隱憂：醫(yī)?；鸾Y(jié)余趨減

■文·圖/本刊記者　張　苗

隱憂：醫(yī)?；鸾Y(jié)余趨減

■文·圖/本刊記者張苗

“2014年我國有20個省份職工醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)比上年減少，22個省份居民醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)較上年減少。其中云南、山東、上海、浙江、青海、西藏數(shù)?。ㄗ灾螀^(qū)）居民醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)分別只有5.6個月、4.8個月、3.3個月、2.6個月、2.0個月、0月?！?015年5月28日，人社部社保中心副主任黃華波在武漢召開的全國醫(yī)療生育保險運行分析會上公布了這一系列數(shù)據(jù)。根據(jù)人社部2009年下發(fā)的《關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險基金管理的指導意見》規(guī)定：統(tǒng)籌基金累計結(jié)存平均支付水平，在6-9個月為合理，超過15個月為結(jié)余過多狀態(tài)，低于3個月為結(jié)余不足狀態(tài)。因此，多省份醫(yī)?；鹂芍Ц对聰?shù)較上年減少現(xiàn)象值得關(guān)注。

待遇水平穩(wěn)步提高

截至2014年底，我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)超過13億人，其中職工醫(yī)保2.83億人，居民醫(yī)保3.14億人，新農(nóng)合7.35億人，參保率達到95%以上。2014年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險享受待遇人次為19.3億，相比較2009年底的9.2億人次，這一數(shù)字增長了1.1倍。

參保人數(shù)增多帶來籌資規(guī)模增加，待遇穩(wěn)步提高。2014年我國職工醫(yī)保平均費率出現(xiàn)了最近5年來的首次下降——8.94%的平均費率比上年降低了0.31個百分點。與此同時，2014年職工醫(yī)保醫(yī)療費用總額7083億元，比上年增長15.2%，人均醫(yī)療費用2503元，比上年增長11.8%，政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例82.1%，比上年提高0.2個百分點，天津、內(nèi)蒙古、陜西、寧夏等16個省份高于全國平均值。居民醫(yī)保醫(yī)療費用總額2243億元，比上年增長27.2%，人均醫(yī)療費用713元，比上年增長19.8%，政策范圍內(nèi)住院費用基金支付比例66.5%，西藏、上海、四川、江西等13個省份政策范圍內(nèi)費用基金支付比例高于全國平均水平。這些情況說明，基本醫(yī)療保險受益范圍進一步擴大，醫(yī)保支付待遇水平穩(wěn)步提高。從實際住院費用個人負擔比例看，2014年職工醫(yī)保全國平均個人負擔比例為26.82%，其中有16個省份的這一數(shù)字還要高于全國平均水平。居民醫(yī)保實際住院費用個人負擔比例為43.0%，其中有20個省份的自付比例高于全國平均水平，13個省份的自費比例高于全國平均水平。另一方面，與待遇水平提高對應(yīng)，各地醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存相應(yīng)減少。醫(yī)?；鸾Y(jié)余減少的另一個因素是醫(yī)療費用增長明顯。按照黃華波的分析，2014年職工醫(yī)保住院費用構(gòu)成中，藥品費占比44.0%，檢查治療費占比42.4%，服務(wù)設(shè)施費占比9.9%，其他費用占比3.7%?；赝?010年至2014年5年間的數(shù)據(jù)和醫(yī)改政策，不難發(fā)現(xiàn)，藥品費用占比降低與部分醫(yī)療機構(gòu)落實藥品零差率政策有關(guān)，檢查費用提高則顯示醫(yī)療機構(gòu)從“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以檢養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變的苗頭。

“藥”降“檢”升

微觀層面，中國醫(yī)療保險研究會從2011年開始，每年對上年度藥品醫(yī)療器械和診療項目利用情況進行調(diào)查并形成正式藍皮報告。其研究數(shù)據(jù)也顯示，患者住院費用中，藥占比較前幾年有所下降，診療項目和醫(yī)用材料占比上升。具體而言，診療項目次均住院費用增長高于藥品，醫(yī)用材料次均住院費用增長速度高于診療項目、藥品。據(jù)中國醫(yī)療保險研究會副秘書長李靜湖介紹，《藥品醫(yī)療器械和診療項目利用情況調(diào)查》偏重于微觀研究，即調(diào)查患者的基本信息，包括年齡、性別、診斷，以及其所接受的每一項醫(yī)療服務(wù)的費用清單，以抽樣方式對清單進行采集，并分析醫(yī)療保險的制度政策最終落實到患者身上的情況，同時對相同項目進行大中小城市比較、大中小醫(yī)院比較、人群比較以及年度比較等。以2012年度和2013年度的次均藥品費用比較分析為例，在省會城市，2013年次均藥品費用較上年度增長率為-5.43%，但三級醫(yī)院次均藥品費用較上年度增長了4.03%，二級醫(yī)院次均藥品費用較上年度增長率為-14.06%，一級（其他）醫(yī)療機構(gòu)次均藥品費用較上年度增長-23.22%。

