺乏內(nèi)在病理變化的判斷；對疾病的發(fā)展和預后缺乏系統(tǒng)的評價與判斷。

筆者在為西醫(yī)院校學生講述八綱辨證、臟腑辨證、中醫(yī)內(nèi)科等內(nèi)容時，學生普遍反映理論較為粗糙，邏輯不甚嚴密，概念較為模糊，內(nèi)容難以理解，主要靠死記硬背。其原因可能有以下幾個方面：1）課時較少，基礎(chǔ)薄弱。辨證需要扎實的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診斷的相關(guān)知識，一般中醫(yī)院校的學生在此之前都經(jīng)過了超過100學時的系統(tǒng)學習，而筆者所在學校中醫(yī)學基礎(chǔ)的總課時為57學時，有關(guān)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)診斷學的課時只有10學時，如此短的時間對知識的理解和掌握程度也就顯而易見。2）中西醫(yī)學理論和診療方式的差異。學員在接觸中醫(yī)之前，已基本完成了醫(yī)學基礎(chǔ)課的學習，現(xiàn)代醫(yī)學關(guān)于解剖、生理、病理、疾病的概念已在學生頭腦中基本形成并已鞏固，其以物質(zhì)為基礎(chǔ)，采用明確定性、精確定量的方式，因相對客觀、因果明確而易于學習和接受；中醫(yī)理論較為樸素，多采用取類比象、分析歸納的方法，診療所關(guān)注的是疾病過程中機體綜合反應的“象”，具有相對抽象、主觀性強、缺乏定量的特點，不易學習和掌握。3）對中醫(yī)辨證的認同感較差。在講述中醫(yī)內(nèi)科時，經(jīng)常會有學員就辨證論治的科學性提出質(zhì)疑。比如“胃脘痛”既可以出現(xiàn)于胃炎、胃潰瘍，又可以出現(xiàn)于胃癌，明顯兩種疾病的嚴重程度和預后是截然不同的；有些疾病在一段時間內(nèi)可以沒有明顯的臨床癥狀，無證可辨，如脂肪肝、高脂血癥、某些腫瘤早期階段，但存在遠期危害甚至危及生命。這些辨證的不足之處使得學員對中醫(yī)辨證的認同感較差。基于此，有必要改進目前單一的辨證論治教學內(nèi)容，使其更加貼近臨床，符合醫(yī)療實踐。

2 病證結(jié)合是中西醫(yī)結(jié)合診療的基本思路

病證結(jié)合的診療模式是在西醫(yī)傳入中國的背景下，中西醫(yī)相互碰撞、借鑒而逐步形成的，是傳統(tǒng)中醫(yī)病證結(jié)合的進一步發(fā)展，并在理論、診斷、治療等多個層次加以體現(xiàn)[3]。病證結(jié)合這種新的診療模式有以下幾方面的優(yōu)勢：1）病證結(jié)合有利于疾病診斷規(guī)范化。中醫(yī)在歷史發(fā)展中存在重視證、輕視病的問題，許多病是根據(jù)主要癥狀確立，有些則包含了證的屬性，相當一部分概念界定不明確，可以說中醫(yī)對許多疾病的認識、命名缺乏統(tǒng)一的標準；西醫(yī)對疾病的界定往往較為明確，其內(nèi)涵綜合了病因、癥狀、理化檢查、病理變化等內(nèi)容，能深入揭示疾病發(fā)生、發(fā)展及預后的規(guī)律，具有客觀、明確的優(yōu)勢。辨證與辨病相結(jié)合已經(jīng)成為目前中醫(yī)診療的主要模式，并發(fā)展出以病統(tǒng)證、據(jù)病分期而辨證、專病專藥綜合辨證等形式[4]。2）病證結(jié)合有利于治療疾病和評價療效。歷史上許多醫(yī)家在模糊病名、把握病機的基礎(chǔ)上直接遣方用藥，其療效體現(xiàn)在患者的主觀感受和機體對疾病反映的改變上，這一現(xiàn)象大量存在于中醫(yī)古籍文獻中，由此產(chǎn)生同證不同病的治療沒有辨析、療效評價留于主觀表淺不成體系的弊??；而結(jié)合辨病有助于加深對疾病的認識，合理彌補辨證治療的局限，其客觀的理化指標和病理改變也可建立起較完整的療效評價體系。3）病證結(jié)合有利于中醫(yī)的現(xiàn)代化研究。從20世紀50年代以來，在此思路的指導下已經(jīng)取得了許多成就，如沈自尹等進行的腎本質(zhì)研究、陳可冀等進行的血瘀證和活血化瘀療法的研究、劉平等進行的肝纖維化和扶正化瘀治法的研究等，深入揭示了中醫(yī)理論的物質(zhì)基礎(chǔ)和科學內(nèi)涵，闡明中醫(yī)藥治療的效果和機制。路甬祥認為中西醫(yī)結(jié)合是對中西醫(yī)學各自優(yōu)勢的互補和集成，是汲取了中醫(yī)學宏觀整體和西醫(yī)學微觀局部的各自優(yōu)勢，相互取長補短和相輔相成，是整體醫(yī)學時代所追求的目標，可能是中西醫(yī)兩種醫(yī)學體系交叉融合的切入點[5]。

