活血化瘀法治療急性腦出血的臨床研究

李成男 榮 陽 榮根滿

（1 中鐵十九局集團中心醫(yī)院神經內科，遼寧 遼陽 111000；2 中國醫(yī)科大學遼陽中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽 111000；3 遼寧省遼陽市腦血管病?？漆t(yī)院神經內科，遼寧 遼陽 111000）

腦出血是指非外傷性腦實質出血，是臨床常見病和多發(fā)病，其發(fā)病急、變化多，進展快，病死率、病殘率均居腦血管病之首。其患病人數占所有腦卒中患者的10%~20%，住院病死率往往高達43%~51%，且大部分幸存者都將遺留下不同程度的后遺癥，嚴重危害患者健康，造成沉重負擔。目前，關于腦出血急性期的救治一直是中西醫(yī)共同關注的重要課題，積極有效的早期治療對最大限度地降低病死率和致殘率至關重要。但迄今為止對于腦出血尚無明確有效的治療方法。西醫(yī)治療主要以手術、脫水降顱壓、保護腦神經等處理[1-5]。近年來，中醫(yī)藥在大量治療急性期腦出血的臨床實踐中積累了較豐富的臨床經驗，對腦出血的病因及辯證施治規(guī)律也有新的認識，筆者自2010年1月至2014年8月采用活血化瘀法治療腦出血640例，取得較好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：治療組480例患者均經CT檢查證實，其中男336例，女144例，年齡25~80歲，平均60.6歲，原發(fā)?。焊哐獕喊閯用}硬化328例，動脈硬化128例，硬腦膜下出血24例。出血部位：左基底節(jié)區(qū)136例，右基底節(jié)區(qū)112例，丘腦出血96例，頂葉出血64例，額葉出血32例，內囊及腦室出血各8例，硬腦膜下24例；出血量＜10 mL者64例，11~20 mL 80例，21~30 mL 128例，31~40 mL 176例，41~55 mL 32例；腦室明顯移位者96例；入院時按神經功能缺損積分評為：輕型（0~15分）80例，中型（16~30分）304例，重型（31~45分）96例。對照組160例，男104例，女56例，年齡26~75歲，平均58.9歲；CT檢查證實，左基底節(jié)區(qū)40例，右基底節(jié)區(qū)32例，丘腦出血24例，頂葉及額葉出血各16例，內囊出血8例，腦室出血16例，硬腦膜下8例；腦室明顯移位者32例，出血量＜10 mL 16例，11~20 mL 40例，21~30 mL 56例，31~40 mL 40例，41~50 mL 8例，神經功能缺損評分：輕型48例，中型96例，重型16例。

1.2 治療方法：治療組與對照組西醫(yī)治療基本相同，即保持呼吸道通暢，脫水降顱壓，防治腦水腫，控制血壓；選用甘露醇、利尿劑，如伴消化道出血者給西咪替丁或雷尼替丁；有效抗生素防治感染；應用促進腦細胞功能的藥物，注意口腔壓瘡護理，低流量給氧，或頭部冷敷，靜脈補充營養(yǎng)及維持水、電解質平衡等。治療組加服中藥：水蛭10 g、丹參15 g、三七9 g、生大黃9 g、紅花6 g、川芎6 g、當歸6 g、赤芍15 g、膽星9 g、川貝15 g、牛夕9 g、鮮竹瀝20 mL，每日1劑煎服，意識不清或吞咽困難者鼻飼，每服10余劑，復查CT一次。病程7~21日，平均15日，開始服中藥時間按入院時實際發(fā)病時間而定，發(fā)病3日后開始服藥184例，發(fā)病后1周開始服藥272例，發(fā)病24 h后開始服藥24例；對照組16例因多臟器功能衰竭死亡。

1.3 療效標準：根據文獻[1]中有關“中風”的療效標準，同時結合1996年全國腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準和生活能力狀態(tài)評分標準，進行治療前后評分：①基本治愈：積分＞24分；②顯效：積分增加＞10分；③有效：積分增加＞4分；④無效：積分增加＜4分；⑤死亡。

