趙紀(jì)生教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)※

劉英喻閩鳳

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)師承博士生2013級(jí)，南京210023；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，南昌330006）

趙紀(jì)生教授治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)※

劉英1，2喻閩鳳2

（1南京中醫(yī)藥大學(xué)師承博士生2013級(jí)，南京210023；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，南昌330006）

趙紀(jì)生教授是全國(guó)第三、第四、第五批師承老中醫(yī)藥專家，曾師從國(guó)醫(yī)大師路志正，長(zhǎng)期從事中醫(yī)腎病臨床，對(duì)糖尿病腎病有著獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)，趙教授認(rèn)為本病有著虛實(shí)夾雜的復(fù)雜癥候，提出采用健脾益腎益氣養(yǎng)陰解毒化瘀的基本治療方法，即治本補(bǔ)虛，又治標(biāo)驅(qū)邪，臨床療效滿意。

糖尿病腎?。悔w紀(jì)生；臨床經(jīng)驗(yàn)

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變導(dǎo)致的腎小球硬化，是在糖尿病病程中出現(xiàn)的蛋白尿、血尿、高血壓、水腫、腎功能不全等一系列腎臟病變，臨床以持續(xù)性蛋白尿和進(jìn)行性腎功能減退并最終進(jìn)展至終末期腎衰竭為特征。糖尿病腎病是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，在歐美等國(guó)家糖尿病腎病現(xiàn)已成為終末期腎功能衰竭而需透析或腎移植的單個(gè)最主要原因，且其發(fā)生率仍在上升。在我國(guó)糖尿病腎病也已躍升為終末期腎病的首要因素，是引起糖尿病患者死亡的主要原因之一［1］。

糖尿病腎病的危害如此之大，糖尿病的研究受到醫(yī)學(xué)界的極大重視，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)理想的治療措施和藥物，因此，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病有著極大的潛力及優(yōu)勢(shì)。

糖尿病腎病據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于中醫(yī)的“消渴”、“水腫”、“尿濁”、“關(guān)格”“溺毒”、“腎勞”等范疇。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為糖尿病病機(jī)以先天稟賦不足，飲食失節(jié)，情志失調(diào)，勞欲過(guò)度，感受外邪，導(dǎo)致脾腎虧虛。病變的部位與五臟均有關(guān)，但主要與肺、脾、腎有關(guān)，尤其以腎為主，腎元不足貫穿病程的始終，血瘀、濕熱、痰濁、濁毒是糖尿病腎病發(fā)病的重要病理因素，依據(jù)糖尿病腎病的病情發(fā)展的不同時(shí)期分別采用不同的治法及方藥，目前中醫(yī)在糖尿病腎病治療中的作用主要體現(xiàn)在改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延緩腎衰進(jìn)程等方面［2］。

趙紀(jì)生教授是全國(guó)第三、第四、第五批師承老中醫(yī)藥專家，師承博士生導(dǎo)師，著名的中醫(yī)腎病專家，曾師從國(guó)醫(yī)大師路志正，長(zhǎng)期從事中醫(yī)腎病臨床及教學(xué)工作，在四十多年的臨床實(shí)踐中，形成了豐富的治療腎病的中醫(yī)藥經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)糖尿病腎病，有著獨(dú)特的治療經(jīng)驗(yàn)，臨床療效滿意。

趙教授認(rèn)為糖尿病腎病病程較長(zhǎng)，它的病理基礎(chǔ)是以氣陰兩虛、精氣虧耗、陰陽(yáng)兩虛為本，重點(diǎn)在脾腎二臟。糖尿病腎病是在糖尿病的基礎(chǔ)上進(jìn)展而來(lái)的，故在病機(jī)的認(rèn)識(shí)上當(dāng)兼顧糖尿病及腎病二者的基本病機(jī)，糖尿病的基本病機(jī)一般認(rèn)為是肺、脾（胃）、腎三臟灼熱傷陰，日久陰損及氣，故趙教授認(rèn)為糖尿病腎病的基本病機(jī)是氣陰兩虛，認(rèn)為氣陰兩虛貫穿于糖尿病腎病的始終，且以腎臟氣陰兩虛最為突出。脾氣虛弱是糖尿病腎病的重要表現(xiàn)，糖尿病病人多有飲食不節(jié)，損傷脾胃。脾氣虛弱也是產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物的基礎(chǔ)，脾氣虛損，運(yùn)化失司，水谷精微輸布失常，積而為濕，濕邪留戀，氣機(jī)失調(diào)，水液代謝失常，水濕泛濫肌膚，形成水腫；脾虛氣血化源不足，陰精虧虛，臟腑組織失去濡養(yǎng)，則見(jiàn)肌肉消瘦，疲倦乏力，貧血；脾統(tǒng)攝失司，脾不升清，精微下瀉，則見(jiàn)尿濁。糖尿病腎病的病位始終離不開(kāi)腎臟，在病程中出現(xiàn)的尿濁、脹滿、水腫、關(guān)格等表現(xiàn)，始終貫穿著腎元受損的病機(jī)。腎氣虧虛，真氣虛損，腎之封藏失職，腎氣不固則精微外泄而出現(xiàn)蛋白尿；腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，發(fā)為尿少，浮腫。脾腎虛損是糖尿病腎病發(fā)病和病機(jī)演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，脾為后天之本，脾虛則氣血生化無(wú)權(quán)，后天失養(yǎng)，腎元不能得到充養(yǎng)，使病情遷延難愈。

