合作求共贏
——河南大病保險(xiǎn)PPP初探

■文/本刊記者　張　苗　夏育文

合作求共贏
——河南大病保險(xiǎn)PPP初探

■文/本刊記者張苗夏育文

2015年1月1日，河南省全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，按照（河南）省政府要求，大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。事實(shí)上，早在全省統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)方案出臺(tái)之前，河南省內(nèi)已有統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)大病醫(yī)保進(jìn)行了探索。那么從實(shí)踐上看，制度性安排確能對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障？ “一刀切”的經(jīng)辦方式又是否真如相關(guān)部門(mén)所期望“利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)……提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量”？帶著這些問(wèn)號(hào)，本刊記者近日赴河南進(jìn)行了實(shí)地探訪。

重癥患者需要更多保障

新鄉(xiāng)是記者到訪的第一站。據(jù)了解，新鄉(xiāng)市在2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)時(shí)，就同步建立了居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)。當(dāng)時(shí)，市政府決定將市區(qū)（市本級(jí)）除參保繳費(fèi)登記外的所有工作交由中國(guó)人壽新鄉(xiāng)分公司經(jīng)辦，并與該公司簽訂了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。新鄉(xiāng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局與該公司簽訂了補(bǔ)充保險(xiǎn)經(jīng)辦協(xié)議。兩協(xié)議明確雙方的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任：新鄉(xiāng)市醫(yī)保局負(fù)責(zé)居民的參保、基金籌集、并對(duì)保險(xiǎn)公司審核支付工作進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督管理；保險(xiǎn)公司提供辦公場(chǎng)地及設(shè)備、專(zhuān)業(yè)審核人員及居民報(bào)銷(xiāo)業(yè)務(wù)所需信息系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)和基本醫(yī)療及補(bǔ)充保險(xiǎn)的審核報(bào)銷(xiāo)工作。新鄉(xiāng)市政府按參保居民年人均2.5元向保險(xiǎn)公司支付管理服務(wù)費(fèi)。

在新鄉(xiāng)市社保局，醫(yī)?？崎L(zhǎng)李貴清告訴記者，新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)繳費(fèi)在整個(gè)河南省來(lái)說(shuō)應(yīng)該是比較低的，即18歲以上每人每年繳費(fèi)20元，18歲以下每人每年繳費(fèi)10元?！白罱鼛啄甑拇銮闆r是2010年起付線2.9萬(wàn)元，保額3萬(wàn)元（連續(xù)承保每年增加保額2000元）；2011年起付線3.5萬(wàn)元，保額5.5萬(wàn)元；2012年起付線5萬(wàn)元，保額10萬(wàn)元；2013年和2014年起付線6萬(wàn)元，保額10萬(wàn)元?！?/p>

中國(guó)人壽新鄉(xiāng)分公司健康部經(jīng)理張翔則向記者提供了一份居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)啟動(dòng)至今的收支數(shù)據(jù)（見(jiàn)表）。數(shù)據(jù)顯示，居民大額補(bǔ)充保險(xiǎn)的受益人次、支出率基本呈逐年上升趨勢(shì)。

采訪中，記者遇到再生障礙性貧血患兒小溪的爸爸。小溪是2013年在北京做的骨髓移植，單次移植費(fèi)用40多萬(wàn)元?！叭绻贿x擇骨髓移植，保守治療的花費(fèi)就太高了。孩子2011年患病時(shí)還只有10歲，我記得用藥最貴的一支就4000多元。在天津血液病研究所保守治療2年，花了100多萬(wàn)元，多虧親戚朋友還能湊上，其他家庭未必這么幸運(yùn)。我感覺(jué)大病保險(xiǎn)的相關(guān)政策應(yīng)該繼續(xù)調(diào)整，畢竟‘再障’保守治療時(shí)期，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的比例跟病人承擔(dān)的費(fèi)用相差太遠(yuǎn)了。”小溪爸爸說(shuō)，“我們好在配型成功，不過(guò)術(shù)后抗排異是個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程。現(xiàn)在小溪每月抗排異治療要花5000元，醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)80%，自己只負(fù)擔(dān)20%，醫(yī)保的確解決了大問(wèn)題?！?/p>

