兒童肺結(jié)核誤診原因闡釋及兒科結(jié)核病診治新思路

徐朝亮張雪梅

兒童肺結(jié)核誤診原因闡釋及兒科結(jié)核病診治新思路

徐朝亮1張雪梅2

【摘要】目的 分析兒童肺結(jié)核延誤診治的原因，提高臨床診治水平。方法 分析5例肺結(jié)核兒童的臨床資料。結(jié)果 根據(jù)痰檢和PPD試驗(yàn)，5例患兒診斷為Ⅲ型肺結(jié)核。結(jié)論 醫(yī)生對兒童肺結(jié)核的警惕性不高和部分肺結(jié)核患者臨床表現(xiàn)的不典型性是導(dǎo)致兒童肺結(jié)核延誤診治的主要原因，痰檢和PPD試驗(yàn)對臨床診斷意義重大

【關(guān)鍵詞】兒童；肺結(jié)核；誤診；治療

作者單位：1 224600 江蘇響水人民醫(yī)院兒科；2 224600 江蘇響水縣疾控中心

The Reasons for Misdiagnosis of Tuberculosis of Children and the New Ideas of Diagnosis and Treatment for Pediatric Tuberculosis

XU Chaoliang1ZHANG Xuemei2, 1 People s Hospital of Xiangshui in Jiangsu province, Xiangshui 224600, China, 2 Center for Disease Control of Xiangshui in Jiangsu Province, Xiangshui 224600, China

[Abstract]Objective Analysis of the causes of delayed diagnosis and treatment of pulmonary tuberculosis in children, in order to improve the level of clinical diagnosis and treatment. Methods To analyze the clinical data of 5 cases of pulmonary tuberculosis children. Results According to sputum examination and PPD test, 5 cases of children diagnosed as type III tuberculosis. Conclusion Doctor of pulmonary tuberculosis in children has not high vigilance and part of pulmonary tuberculosis patients with clinical manifestations of atypical are the main cause of pulmonary tuberculosis in children of delay in diagnosis and treatment, sputum smear and PPD test have major value for clinical diagnosis.

[Key words]Children, Pulmonary tuberculosis, Misdiagnosis, Treatment

結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌感染所引的傳染性疾病，目前仍是我國及至全世界最主要的慢性傳染病之一，具有較高的患病率和死亡率[1]。本文旨在分析兒童肺結(jié)核延誤診治的原因，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

（1）病例1：女，12歲，因反復(fù)“發(fā)熱半月，咳嗽5天”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“肺炎”。體溫39℃～40℃，發(fā)熱無明顯規(guī)律性，否認(rèn)盜汗，消瘦，予抗炎及對癥治療后體溫降至38 ℃左右，5天后出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，伴呼吸急促，無咯血，無聲嘶及喘息。既往從未進(jìn)行預(yù)防接種，否認(rèn)結(jié)核病接觸史，外周血象高，胸片示兩肺紋理增多。（2）病例2：男，14歲，因“咳嗽，發(fā)熱5天”

在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。拍胸片示左肺節(jié)段性肺炎。經(jīng)馬斯平治療4天后體溫正常，7天后又出現(xiàn)發(fā)熱，2天后自行恢復(fù)正常，4天后再次出現(xiàn)持續(xù)性高熱，皮膚出現(xiàn)充血性紅斑、丘疹，雙眼瞼緣出現(xiàn)濾泡，結(jié)膜充血。免疫功能檢測正常，腦脊液，血液培養(yǎng)陰性，外周血象高。（3）病例3：男，11歲，因“發(fā)熱、偶咳7天”在第8天當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治。胸片示雙肺紋理稍多，外周血象高，診斷為“支氣管炎”，經(jīng)抗感染治療半個(gè)月，體溫正常10天，血象正常停止治療。半個(gè)月后，患兒又發(fā)熱2天而就診，仍抗炎治療，5天后患兒病情未見好轉(zhuǎn)。（4）病例4：男，14歲，發(fā)熱半月，體溫在38度左右，食欲較差，精神萎靡，一直給予清開靈、菌必治等治療。病程中患者有時(shí)感覺右側(cè)胸痛，不咳嗽。胸片示右下肺炎，外周血象正常。（5）病例5：女，13歲，咳嗽伴不規(guī)則發(fā)熱20余天，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直給予“先鋒Ⅵ、地塞米松、清開靈”等藥物治療，患兒出現(xiàn)乏力、精神萎靡、納減，咳嗽痰中帶血絲。胸片示右上肺片狀陰影，血象正常。