水濕、濕濁、濕熱、瘀血等既是因虛致實(shí)的病理產(chǎn)物，又是加重糖尿病腎病的病理因素。糖尿病腎病雖以虛證為主，但并非純虛無(wú)實(shí)，腎氣虧虛，水液代謝失調(diào)，最容易產(chǎn)生的病理產(chǎn)物是水濕之邪；水濕內(nèi)停，可化為濕熱，并可阻礙氣血運(yùn)行，產(chǎn)生瘀血，日久尚可蘊(yùn)濁成毒。瘀血不僅是糖尿病腎病的主要病理基礎(chǔ)，而且貫穿糖尿病腎病的始終，糖尿病腎病病程冗長(zhǎng)，久病入絡(luò)，氣滯血瘀、久病多瘀、瘀阻腎絡(luò)，精氣不能暢流，壅而外溢，常使蛋白尿頑固難消。因此，瘀血一直貫穿糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展的全過(guò)程。濕濁也是糖尿病腎病發(fā)病的主要病理因素，糖尿病腎病患者有過(guò)食肥甘厚味的病史，傷及脾胃，化濕生痰。“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停；腎陽(yáng)不足，溫煦氣化功能失常；水液代謝和分清泌濁功能障礙，導(dǎo)致濕濁內(nèi)留，清濁相混，出現(xiàn)尿少，尿濁，甚則尿閉。

糖尿病腎病患者既有神疲乏力、少氣懶言、五心煩熱或畏寒肢冷、腰膝怕冷、夜尿頻多等本虛表現(xiàn)，亦有胸悶脘痞、納呆嘔惡，口唇舌紫，甚至嘔吐頻作，口有尿味，肌膚甲錯(cuò)等標(biāo)實(shí)表現(xiàn)，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的復(fù)雜癥候，因此治療既要治本補(bǔ)虛，又要治標(biāo)驅(qū)邪，扶正祛邪，標(biāo)本兼治，故趙教授提出糖尿病腎病采用健脾益腎益氣養(yǎng)陰解毒化瘀的基本治療方法。選用基本方：黃芪30 g，玄參20 g，麥門(mén)冬20 g，淮山藥20 g，黃連6 g，徐長(zhǎng)卿10 g，白花蛇舌草20 g，鬼箭羽20 g，鳥(niǎo)不宿20 g，丹參20 g，貓爪草10 g，制大黃15 g，隨證加減。中藥水煎服，入水400 ml，煎至100 ml，取汁；再入水300 ml，煎至100 ml，取汁；兩煎混勻，分兩次服用。

醫(yī)案舉例：劉某某，男，55歲。腰酸乏力，雙下肢腫2年余于2013年6月12日就診，患者2年前出現(xiàn)雙下肢浮腫，口渴但腰酸乏力，在當(dāng)?shù)卦\斷糖尿病腎病，予中藥、中成藥治療，癥狀反復(fù)。有糖尿病病史10余年。2013年6月12日就診時(shí)口干但飲水不多，神疲乏力，腰膝酸軟，怕冷，雙下肢腫，夜尿1～2次/日，大便稀溏2～3次/日。舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩邊有齒痕、苔白膩，脈弦細(xì)。尿常規(guī)：蛋白2+，腎功能：肌酐198 mmol/L，辨證：氣陰兩虛，脾腎陽(yáng)虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)。治法：健脾益腎，益氣養(yǎng)陰，泄?jié)峄觥Ｖ鞣剑狐S芪30 g，玄參20 g，麥門(mén)冬20 g，巴戟天10 g，補(bǔ)骨脂10 g，薏苡仁20 g，貓爪草10 g，丹參20 g，炙大黃15 g（后下），14劑。二診：口干、神疲乏力、腰膝酸軟、怕冷均改善，夜尿不明顯。舌質(zhì)淡紅，舌體胖嫩邊有齒痕、苔白膩，脈弦細(xì)。尿常規(guī)：蛋白2+，腎功能：肌酐187 mmol/L，守上方去薏苡仁，加仙茅15 g，14劑。三診：無(wú)口干及神疲乏力，腰酸乏力不明顯，無(wú)夜尿。尿常規(guī)：蛋白1+，腎功能：肌酐162 mmol/L，舌質(zhì)淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)，守上方，14劑。