在位于河南西部的洛陽(yáng)市，記者也了解到，作為全國(guó)首批79個(gè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保試點(diǎn)城市之一，洛陽(yáng)市 2007 年9月與居民醫(yī)保同步建立了城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，洛陽(yáng)的居民大病保險(xiǎn)由中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司承辦。

據(jù)洛陽(yáng)市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)居民醫(yī)保的楊科回顧：從2007年到2013年，學(xué)生、未成年人以及被征地農(nóng)民大病保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)始終保持在每人每年10元，但年度最高支付限額卻從2011年之前的3萬(wàn)元提高到2013年的16萬(wàn)元。18周歲以上成年人大病保險(xiǎn)的繳費(fèi)最初還分30元、60元、90元等3個(gè)檔次，2012年時(shí)統(tǒng)一規(guī)定為30元，年度最高支付限額統(tǒng)一為16萬(wàn)元。2014年參保居民個(gè)人不再另外繳費(fèi)，即從醫(yī)保年度籌集基金中提取6%作為大病保險(xiǎn)資金；同時(shí)在年度最高支付限額16萬(wàn)元不變的情況下，對(duì)個(gè)人住院自負(fù)（合規(guī)、合理費(fèi)用）部分給予“二次報(bào)銷(xiāo)”和“再次報(bào)銷(xiāo)”。

在隨機(jī)采訪中，記者見(jiàn)到家住洛陽(yáng)市西工區(qū)的陳大爺。陳大爺每月只有200多元低保金，老伴也沒(méi)有工作，但居民醫(yī)保啟動(dòng)時(shí)，他們還是很積極地參加了大病醫(yī)保。2014年8月，一向身體很棒的陳大爺突然感覺(jué)消化不好，結(jié)果在鄭州醫(yī)科大學(xué)洛陽(yáng)附屬中心醫(yī)院診斷出患有食管腫瘤，接受了手術(shù)切除。住院一個(gè)多月，花費(fèi)接近7萬(wàn)元，居民醫(yī)保報(bào)了3.7萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)又報(bào)了1.05萬(wàn)元，民政醫(yī)療救助5000元。陳大爺說(shuō)：“多點(diǎn)保障就多點(diǎn)平安，我的鄰居們也是一宣傳就都參加醫(yī)保了?！?/p>

為了解洛陽(yáng)市大病醫(yī)保的整體運(yùn)行情況，記者還找到中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司健康險(xiǎn)支公司負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)工作的莫啟暉。莫啟暉介紹，2007年洛陽(yáng)參加大病保險(xiǎn)的居民只有6.76萬(wàn)人，后來(lái)隨著居民醫(yī)保參保擴(kuò)面和社會(huì)效益提升，2014年參加大病醫(yī)保的居民已經(jīng)達(dá)到103.12萬(wàn)人。2007年時(shí)，保費(fèi)收入僅為120.44萬(wàn)元，待遇支付261.91萬(wàn)元。但2008年，這兩個(gè)數(shù)據(jù)就迅速分別增長(zhǎng)到520.49萬(wàn)元和305.53萬(wàn)元。2012年保費(fèi)收入更是高達(dá)1058.10萬(wàn)元，待遇支付833.21萬(wàn)元。支付人次從2007年的105人上升到2014年的4209人。

在省會(huì)鄭州，城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)也是從2007年居民基本醫(yī)保啟動(dòng)時(shí)便建立了，該保險(xiǎn)由中國(guó)人壽鄭州分公司承辦。2014年，鄭州市城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為18周歲及以上人員每人每年30元，18周歲以下人員每人每年10元，統(tǒng)籌基金最高支付限額（6萬(wàn)元）以上的醫(yī)療費(fèi)用由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付，最高賠付限額為每人每年8萬(wàn)元。從2011年至2014年的數(shù)據(jù)看，鄭州市城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、受益人次及支出總額同樣也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)。比如2011年居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的受益率還只為0.02%，2014年這一數(shù)據(jù)改寫(xiě)為0.11%。

