中醫(yī)診斷學(xué)病歷書寫教學(xué)中應(yīng)注意的幾個問題※

張明麗鄒小娟姜瑞雪*

（1河南省南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校針灸骨傷系，南陽473061；2湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢430065）

中醫(yī)診斷學(xué)病歷書寫教學(xué)中應(yīng)注意的幾個問題※

張明麗1鄒小娟2姜瑞雪2*

（1河南省南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校針灸骨傷系，南陽473061；2湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，武漢430065）

中醫(yī)病歷書寫是中醫(yī)診斷學(xué)課程教學(xué)的重要組成部分，也是中醫(yī)師必須具備的基本功，對學(xué)生獨立分析和解決臨床實際問題能力的培養(yǎng)起著非常重要的作用。因此，在中醫(yī)病歷書寫一章的教學(xué)過程中必須引導(dǎo)學(xué)生書寫規(guī)范病歷。

中醫(yī)診斷學(xué)；病歷書寫；教學(xué)法

中醫(yī)病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。有關(guān)中醫(yī)病歷的書寫衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局非常重視，在中醫(yī)類執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能測試中排在第一站，并占有40%的分值。有關(guān)中醫(yī)病歷書寫的內(nèi)容在中醫(yī)診斷學(xué)課程的最后一章講述，大多數(shù)中醫(yī)院校在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)大綱中“病歷書寫”一章僅安排2個學(xué)時，并且時間在課程即將結(jié)課時，老師和學(xué)生均不重視，甚至有些院校專業(yè)課程課時縮減，中醫(yī)診斷學(xué)課程教學(xué)時數(shù)嚴(yán)重不足，“病歷書寫”一章課堂未予講授，致使學(xué)生最后一年臨床實習(xí)不會書寫規(guī)范病歷，只能比葫蘆畫瓢，難以勝任臨床工作的需要。因此，“病歷書寫”一章在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)中必須加以重視，并注意以下幾方面的講述：

1 如何精確提煉主訴

1.1 突出重點主訴是患者就診時最明顯或最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時間，是疾病主要矛盾的體現(xiàn)，也是認(rèn)識和分析疾病的重要依據(jù)。一個準(zhǔn)確、精煉的主訴，往往可以提示病情的輕重緩急、病程的長短，確定醫(yī)生詢問或檢查的主次和順序，大致判斷出疾病的病位、病性及類別。并且，主訴還是劃分現(xiàn)病史和既往史的主要依據(jù)。但是，在臨床帶教和執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能測試病歷書寫過程中，我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)學(xué)生對于主訴的描述癥狀羅列繁雜，主次不分。如“惡寒發(fā)熱，頭身疼痛，咳嗽氣喘、咳痰三天?！边@樣一個主訴的描述就難以揭示疾病的病性病位及病情的輕重緩急。因此，講述主訴必須強調(diào)它是患者最感痛苦的癥狀或體征，主訴的概括要有利于得出疾病第一診斷，不可為求全面而把次要的癥狀和體征列入其中，通常主要的癥狀或體征只允許有l(wèi)～3個。如“反復(fù)胃脘隱痛一年，加重伴嘔血、黑便兩天?！边@樣一個主訴的描述就比較精煉，這里的“嘔血、黑便”提示了出血的病位是胃脘，促使病人就診的原因是病情加重伴出血；“隱痛”提示病性屬虛；“反復(fù)、一年、加重”說明了病程的長短和病情緩急等。

1.2 簡潔規(guī)范描述主訴要用規(guī)范的書面語、中醫(yī)術(shù)語，不可將地方俗語和口語用于病歷書寫之中，如有學(xué)生用“拉肚子”、“打飽嗝”、“胃里茲辣（音）”等俗語來描述主訴，這是不允許的，正確描述應(yīng)該為“腹瀉”、“噯氣”、“胃中嘈雜”。主訴要用癥狀或體征來描述，不能用病名、證名替代。如“惡寒發(fā)熱，伴咳嗽、咯清稀痰3天”，不能寫作“感冒3天”。一般情況下，主訴要突出部位、性質(zhì)、程度、時間等，表達(dá)簡潔明了，字?jǐn)?shù)通常不超過20字。

另外，還應(yīng)強調(diào)主訴的描述應(yīng)該與疾病的診斷一致。病名，是對該疾病全過程的特點和規(guī)律所作的概括與抽象。中醫(yī)學(xué)對有些疾病的命名是采用癥狀來命名的，如咳嗽、心悸、胃痛、水腫等。所以，一個準(zhǔn)確精煉的主訴，大多情況下已反映了疾病的主要矛盾，確定了疾病的類別。如“心悸、氣短反復(fù)發(fā)作1年，加重伴頭暈1周”，中醫(yī)疾病診斷應(yīng)該是“心悸”，而不是“眩暈”。

