醫(yī)療保險在我國市場上的道德風險與控制研究

劉　緒

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醫(yī)療保險在我國市場上的道德風險與控制研究

劉緒

摘要：作為國家與社會向人們所提供的一種患病、年老等情況下的服務、治療費用的社會保險制度，醫(yī)療保險與人們的身體健康、經(jīng)濟的發(fā)展以及人力資本的再生產(chǎn)等方面都有著直接的聯(lián)系。由于受到醫(yī)療保險體制不足、市場信息不對稱等因素的影響，導致我國醫(yī)療保險市場上存在著諸多道德風險，給醫(yī)療保險帶來了一定的危害。本文將以成都市為例來對醫(yī)療保險在我國市場上存在的道德風險的不利影響作出分析，并在此基礎上探究其有效的控制措施。

關鍵詞：醫(yī)療保險;道德風險;影響;控制措施

目前我國社會保險在開展時忽視了對被保人保險存續(xù)期的風險管理工作，受到技術、專業(yè)知識、業(yè)務素養(yǎng)的限制使得理賠制度不嚴謹且理賠工作不到位，另外對于醫(yī)療保險的防范意識不足，對被保人出現(xiàn)道德風險行為時需擔負的法律責任缺少全面的認識，種種這些情況都導致了社會保險中道德風險的頻繁出現(xiàn)。如何做好對醫(yī)療保險市場中的道德風險的有效控制，是當下值得我們深入思考與探究的問題。

一、醫(yī)療保險中道德風險的不利影響

(一)給投保人帶來的不利影響

一方面，投保人在投保后減少了自身健康維護的措施，削弱了防范疾病的意識。良好的飲食、生活習慣與自我保健行為是防范疾病的重要手段，然而一些投保人在投保后出于醫(yī)藥費能夠報銷的考慮而忽視了對預防疾病的重視，使得其日常行為發(fā)生改變，提高了疾病的方式概率，引起了對醫(yī)療服務需求的增多。另一方面，投保人由于實際承擔的醫(yī)療費的減少使其出現(xiàn)過度消費的現(xiàn)象，其對于醫(yī)療服務的需求遠遠高于個人自付醫(yī)療費用時的需求量，并且價格的敏感性也有所降低，其需求欲望的擴大造成醫(yī)療服務的不必要浪費，同時保險人與保險機構的信息不對稱也給投保人的小病大治、一卡多用等過度消費情況提供了便利。

(二)給醫(yī)療機構帶來的不利影響

首先，就成都市而言，目前很多醫(yī)療機構的醫(yī)生都存在著誘導需求的現(xiàn)象，借助向患者增加服務量、提高服務單價等來進行過度的醫(yī)療服務，例如向患者提供不必要的檢查、使用高價藥、誘導患者在不必要的情況下接受住院服務等，使醫(yī)療費用的支出大大增加。其次，醫(yī)療倫理的理念下一些醫(yī)生受到倫理與人性化思想的影響，認為用最好的方法就可以有效地延續(xù)患者生命，從而在延長患者治療時間的同時獲得更大的利用，對于一些可以用便宜的藥物進行治療的疾病也一味地選擇昂貴的治療方案，這就造成了一些醫(yī)療費用的增加和醫(yī)療資源的不必要浪費。最后，醫(yī)療保險存在著有效供給不足的問題，醫(yī)療服務機構的參與使保險人難以對投保人的逆選擇、道德風險等問題做好合理的解決，在均衡后往往通過醫(yī)療保險供給的減少、停止的錯誤方法來處理。

二、醫(yī)療保險的道德風險控制措施

(一)投保人道德風險的控制

在控制投保人道德風險的過程中，應當對重點參保對象做好監(jiān)管并對拒保的范圍進行合理的擴大。一方面，據(jù)調查，成都地區(qū)目前的醫(yī)?；鹬С霎斨校蟛』颊呒巴诵萑藛T的醫(yī)療費用占據(jù)了很大一部分，對此應當在列出大病患者、退休老人醫(yī)療保險單后將其交給相關醫(yī)保的管理部門來做出重點的審核，通過嚴格的審核來實現(xiàn)問題的及時發(fā)現(xiàn)與處理。另一方面，要合理地擴大拒保范圍，通過把道德風險頻率高的病種的拒保和設置支出過高的病種的費用封頂線來有效地防止保險資金黑洞的形成。另外還可采取由社區(qū)衛(wèi)生服務機構承擔門診服務并由各類醫(yī)院提供專科醫(yī)療服務的守門人制度，在避免患者盲目向大醫(yī)院流動的同時積極鼓勵個人合理地在社區(qū)衛(wèi)生服務機構來進行就醫(yī)，從而在降低醫(yī)療費用的同時降低患者的過度需求。

(二)醫(yī)療機構道德風險的控制

針對醫(yī)療機構的道德風險，在分析了其產(chǎn)生原因的基礎上應當對醫(yī)療的付費方式進行改善、對保險公司風險選擇的能力做出提高并結合醫(yī)療制度特點來做好醫(yī)療改革，實現(xiàn)與醫(yī)保的深層合作。目前成都市的醫(yī)療機構費用大多是按照服務項目收費來進行結算的，該付費方式下醫(yī)療機構未實現(xiàn)與醫(yī)治病癥目標的相互掛鉤，而是同所提供的醫(yī)療服務掛鉤，這就使得醫(yī)療機構存在很大的道德風險隱患，因此，醫(yī)療費用的償付方式必須進行改革，當前預付制下的補償方式包括按人頭收費和總額預算制，前者是根據(jù)被保人在相應時間中的數(shù)量與實際情況來對其醫(yī)療服務進行收費，具有成本低、操作方便的優(yōu)勢，但同時具有醫(yī)療積極性低、服務質量下降的不利影響；后者是根據(jù)科學的協(xié)商、預算來對規(guī)定時間內的總預算進行確定，針對醫(yī)療費用的支付需做好具體、明確的限度規(guī)定。

(三)完善醫(yī)療保險的支付制度

伴隨著我國經(jīng)濟水平的不斷提高，我國的醫(yī)療費用也在不斷地上漲，與此同時人口老齡化的情況日益嚴重，在這樣的背景下迫切地需要對醫(yī)療費用做好控制，在控制醫(yī)療費用時必須將償付方式的改革作為重點，結合具體國情采取揚長避短的混合支付模式，從而有效地控制醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)療行為，實現(xiàn)分散式償付體制向集中統(tǒng)一償付體制的轉變、單一償付向混合償付的轉變以及后付制向預付制的轉變。

三、總結

綜上所述，作為我國社會保障制度當中必不可缺的重要內容，社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險都是醫(yī)療保險體系當中的關鍵組成部分，在我國整體醫(yī)療保險水平的提高當中發(fā)揮著不可替代的促進作用。因此，對于醫(yī)療保險當中存在的道德風險必須給予高度的重視，在全面分析其產(chǎn)生原因的基礎上實施合理有效的控制措施，從而確保我國醫(yī)療保險制度的更好發(fā)展，進一步推動社會保障制度的發(fā)展和完善。(作者單位：成都中醫(yī)藥大學)

參考文獻:

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