表.新鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療收支數(shù)據(jù)

社保之困遭遇商保之惑

在各地大病醫(yī)保受益人次等上升的背后，社保機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作實(shí)際也非一帆風(fēng)順。比如中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司2007年至2011年承辦大病醫(yī)保均處于盈利狀態(tài)，故公司上下積極性都非常高，甚至參保繳費(fèi)階段都幫著社保上門(mén)宣傳。用莫啟暉的話來(lái)描述：白天居民不在家，晚上也要上門(mén)去宣傳。但2011年社保對(duì)下年度大病醫(yī)保待遇進(jìn)行調(diào)整，即大病醫(yī)保起付線由2011年的6萬(wàn)元下調(diào)至2012年的6000元，封頂線從6萬(wàn)元上調(diào)至12萬(wàn)元。因?yàn)楹ε绿潛p，2012年和2013年，中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司沒(méi)有與洛陽(yáng)社保簽訂合同，而只是承擔(dān)大病醫(yī)保費(fèi)用審核等服務(wù)性工作，說(shuō)白了就是不承擔(dān)基金風(fēng)險(xiǎn)。如果分析2011—2013年的基金使用情況，也能看出商業(yè)保險(xiǎn)公司在基金支出方面趨于保守，社保機(jī)構(gòu)更注重參保人員待遇享受。2011年中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司以合同形式承擔(dān)大病保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)年大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入493.4萬(wàn)元，基金支付252.8萬(wàn)元。2012年、2013年由洛陽(yáng)市社保局對(duì)大病保險(xiǎn)基金承擔(dān)責(zé)任，這兩個(gè)年度大病保險(xiǎn)保費(fèi)收入分別為1058.1萬(wàn)元、1156.2萬(wàn)元，基金支出卻高達(dá)833.2萬(wàn)元、1016.9萬(wàn)元。

從這一點(diǎn)看，所謂“購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”并未表現(xiàn)出期望的績(jī)效。然而2015年河南省全面實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作，政府通過(guò)招標(biāo)方式選定了中國(guó)人壽、人保健康、平安養(yǎng)老3家承辦全省大病保險(xiǎn)，并且由河南省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心與商保機(jī)構(gòu)簽訂“河南省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)合同”。這個(gè)一攬子方案讓社保機(jī)構(gòu)和商保機(jī)構(gòu)又不得不坐下來(lái)重新審視經(jīng)辦過(guò)程中遇到的問(wèn)題。

社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大都曾經(jīng)或正在遭遇同一個(gè)經(jīng)辦瓶頸——人員、經(jīng)費(fèi)不足。像新鄉(xiāng)市有146萬(wàn)參保人員（含職工醫(yī)保和居民醫(yī)保），但新鄉(xiāng)市社保局包括領(lǐng)導(dǎo)在內(nèi)，也不過(guò)46名在職人員?！斑@46名在職人員不可能全部在具體經(jīng)辦的崗位上，即便全部來(lái)做具體經(jīng)辦工作，在146萬(wàn)之巨的參保人數(shù)面前，經(jīng)辦力量也明顯不足。但跟商業(yè)保險(xiǎn)工作合作后，以2014年的數(shù)據(jù)為例，居民醫(yī)保參保人數(shù)為29.6萬(wàn)，商保公司派出15人承辦居民醫(yī)保的基本業(yè)務(wù)、2人承辦居民補(bǔ)充醫(yī)療的相關(guān)業(yè)務(wù)?！崩钯F清說(shuō)。