2 結 果

2.1 治療組意識障礙恢復時間3~7日，平均5.5日；失語恢復時間8~15日，平均12.5日。肌力和感覺障礙恢復時間：下肢5~12日，平均8.5日；上肢12~15日，平均14日。CT復查：服藥10劑后32例小血腫完全吸收。除8例因基底節(jié)區(qū)大面積出血破入側腦室而致昏迷日漸加深，高熱持續(xù)不退，血壓不穩(wěn)，瞳孔不等大，終因為臟器功能衰竭于第7天死亡之外，其余患者血腫均有縮小、吸收傾向；20劑后血腫完全吸收96例，30劑后血腫完全吸收248例。另24例血腫45~50 mL，服藥7劑后神志由深昏迷轉至淺昏迷，終因經濟困難放棄治療，16例于半月內死亡，8例尚存活；另32例血腫由30~45 mL，服藥10劑后，復查CT，示血腫明顯縮小，且密度明顯減低，神志由昏迷漸至清醒，失語明顯減輕，肌力日趨康復，去掉鼻飼管后停服中藥，依靠輸液治療10余天，再次CT復查，仍留有小血腫，后續(xù)服中藥10余劑，CT復查，血腫明顯吸收。對照組1個月后復查CT示血腫完全吸收者48例，64例尚未完全吸收。其中留軟化灶者96人。出院1年后隨訪，治療組嚴重致殘8例，輕度致殘16例，生活自理者96例；對照組嚴重致殘48例，輕度致殘16例，生活自理者32例。見表1。

表1 組患者療效比較

2.2 不良反應：治療組40例均于服藥2~3劑后發(fā)生腹瀉，后大黃用量稍作調整，癥狀1~2 d內自行消失，余無不良反應。

3 討 論

腦出血后的病理生理變化主要與血腫和腦水腫有關，故急性期的治療關鍵在于促進血腫吸收，降低過高的血壓和顱內壓，控制腦水腫，改善腦血循環(huán)，以促進神經功能的恢復；急性腦出血亦屬祖國醫(yī)學“中風”范疇，其病機為陰陽氣血失調，痰濕內盛等主要因素在誘因激發(fā)下突然出現氣血逆亂，肝陽擾動，痰濁上犯清竅致腦髓腫脹受壓，血溢腦絡之外而致此??；根據中醫(yī)理論分析，腦出血為離經之血，遵循“離經之血便是瘀，“治血者必先祛瘀”為要，故早期應用活血化瘀中藥是治療本病的關鍵[6-11]。方中水蛭破瘀血而不傷新血；丹參活血養(yǎng)血；三七化瘀止血，且化瘀而不動血，止血而不凝瘀；紅花、赤芍活血化瘀通經；川芎活血行氣，當歸活血止痛，潤腸通便，大黃通腑降濁，使氣血條達；竹瀝、膽星、川貝滌痰通絡；牛夕引藥下行，兼能活血，諸藥合用，共奏瘀腫消散，脈絡復通，血循常道之目的；近年來藥理研究表明：水蛭破瘀血而不傷新血，關鍵是水蛭素能阻止凝血酶對纖維蛋白的作用，阻止血液凝固，同時能改善患者的血液流變性，避免應用脫水劑過程中產生的血液高黏滯狀態(tài)；大黃能促進新陳代謝，改善血液循環(huán)，降低顱內壓和減輕腦水腫，也能避免因便秘而引起再出血。所以活血化瘀藥物具有促進血液循環(huán)，改善局部供血，促進血腫吸收的作用。治療組患者腦出血量平均為30~45 mL，靠自然吸收需45 d，經中藥治療后，血腫完全吸收只需25 d，總有效率達91.6%，明顯高于對照組（60%），因此急性腦出血早期應用活血化瘀藥物可明顯降低病死率和致殘率[12-18]。

本研究結果顯示，中西醫(yī)結合治療腦血腫和腦水腫吸收率明顯高于對照組，提示逐瘀化痰通腑法具有明顯的促進腦血腫和腦水腫吸收作用，表明神經功能的改善與腦血腫及腦水腫體積的變化密切相關，臨床神經功能恢復主要取決于腦血腫及腦水腫吸收速度。由此可知，早期用活血化瘀藥物治療，不必擔心腦出血，瘀化則神竅自開，意識必醒，血活則氣機通利，外邪易除，肌力易復，所以臨床值得推廣。

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