消化道穿孔誤診為非ST段抬高心肌梗死1例分析

王樹碧028000通遼市醫(yī)院

消化道穿孔誤診為非ST段抬高心肌梗死1例分析

王樹碧
028000通遼市醫(yī)院

消化道穿孔和急性心肌梗死都是臨床常見疾病，它們的臨床表現(xiàn)有一些相似之處，所以，在臨床診治中，一些急性心肌梗死患者常被誤診為急腹癥，而急腹癥較少被誤診為急性心肌梗死。本文簡要介紹消化道穿孔被誤診為非ST段抬高心肌梗死1例，為臨床提供探討。

消化性潰瘍穿孔；心肌梗死；誤診

急性心肌梗死（AMI）被誤診為急腹癥的報道在文獻中屢見，但急腹癥被誤診為AMI的報道較少。我們遇見消化道穿孔被誤診為非ST段抬高心肌梗死1例，現(xiàn)報告如下。

病歷資料

患者，女，80歲。入院前1d因心悸、胸悶、上腹部疼痛伴有全身酸痛無力，在家口服消心痛癥狀有緩解，次日疼痛加重，伴有向后背放散、發(fā)冷、發(fā)熱、惡心未吐，尿頻，尿痛。來我院急診急查血常規(guī)、肌鈣蛋白、心電圖。白細胞18.6×109/L、中性粒細胞15.73％、肌鈣蛋白140ng/L（10～17），心電圖示：心率137次/min、ST下移。請心內(nèi)科會診考慮急性非ST段抬高性心肌梗死。收入心內(nèi)科，心內(nèi)科再次化驗血常規(guī)、血糖、肌鈣蛋白、離子、腎功、尿常規(guī)、心電圖。白細胞20×109/L、中性粒細胞16.94％、肌鈣蛋白141ng/L、血糖24.29mmol/L、肌酐175μmol/L、鈉129 mmol/L、尿糖（+++）、尿白細胞356/μL，心電圖：心率139次/min、ST段下移。既往史：高血壓病史40年，糖尿病病史30余年，糖尿病腎病，注射胰島素，心臟病史20余年，膽囊結石、左腎、輸尿管結石1年。查體：T38.6℃，P140次/min，R22次/min，BP120/80mmHg，神志清，左肺可聞及濕啰音，心界擴大、律不齊，聞及早搏，心音弱，心尖部聞及心尖部吹風樣雜音，上腹部壓痛陽性，肝不大，雙下肢無水腫。心電圖：竇性心律，V2-V6導聯(lián)ST段下移，Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)T波倒置，Ⅰ、aVL導聯(lián)ST段下移，肌鈣蛋白140ng/L（10～17）。診斷：①冠心病；②心梗；③膽結石；④膽囊炎；⑤糖尿?。虎弈I結石；⑦泌尿系感染；⑧肺炎。治療：采取抗血小板聚集、抗凝、擴冠、調(diào)整血壓、調(diào)整血糖、抗炎等治療。如此主要針對心梗治療1d后，腹痛未緩解，反而加重，體溫亦升高至39.0℃。再次查體，煩躁，腹痛拒按，伴反跳痛，肌緊張，墨菲氏征陽性，移動性濁音未配合。我科會診考慮膽結石合并急性膽囊炎。由于患者高齡，又診斷為心梗，手術風險高，采取保守治療。要求做進一步CT及腹平片檢查并下胃腸減壓，均未獲得患者家屬配合。經(jīng)調(diào)整抗生素級別，1d后，病情繼續(xù)加重。查CT提示空腔臟器穿孔，腹穿抽出少量胃液。最后，因DIC、感染性休克、心衰，于2d后死亡。