洛陽(yáng)的狀況也大同小異。2014年洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)為103.12萬(wàn)，但全市9縣8區(qū)（含市本級(jí)）僅有36人經(jīng)辦居民醫(yī)保業(yè)務(wù)，個(gè)別縣（區(qū)）只有1名兼職人員在負(fù)責(zé)管理居民醫(yī)保?！捌鋵?shí)2007年居民醫(yī)保試點(diǎn)啟動(dòng)時(shí)，編辦給了我們50個(gè)人員指標(biāo)，是正式發(fā)文的，我們王局長(zhǎng)拿著編辦文件到相關(guān)部門(mén)找了很多次，直到現(xiàn)在也沒(méi)落實(shí)。”說(shuō)這話時(shí)，楊科有些郁悶。據(jù)了解，自2009年洛陽(yáng)市政府同意把居民醫(yī)保待遇初審業(yè)務(wù)委托商保經(jīng)辦，到2014年，合作的商業(yè)保險(xiǎn)公司已經(jīng)有46人在負(fù)責(zé)居民醫(yī)保經(jīng)辦工作、18人負(fù)責(zé)居民大病醫(yī)保的信息管理、審核理算、費(fèi)用支付、稽核檢查等工作。

許昌市之前沒(méi)有對(duì)城鎮(zhèn)居民建立大病保險(xiǎn)制度，但2000年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立時(shí)，他們同步建立了職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，并且這個(gè)制度自實(shí)施以來(lái)就由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自己管理。許昌市醫(yī)保中心副主任陳麗萍告訴記者，大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)管理經(jīng)費(fèi)由財(cái)政每年撥付10萬(wàn)元，在參保人數(shù)不斷增長(zhǎng)的情況下，管理經(jīng)費(fèi)多年一直沒(méi)有增加，因此許昌醫(yī)保沒(méi)有對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)設(shè)立單獨(dú)的管理科室?！坝捎谌藛T編制少，經(jīng)辦基本醫(yī)保的工作人員同時(shí)承擔(dān)了大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)的工作，我們很多工作都是通過(guò)8小時(shí)之外加班完成的?！?許昌市醫(yī)保中心另一位副主任郭紅偉說(shuō)。

參與社保經(jīng)辦業(yè)務(wù)，商業(yè)保險(xiǎn)公司也有自己的困惑。采訪中，莫啟暉就跟記者倒苦水：“大病保險(xiǎn)政策完全掌握在社保部門(mén)手里，商保公司承辦大病醫(yī)保根本不具備可持續(xù)性優(yōu)勢(shì)。像2014年的政策，洛陽(yáng)社保首次提出‘對(duì)個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用超過(guò)2.5萬(wàn)元以上部分，由大病保險(xiǎn)資金對(duì)超過(guò)部分按50%的比例給予再次（第三次）報(bào)銷(xiāo)’。我們當(dāng)時(shí)測(cè)算了一下，收支應(yīng)該可以平衡。沒(méi)想到2014年8月，社保部門(mén)單方面把合理費(fèi)用范圍放寬了，即合規(guī)、合理自費(fèi)部分全部納入大病報(bào)銷(xiāo)。結(jié)果2014年居民大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入1621萬(wàn)元，支付卻是2249.14萬(wàn)元?！?/p>

“按照《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》精神，大病保險(xiǎn)合作期限原則不低于3年，如果連年虧損，你們會(huì)單方面退出嗎？”記者問(wèn)。

“完全有可能，我們每年也要接受上級(jí)部門(mén)審計(jì)?，F(xiàn)在社保部門(mén)正在跟市政府打報(bào)告，看是把2015年的保費(fèi)先填補(bǔ)2014年的窟窿，還是另想辦法。此事目前還沒(méi)有定論?！?/p>