李靜湖說，最近幾年醫(yī)療機構(gòu)的藥品總費用雖然沒有減少，但次均藥品費用得到控制。從住院費用的藥占比看，醫(yī)保部門的既定政策可以對醫(yī)生行為產(chǎn)生影響，但整體看，卻未必起到了控制總費用的作用。較為矛盾的是，支付制度改革是控制醫(yī)療總費用的一個重要方面，但支付制度改革強調(diào)激勵機制，現(xiàn)行的醫(yī)院管理機制、醫(yī)生收入分配機制卻又嚴重影響支付制度改革的效果?！叭绻_到減少醫(yī)療浪費、控制醫(yī)療費用過快增長的效果，最終還要靠醫(yī)療機構(gòu)的改革和醫(yī)生管理制度的改革，其中醫(yī)生的收入分配改革可能影響更大?！崩铎o湖表示。一方面是醫(yī)療費用總體上升，一方面是醫(yī)療費用的結(jié)構(gòu)有所變化，這就要求醫(yī)保管理部門要將提高待遇水平和控制醫(yī)療費用雙管齊下，才能有效減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。這方面，一些地方在改革醫(yī)保付費方式，依托信息技術(shù)實現(xiàn)精確管理等方面進行了積極探索。

支付制度改革仍需深入

湖北省醫(yī)保繳費基數(shù)核定偏低、統(tǒng)籌基金支出大于收入、53.5%的住院人次集中在三級醫(yī)療機構(gòu)、70.4%的住院費用流向三級醫(yī)療機構(gòu)，這些因素導致醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了赤字。為此，該省將工作重點鎖定在深化醫(yī)保付費方式改革、全面推進醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)上監(jiān)管、拉大不同級別醫(yī)院的報銷比例差距、改革個人賬戶劃入辦法、依法核定繳費基數(shù)5個方面。據(jù)湖北省醫(yī)療保險管理局副局長張友梅介紹，湖北醫(yī)保的總額控制原則包括過程管理（即總額控制、過程監(jiān)督、超支分擔、結(jié)余留用）和復合式支付方式（即總額控制+按病種付費+按定額付費）。“網(wǎng)上監(jiān)管方面，今年我們在國家新三版醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)基礎(chǔ)上，要做好本地接口改造，科學監(jiān)控指標，實現(xiàn)智能監(jiān)控。湖北省人社廳還將組織專門的班子督辦稽核與反欺詐工作?！睆堄衙氛f。

天津市在退休人員多（在職退休比為1.8：1，位居全國倒數(shù)第二）、消費水平高（次均住院費用位居全國正數(shù)第二）導致基金壓力大、累計結(jié)存少的情況下， 2012年對全市所有醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)（含醫(yī)院和藥店）職工醫(yī)保，居民醫(yī)保的住院、普通門診和門診大病實行醫(yī)療保險費用總額控制。結(jié)果顯示，2014年其醫(yī)保統(tǒng)籌基金首次實現(xiàn)最近5年來的當期結(jié)余，且住院增幅自醫(yī)保啟動以來首次降至個位數(shù)?！?014年天津的門診和門診大病就診人數(shù)增幅都有小幅提升，只有住院人次增幅有所下降，這說明患者就醫(yī)沒有受到影響。另外我們針對過去3年門診（含大?。┠昃龇^20%，其中藥品費占門診總費用比例高達75%的情況，將門診藥品作為2014年控制重點，即向定點服務(wù)機構(gòu)下達了藥品日均費用等控制指標，后來的結(jié)果顯示，相對于2013年的數(shù)據(jù)，2014年我們控制藥品費用11億元，節(jié)省醫(yī)保支出7億元，影響基金增幅5.5個百分點。” 天津市社會保險基金管理中心副主任邱曉禹介紹，“下一步，我們還要完善預(yù)算分解工作、強化預(yù)警監(jiān)控工作、推進智能化審核、推進付費方式改革，即不斷增加病種付費數(shù)量，并將個人負擔控制在合理范圍內(nèi)。”

廣東省東莞市城鄉(xiāng)一體化的社會基本醫(yī)療保險制度不僅實現(xiàn)了對本市戶籍職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的全覆蓋，還實現(xiàn)了對大量非本市戶籍職工的覆蓋。為實現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶?，東莞社保探索了社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診。對于定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，社保經(jīng)辦機構(gòu)采取按人頭付費的結(jié)算方式，即每月在定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)發(fā)生社區(qū)門診統(tǒng)籌支付金額在本月人頭包干費用內(nèi)的，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)據(jù)實結(jié)算，結(jié)余部分結(jié)轉(zhuǎn)下月使用；超出當月人頭包干費用（含上月結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)）的，先按當月人頭包干費用（含上月結(jié)余結(jié)轉(zhuǎn)）結(jié)算，年終再按規(guī)定清算。東莞市社保局醫(yī)?？聘笨崎L潘康濤表示，下一步東莞還將加強對社區(qū)轉(zhuǎn)診的管理，促進衛(wèi)生部門牽頭探索制定有關(guān)社區(qū)轉(zhuǎn)診的技術(shù)標準，制定對定點醫(yī)院接收社區(qū)轉(zhuǎn)診病人的管理指標，如次均門診費用、接診人次、向社區(qū)轉(zhuǎn)診率等，使不必要到上級醫(yī)院就診的病人，回流到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。

結(jié)合各地展開的各類探索與眼下醫(yī)療保險面臨的形勢與任務(wù)，黃華波強調(diào)，2015年是落實“十二五”規(guī)劃的收官之年，當前的工作重點在于鞏固擴大基本醫(yī)保覆蓋面，推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，改革支付制度，探索建立重特大疾病保障機制，降低群眾實際醫(yī)療費用負擔，完善門診統(tǒng)籌等6個方面?！?/p>