2 如何規(guī)范描述現(xiàn)病史

2.1 描述有序現(xiàn)病史，是患者目前所要治療的最主要疾病的病史，包括此疾病從起病到本次就診期間病情演變與診治的全過程，以及就診時的所有自覺癥狀。要求學(xué)生首先要對患者進(jìn)行必要的詢問和檢查，然后再按疾病發(fā)生、變化的時間順序，用規(guī)范的書面語記錄。強調(diào)病史采集要全面、系統(tǒng)，要圍繞主訴進(jìn)行詢問，前后連貫，主次分明，記錄有序，切忌記成流水賬。要體現(xiàn)出疾病的動態(tài)變化，內(nèi)容不能雜亂，扯東扯西；也不可過于簡單，輕描淡寫。還有學(xué)生在記錄患者發(fā)病的原因或誘因時，憑主觀臆斷隨便寫成“無明顯誘因”，或“因……出現(xiàn)……”，這是不允許的，要對病人進(jìn)行認(rèn)真詢問后根據(jù)實際情況記錄。此外，在記錄患者初病癥狀時，還要記錄其癥狀出現(xiàn)、加劇或緩解、消失的過程，以及促使其癥狀加劇或緩解的因素。

2.2 主癥詳明現(xiàn)病史中現(xiàn)在癥狀是指病人此次就診時的癥狀。要求學(xué)生在記錄現(xiàn)在癥狀時，應(yīng)當(dāng)將最主要的癥狀放在首位，按照主次順序依次記錄。主癥一般情況下可提示疾病的病位和病性，有利于對病情進(jìn)行全面認(rèn)識和綜合分析，揭示疾病的本質(zhì)，是疾病診斷的重要線索和依據(jù)。因此，主癥的記錄一定要運用望聞問切四診全面診察，不可遺漏。病人未出現(xiàn)的癥狀，即陰性癥狀，如果對疾病的鑒別診斷有意義，也應(yīng)在現(xiàn)在癥狀中體現(xiàn)出來，為鑒別診斷提供依據(jù)。如病人“咳嗽，伴吐大量清稀痰，無發(fā)熱惡寒，無頭痛、鼻塞、噴嚏、流清涕、自汗等癥狀”的記錄中，所列出的陰性癥狀就有利于醫(yī)師排除病位在表、兼有表證的情況。

3 如何進(jìn)行辨證分析

3.1 條理清楚辨證內(nèi)容是中醫(yī)診斷學(xué)講述的重要部分，病歷中辨證分析內(nèi)容的書寫是反映中醫(yī)臨床思維的關(guān)鍵部分，是病歷書寫的中心環(huán)節(jié)，是病證診斷和治療的主要依據(jù)，同時，也是學(xué)生中醫(yī)思辨能力的真實體現(xiàn)。所以，教師要引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)現(xiàn)病史敘述的主癥兼癥、先病后病等病情資料，四診合參，加以綜合分析，找出疾病的病因、病位、病性等，把疾病的全貌和關(guān)鍵辨別清楚，避免癥狀簡單羅列、主次不分。辨證分析要客觀、真實，不可憑空臆想妄斷，并且要防止玄虛而空泛的理論敘述，與實際脫離，要力求辨證準(zhǔn)確，條理清楚。

3.2 突出特色辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色和精髓，要求學(xué)生在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，運用中醫(yī)學(xué)的思維方法進(jìn)行分析、辨別，充分體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維的特色，通過辨證分析揭示疾病的病因、病位、病性等要素，指導(dǎo)立法處方和用藥，體現(xiàn)出中醫(yī)理、法、方、藥的一致性。

4 充分認(rèn)識病歷書寫的重要性

病歷資料，對醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等起著重要的作用，是解決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任，實施醫(yī)療保險的資料和依據(jù)。病歷書寫是每個醫(yī)務(wù)人員必須具備的基本功，它能夠反應(yīng)出一個醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)水平、工作態(tài)度和綜合素質(zhì)。并且病歷是教學(xué)中理論聯(lián)系臨床最有價值的資料，對培養(yǎng)學(xué)生獨立分析和解決實際問題的能力起著重要作用。講授過程中要反復(fù)強調(diào)病歷書寫的意義和重要性，要通過病歷書寫，培養(yǎng)學(xué)生扎實的工作作風(fēng)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)態(tài)度，高度負(fù)責(zé)的責(zé)任心，為以后從事臨床工作奠定堅實的基礎(chǔ)。

Problems and Solutions to Medical Record Writing in the Teaching of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine

ZHANG Mingli1，ZOU Xiaojuan2，JIANG Ruixue2*
（1Department of Acupuncture，Moxibustion，Orthopaedics&Traumatology，Nanyang Medical College，Henan Province，Nanyang473061，China；2College of Basic Medical Science，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan430065，China）

Medical record writing is an essential part of teaching and learning of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine.Doctors or practitioners of Chinese medicine must possess the basic skills of medical record writing.The medical record writing skill also plays a very important role in developing students'clinical ability and their independent analysis.Therefore，in the teaching process of medical records writing in the course of Diagnostics of Traditional Chinese Medicine，the teacher must guide the students to write standard medical records.

Diagnostics of Traditional Chinese Medicine；medical record writing；teaching method

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.047

1672-2779（2015）-06-0094-02

張文娟 本文校對：張文娟

2015-01-12）

湖北省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃課題（No：2014B100）

*通訊作者：349313205@qq.com