莫啟暉的擔(dān)心不是沒(méi)有道理。記者從河南省醫(yī)保中心副主任楊希云那就了解到這樣一個(gè)情況：2001年12月，河南省直職工大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償保險(xiǎn)建立伊始就與中國(guó)人壽河南分公司及平安養(yǎng)老河南分公司合作，不想運(yùn)營(yíng)一年即出現(xiàn)虧損，平安養(yǎng)老河南分公司隨即單方面退出，合作僅僅一年時(shí)間。中國(guó)人壽以國(guó)有企業(yè)也應(yīng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任為由堅(jiān)持了下來(lái)，但截至目前，已累計(jì)虧損4000多萬(wàn)元。在鄭州市社保局與中國(guó)人壽鄭州分公司的長(zhǎng)期合作中，商保承辦的職工大額補(bǔ)充醫(yī)保也累計(jì)透支6000多萬(wàn)元?！八麄儸F(xiàn)在的狀態(tài)是寅吃卯糧，即用下一年度的補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)支付以前發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)，報(bào)銷(xiāo)出現(xiàn)拖延，但因?yàn)楹献髟?，資金鏈還沒(méi)有斷裂，大額補(bǔ)充醫(yī)保尚能勉強(qiáng)運(yùn)轉(zhuǎn)。一旦停止合作，問(wèn)題就會(huì)凸顯，商保公司很難消化透支的補(bǔ)充醫(yī)保費(fèi)?！?鄭州市社保局副局長(zhǎng)陳德賢說(shuō)。楊希云則坦言，這種虧損不是因?yàn)榻?jīng)營(yíng)管理不善，而是因?yàn)獒t(yī)療衛(wèi)生體制與藥品流通體制改革不到位，加之醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利傾向嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用連年攀升，即使4次調(diào)整大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，仍不能扭轉(zhuǎn)大額醫(yī)療費(fèi)的入不敷出。

陳德賢則認(rèn)為，既然居民大病保險(xiǎn)是“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦”，合作雙方需明確權(quán)責(zé)關(guān)系。各相關(guān)部門(mén)也應(yīng)立足于自身職能，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)行有效的協(xié)同監(jiān)管，以確?；鸢踩?、提高運(yùn)營(yíng)效率。另外，像基本醫(yī)保的起付線、封頂線，補(bǔ)充保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、賠付比例、報(bào)銷(xiāo)范圍等，對(duì)補(bǔ)充保險(xiǎn)制度的運(yùn)行都有重大影響。然而這些政策由政府制定，運(yùn)行結(jié)果卻由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，這相當(dāng)于“產(chǎn)品由政府設(shè)計(jì)、價(jià)格由政府制定、盈虧由企業(yè)負(fù)責(zé)”，顯然對(duì)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)是不公平的。正確的做法應(yīng)該是“政策政府制定、服務(wù)政府購(gòu)買(mǎi)、責(zé)任明確劃分，透支合理分擔(dān)”。

購(gòu)買(mǎi)服務(wù)還需取長(zhǎng)補(bǔ)短

可以看到的是，2015年1月1日開(kāi)始試行的《河南省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》，對(duì)于資金管理已經(jīng)有了一些說(shuō)法，即省級(jí)財(cái)政部門(mén)從大病保險(xiǎn)資金中預(yù)留5%作為政策性虧損風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金。對(duì)因居民醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致當(dāng)年大病保險(xiǎn)資金虧損的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在中標(biāo)盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，其余部分通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金或提高下年度籌資水平等方式解決，非政策性虧損由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。此外，《方案》還要求審計(jì)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)資金使用情況的審計(jì)，省級(jí)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)參與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)工作，加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)日常業(yè)務(wù)監(jiān)管和違規(guī)行為查處。

在“社保機(jī)構(gòu)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)”的實(shí)踐中，社保和商保實(shí)際上也看到了自身不足，故在合作平臺(tái)中盡量采取取長(zhǎng)補(bǔ)短的合作方式。比如合作中大病醫(yī)保的參保和資金籌集工作基本由社保承擔(dān)，按照張翔的說(shuō)法，社保部門(mén)社會(huì)認(rèn)可度高，推行相應(yīng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)難度會(huì)低一些。在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核監(jiān)督方面，莫啟暉感受更深：之前大家認(rèn)為商保公司就是“上門(mén)賣(mài)保險(xiǎn)的”，所以有些負(fù)面影響，但由社保部門(mén)工作人員帶領(lǐng)進(jìn)駐醫(yī)院，局面就改觀了。這些都是基于政府職能和公信力才能做得到。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在用人機(jī)制上更為靈活，也為社保的服務(wù)質(zhì)量帶來(lái)了提升空間。比如中國(guó)人壽新鄉(xiāng)分公司對(duì)招聘來(lái)的工作人員采取考核淘汰制，即將考核分為優(yōu)秀、良好、合格、待改進(jìn)等幾個(gè)等級(jí)，最后的結(jié)果除淘汰外，考核等級(jí)間工資也有差別，有的等級(jí)間每月工資可以相差500多元?！鞍凑招锣l(xiāng)的經(jīng)濟(jì)水平，500元的差距已經(jīng)很大了?！睆埾枵f(shuō)。同樣，中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司也采取多勞多得的績(jī)效工資制度，并且由于招聘方式靈活（比如返聘醫(yī)院退休人員），健康險(xiǎn)支公司207人中具有西醫(yī)中醫(yī)教育背景或臨床經(jīng)驗(yàn)的有135人。相比較洛陽(yáng)社保180人的經(jīng)辦隊(duì)伍中僅4人具備醫(yī)師資格，中國(guó)人壽洛陽(yáng)分公司健康險(xiǎn)支公司36名大病保險(xiǎn)專(zhuān)職人員中就有23人具備醫(yī)學(xué)背景。其根據(jù)業(yè)務(wù)增量成本隨時(shí)招募對(duì)應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才的機(jī)制，保證了醫(yī)療監(jiān)管等工作有序開(kāi)展，最大限度避免了醫(yī)院過(guò)度醫(yī)療、亂開(kāi)藥、亂檢查等現(xiàn)象。