2　結(jié)果

5例患者血沉值均在40 mm/h以上，結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）均強(qiáng)陽性，痰直接厚涂片法檢測抗酸桿菌3例陽性，診斷為為Ⅲ型肺結(jié)核；2例陰性，根據(jù)患者再次拍片對比前后變化結(jié)合結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果、患者的臨床表現(xiàn)變化擬診為Ⅲ型肺結(jié)核行抗結(jié)核治療，2月后病灶明顯吸收好轉(zhuǎn)，最后確立診斷。

3　討論

3.1 誤診、漏診原因分析

（1）卡介苗的接種，環(huán)境衛(wèi)生、生活條件的改善使醫(yī)生忽視了結(jié)核病的感染和發(fā)生。（2）小兒不能正確甚至根本不會(huì)表達(dá)自身的感受，患兒家屬不能提供準(zhǔn)確病史，給醫(yī)生的診斷帶來一定的難度。（3）醫(yī)生不仔細(xì)詢問病史及進(jìn)行體格檢查。（4）醫(yī)生不自信或因能力水平的限制，對該病認(rèn)識(shí)不足，思維局限，滿足于常規(guī)診斷。（5）臨床癥狀、體征少，X線胸片無特異性，醫(yī)生能力水平、醫(yī)療條件限制也給診斷帶來困難[2]。

3.2 防止誤診漏診對策

（1）重視病史的采集：臨床醫(yī)生除現(xiàn)病史、既往史和BCG接種的采集外，應(yīng)特別注意家族史，發(fā)病前傳染病史等[3]。（2）認(rèn)真閱讀胸片，注意鑒別診斷：仔細(xì)閱讀胸片，不要忽視小的病變，必要時(shí)要前后胸片對照，詳細(xì)觀察病灶變化。小兒肺結(jié)核的診斷主要依據(jù)病史、臨床和影像學(xué)檢查等。（3）重視痰檢：在肺結(jié)核的診斷中痰涂片檢查是一項(xiàng)非常重要的確診依據(jù)，取患者即時(shí)痰、夜間痰、晨痰進(jìn)行直接厚涂片法檢抗酸桿菌[4]，連續(xù)三天，以提高檢出率；對不易留取合格痰液的患者采用誘導(dǎo)排痰的方法，即10%氯化鈉20 ml超聲霧化吸入。（4）結(jié)核菌素試驗(yàn)：PPD 在注射48～72 h測定，以硬結(jié)大小作為判斷反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，無硬結(jié)或硬結(jié)直徑＜5 mm為陰性；≥5 mm為陽性，PPD對小兒肺結(jié)核病的臨床診斷有一定的價(jià)值[5]。（5）血液學(xué)檢查：患兒血液學(xué)可有感染性貧血、類白血病反應(yīng)征象；血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽性；蛋白電泳可以判斷預(yù)后和療效。（6）其他新型輔助檢查：包括PCR技術(shù)、核酸雜交、核酸指紋技術(shù)、DNA芯片等。（7）重視對肺結(jié)核患者密切接觸者篩查[6-7]：肺結(jié)核患者密切接觸者尤其是痰涂片陽性的患者要給以密切關(guān)注，有癥狀者要接受檢查。

總之，要早期診斷必須全面掌握臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)數(shù)據(jù)、X線檢查和結(jié)核菌素試驗(yàn)等，患兒如有發(fā)熱、咳嗽、干咳、疲倦等癥狀應(yīng)及時(shí)就診，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)癥狀、體征、化驗(yàn)、PPD試驗(yàn)，胸部正側(cè)位片，CT片綜合分析，做出正確診斷與治療，以免造成誤診。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是控制結(jié)核病的關(guān)鍵，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照結(jié)核病“五率”指標(biāo)要求，把結(jié)核病防治工作做到實(shí)處。

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doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.18.104

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）18-0152-02

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R521