討論

本例患者死亡最直接原因為消化道穿孔導致的感染性休克?！靶募」Ｋ馈钡脑\斷過于草率。首先，腹腔大面積感染是引起心電圖改變的主要原因。其次，心電圖的改變是由感染引起膽心綜合征，而被誤診為心肌梗死。膽心綜合征在臨床中并不多見，它主要見于各種膽道疾病的患者，在膽道疾病的影響下，會導致患者的心肌供血不足，從而引起心臟的功能失調(diào)，在心電圖中則可以表現(xiàn)出一定程度的異常狀態(tài)，該異常表現(xiàn)同冠心病的心電圖表現(xiàn)十分相似，所以在臨床中容易造成誤診。大量學者對其發(fā)病機制進行了研究，目前認為主要有三種學說[1]：①膽道高壓神經(jīng)反射學說。②感染中毒、電解質(zhì)紊亂學說。③膽道-心臟內(nèi)分泌學說。上訴三種學說均在一定程度上解釋了膽心綜合征的發(fā)病機制，但尚存在一定的局限性。對于臨床醫(yī)生，更重要的是要在臨床工作中注意鑒別兩種病癥，以免誤診：①對于由膽道疾病引起的心絞痛，多數(shù)患者還常伴有右上腹痛，并伴有一定程度的黃疸，其異常的心電圖表現(xiàn)多數(shù)較為短暫，在患者的病情恢復后會基本恢復正常。②對于存在心絞痛或膽絞痛癥狀的患者，醫(yī)生詢問病史時應詳細，然后從病史中注意鑒別，多數(shù)心絞痛發(fā)生在勞累后。

③如果是典型的心絞痛發(fā)作，患者常伴有瀕死感，使用擴冠藥物后，患者的癥狀會得到較為明顯的緩解，而如果是膽心綜合征患者，則常伴有發(fā)熱等表現(xiàn)，此時使用解痙止痛藥可以有效地緩解癥狀。

本例誤診原因：①接診醫(yī)師未重視消化道癥狀及體征，特別是腹部的體格檢查不詳細，只因肌鈣蛋白和心電圖改變診斷為心梗，從而未做相應的輔助檢查，如腹平片、心肌酶等，而過分相信心電圖報告。②膽心綜合征的臨床表現(xiàn)較復雜、多樣，醫(yī)生缺乏經(jīng)驗，本例因消化道穿孔與膽囊壺腹部粘連誘發(fā)，更具特殊性。③過分相信門診診斷及心電圖檢查報告，致使在分析病情、考慮疾病診斷時“先入為主”而放棄了詳細體檢、獨立思考、綜合分析的工作態(tài)度。④本例消化道穿孔位置在膽囊附近，加之有膽結石、膽囊炎病史，容易考慮急性膽囊炎而忽視胃腸道穿孔，墨菲氏征陽性亦有可能是因為全腹拒按、疼痛導致的假陽性。⑤患者高齡，加之基礎疾病較多，又不愿配合會診醫(yī)生進一步檢查，導致漏診。⑥過早多次應用了鎮(zhèn)痛藥，對腹部的癥狀、體征有一定的掩蓋作用。⑦未及時進行腹腔穿刺及腹平片檢查。

本例提示我們：①對突發(fā)上腹部疼痛、胸悶的患者，要認真考慮急腹癥與冠心病心絞痛、心肌梗死的鑒別，特別是不能用原發(fā)病解釋的癥狀和體征，用擴冠藥治療心絞痛、心肌梗死無效時，應想到膽心綜合征的可能，以避免誤診。②加強醫(yī)患溝通，排除疑似診斷需要進一步檢查時，要盡量征得患者配合。③心電圖的改變和肌鈣蛋白的升高僅僅提示引起心臟損害，臨床醫(yī)生在工作中還應該了解造成心臟損害的原因，針對病因進行治療，有利于患者預后。

[1]牛力春.膽心綜合征機理研究進展[J].陜西醫(yī)學雜志,2000,29（5）：285.

Analysisof1caseofdigestivetractperforationmisdiagnosedasnonSTsegmentelevationmyocardialinfarction

WangShubi
TongliaoCityHospital028000

Perforationofdigestivetractandacutemyocardialinfarctionarecommondiseasesinclinic,andtheirclinical manifestationshavesomesimilarities,so,intheclinicaltreatment,somepatientswithacutemyocardialinfarctionwereoften misdiagnosedasacuteabdomen,however,lessacuteabdomenweremisdiagnosedasacutemyocardialinfarction.Inthisarticle,the authorbrieflydescribes1caseofdigestivetractperforationmisdiagnosedasnonSTsegmentelevationmyocardialinfarction,to providediscussforclinic.

Pepticulcerperforation；Myocardialinfarction；Misdiagnosed

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.29.77