采訪中也有觀點(diǎn)認(rèn)為，有些地方把醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，是由于政府投入不到位。社保經(jīng)辦需要場(chǎng)地、商保經(jīng)辦也需要；社保經(jīng)辦人員需要吃喝拉撒，商保經(jīng)辦人員也不能少。因?yàn)槲猩瘫＝?jīng)辦，表面上看地方財(cái)政沒(méi)有承擔(dān)人員工資、信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)等費(fèi)用，實(shí)際上這些費(fèi)用已經(jīng)形成企業(yè)成本，使企業(yè)上繳所得稅減少，最終減少財(cái)政收入。習(xí)慣上，人們往往對(duì)財(cái)政收入的減少視而不見(jiàn)，對(duì)財(cái)政支出的增加卻高度關(guān)注。

事實(shí)上，在社保機(jī)構(gòu)健全、信息系統(tǒng)發(fā)達(dá)的地方，大病保險(xiǎn)的確可以由社保部門(mén)自行經(jīng)辦。2014年1月，隨著《北京市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》對(duì)外發(fā)布，北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合參保人年度醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)指定額度，超出支出可按比例報(bào)銷(xiāo)，且報(bào)銷(xiāo)不封頂。這項(xiàng)保險(xiǎn)就由北京市醫(yī)保中心自己承辦。吉林省于2014年全面實(shí)施的居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，也由省社保局自己承辦。制度運(yùn)行一年，吉林省醫(yī)保對(duì)運(yùn)行成效進(jìn)行分析，得出的結(jié)論是：受益比例合理，符合大病發(fā)生規(guī)律和政策設(shè)計(jì)初衷；保障重點(diǎn)突出，減輕高額醫(yī)療費(fèi)用患者負(fù)擔(dān)作用明顯；經(jīng)辦管理順暢，實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)保與大病醫(yī)保的有效整合銜接。早在2007年便實(shí)施少年兒童大病住院辦法、城鎮(zhèn)老年居民大病住院辦法的杭州市，迄今已將大病保障制度覆蓋到包括城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民在內(nèi)的全體參保人員。杭州市醫(yī)保中心承辦大病保險(xiǎn)多年，不僅制度運(yùn)行平穩(wěn)，參保人員待遇也大幅提高。2015年2月，隨著浙江省人社廳將“格列衛(wèi)”等15種藥品納入大病保險(xiǎn)支付范圍，杭州參保人員的用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)再次減輕?？梢?jiàn)，無(wú)論是發(fā)揮社保優(yōu)勢(shì)自辦大病保險(xiǎn)，還是以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式委托商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，其目的都必須是“在有限基金條件下，降低參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)”。而今年由湖北醫(yī)保牽頭啟動(dòng)，有北京、吉林、江蘇、福建、河南、廣東、重慶、青海等地參與的“居民大病保險(xiǎn)評(píng)估”課題，也將進(jìn)一步厘清社保機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司合作的時(shí)機(jī)與方向?！?/p>