3 病證結(jié)合與西醫(yī)院校的中醫(yī)教育

筆者所在大學的中醫(yī)教學一般安排在第二學年的第二學期，此時已完成解剖、生理、病理等基礎(chǔ)課程，正在學習診斷學并進行臨床的見習，針對這種情況，筆者試著在部分內(nèi)容采用病證結(jié)合的教學模式，學員普遍反映內(nèi)容更有說服力，更容易理解，提高了學習興趣，取得了較好的教學效果。與單一的辨證論治相比，病證結(jié)合的模式在教學中有以下幾方面的優(yōu)勢：1）使中醫(yī)的診斷更加規(guī)范，與西醫(yī)的銜接更加順暢，極大程度的避免了因概念模糊混淆造成的理解困難或錯誤，也使西醫(yī)院校學生能夠與所學的西醫(yī)知識進行對比分析，不但容易理解，而且加深了對中西醫(yī)臨床診療思路和方法差異的認識，更能體悟中醫(yī)的特色。2）更加貼合臨床實際，使學生能夠迅速地學以致用，提高了學習興趣。3） 使學員了解中醫(yī)的最新發(fā)展和研究成果，能夠以現(xiàn)代科學的角度解讀中醫(yī)，揭開中醫(yī)的神秘面紗，對中醫(yī)有較為客觀的認識。

對于西醫(yī)院校的中醫(yī)教育，由于課時等客觀條件和學員專業(yè)的特殊性，筆者認為有必要調(diào)整其教學目的，將重點放在對中醫(yī)學的認識上[6]。而在當前的文化、知識背景下，如何在有限的課時內(nèi)，以學生比較容易理解的方式，傳達中醫(yī)理論和診療的科學內(nèi)涵，或許需要中醫(yī)教育工作者在教學方法、教學模式等多方面進行積極的探索。

[1]王慶其.對證候若干問題的探討[J].中國醫(yī)藥學報，1995，20(6)：4-7.

[2]劉平，季光，陳凱先.病證結(jié)合與中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學學科知識理論體系的構(gòu)建[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，30(6)：565-570.

[3]陳可冀，蔣躍絨，謝元華.病證結(jié)合治療觀的過去與現(xiàn)狀[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，31(4)：437-443.

[4]童舜華.病證結(jié)合論治模式淺識[J].中醫(yī)藥學刊，2005，23(2)：321-329.

[5]路甬祥.學科交叉與交叉科學的意義[J].中國科學院院刊，2005，20(1)：1.

[6]李勇進，徐晶鈺.論西醫(yī)院校中醫(yī)教學的目的[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3(4)：143-144.

Application and Thinkingof Combining Diseaseswith Differentiation of Their Syndrome on Teaching Traditional Chinese Medicine in Western MedicalCollege

LIYongjin,ZHANG Yingcheng,GU Yufang
(TraditionalChineseMedicine Department,Changzheng HospitalAffiliated to the Second M ilitary MedicalUniversity,Shanghai200003,China)

Teaching traditional Chinesemedicine (TCM)in Westernmedical college,it is difficult for students to comprehend syndrome differentiation and treatment,because of less class time,instability,differences ofmedical theory and clinicalmethod between Chinese and Western,and less on the identity of TCM syndrome differentiation.In view of this,the thinkingmode of combined disease with differentiation of their syndrome and clinical content can be appropriately increased.It could help students to understand the related content and objective knowledge of TCM.

teaching of TCM;combining diseaseswith differentiation of their syndrome;Westernmedical college

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.055

1672-2779（2015）-06-0109-02

張文娟 本文校對：劉 煊

2015-01-08）