按：糖尿病病因病機(jī)本是陰虛者多見(jiàn)，癥多見(jiàn)咽干口燥，心煩口渴，多食善饑，尿頻便干等陰虛燥熱之象，治療以養(yǎng)陰清熱為主；也有氣陰兩虛者多見(jiàn)，既有神疲乏力、自汗氣短等氣虛表現(xiàn)，亦有手足心熱、咽干口燥、口干喜飲、大便干結(jié)等陰虛表現(xiàn)，治療以益氣養(yǎng)陰為主，根據(jù)氣虛、陰虛癥候的多少確定益氣及養(yǎng)陰力量的比例。但本病例病程遷延，致糖尿病腎病合并腎功能不全，出現(xiàn)神疲乏力、腰膝酸軟、怕冷等脾腎陽(yáng)虛的癥候，故除用玄參、麥門(mén)冬益氣養(yǎng)陰之品外，亦用黃芪、巴戟天、補(bǔ)骨脂、仙茅等溫補(bǔ)脾腎，此謂治病必求其本是也，患者肌酐升高，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，在扶正的基礎(chǔ)上加用大黃，使?jié)駶嵬庑?，?dǎo)師的方藥旨在扶正固本，兼顧驅(qū)邪，標(biāo)本結(jié)合進(jìn)行治療，對(duì)于尿量不減少的患者，宜于長(zhǎng)期服用，對(duì)于延緩腎衰進(jìn)展，改善癥候，減輕癥狀，提高生活質(zhì)量，甚至逆轉(zhuǎn)病情，常常有著令人欣喜的效果。

導(dǎo)師在辨治糖尿病腎病的過(guò)程中，特別注意向患者交代注意事項(xiàng)，因?yàn)樘悄虿∧I病總體預(yù)后不良，從出現(xiàn)蛋白尿到死于尿毒癥平均間隔10年，因此在臨床治療的過(guò)程中，除了通過(guò)中藥延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，飲食調(diào)護(hù)指導(dǎo)、對(duì)患者及家屬的情緒安撫亦很重要，飲食上，除糖類(lèi)食物外，蛋白質(zhì)亦需嚴(yán)格控制，腎衰患者還要控制水鈉入量，禁煙酒。勞逸要適度，避免體力活動(dòng)及急劇運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者臥床休息，利于改善腎血流量，在每次的就醫(yī)過(guò)程中，通過(guò)耐心細(xì)致的交流，排除患者滿不在乎或者悲觀、失望等心理因素，告知良好的情緒是治療的一部分，制定科學(xué)合理的生活習(xí)慣，增加患者自我呵護(hù)意識(shí)，這些有效的溝通也是治療取效的必不可少的環(huán)節(jié)。

［1］王剛.現(xiàn)代中醫(yī)腎臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.06.

［2］王剛.鄒云翔實(shí)用中醫(yī)腎病學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013.06.

Experience of Professor Zhao Jisheng in the Treatment of Diabetic Nephrosis

LIU Ying1，2，YU Minfeng2
（1Grade2013Graduate，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing210023，China；2 Pediatrics Department，the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanchang330006，China）

Professor Zhao Jisheng is the national third，fourth，and fifth teachers and old TCM expert.He studied with Lu Zhizheng who is the Chinese medicine master.He has long been engaged in clinical TCM nephropathy，and has a unique therapeutic experience in the treatment of diabetic nephropathy.Professor Zhao believed that this disease has a complex inclusion of actual syndrome.He put forward basic methods of treatment using invigorating spleen and kidney，invigorating Qi and nourishing Yin，and Jiedu Huayu，namely root tonic，and temporary Quxie.The clinical efficacy is satisfactory.

diabetic nephropathy；Zhao Jisheng；clinical experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.06.014

1672-2779（2015）-06-0028-03

楊杰 本文校對(duì)：趙紀(jì)生

2015-02-28）

國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目