運(yùn)用CP覆膜支架治療主動脈縮窄4例的臨床分析

周 西，劉啟榆，郭 曦，李 彭，薛玉國，黃連軍△

（1.四川省綿陽市中心醫(yī)院介入診療科 621000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科，北京 100029）

運(yùn)用CP覆膜支架治療主動脈縮窄4例的臨床分析

周 西1，劉啟榆1，郭 曦2，李 彭2，薛玉國2，黃連軍2△

（1.四川省綿陽市中心醫(yī)院介入診療科 621000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院介入診療科，北京 100029）

目的探討CP覆膜支架在主動脈縮窄治療中的應(yīng)用。方法分析2013年3～5月采用CP覆膜支架治療的4例主動脈縮窄患者。1例患者手術(shù)入路選擇外科切開暴露右側(cè)股動脈，其余3例患者均于右側(cè)股動脈預(yù)埋2枚Perclose ProglideTM血管縫合器。根據(jù)術(shù)前CT血管造影（CTA）或術(shù)中數(shù)字減影血管造影（DSA）測量結(jié)果選擇不同直徑、長度的CP覆膜支架。結(jié)果

4例均成功置入CP覆膜支架，術(shù)后造影提示支架位置、形態(tài)良好，無支架移位，術(shù)后原縮窄段前后壓差基本消失。結(jié)論采用CP覆膜支架治療主動脈縮窄創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，近期療效肯定，但中遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

主動脈瓣縮窄；CP覆膜支架；介入治療

主動脈縮窄是主動脈管腔變細(xì)、狹窄，導(dǎo)致血流受阻，狹窄段最常見于主動脈狹段與動脈導(dǎo)管連接處，占先天性心臟病的1%～10%［1－2］。目前根據(jù)臨床實(shí)踐，通常分為“單純型”和“復(fù)雜型”。前者多見，縮窄段位于主動脈峽部，病變局限，動脈導(dǎo)管已閉合，無合并的其他心血管畸形［3］。近年來，介入治療憑借微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，逐漸成為治療主動脈縮窄的重要手段，其中尤以CP覆膜支架的運(yùn)用日益廣泛。本文回顧分析2013年3～5月應(yīng)用CP覆膜支架治療的主動脈縮窄患者資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 4例患者均為男性，年齡11～20歲，平均（14.5±3.87）歲；體質(zhì)量45～73kg，平均（58.75±13.38）kg。其中1例合并動脈導(dǎo)管未閉，1例合并室間隔缺損，既往均已行外科手術(shù)治療。

1.2 方法 手術(shù)均在導(dǎo)管室完成，均采用局麻聯(lián)合強(qiáng)化麻醉，所有患者股動脈穿刺置管成功后均給予肝素鈉1mL?；颊咴诮⑹中g(shù)入路方式有所差異，3例患者于右側(cè)股動脈預(yù)埋2枚Perclose ProglideTM血管縫合器后置入8F股動脈鞘管，1例患者采取外科手術(shù)方式切開暴露右側(cè)股動脈后置入5F股動脈鞘管，余手術(shù)步驟基本一致。以超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)鉑金豬尾導(dǎo)管至升主動脈起始部行升主動脈造影，明確狹窄段長度，狹窄段近、遠(yuǎn)心端有無擴(kuò)張及擴(kuò)張程度，是否合并動脈導(dǎo)管未閉或其他心血管畸形。將豬尾導(dǎo)管送至主動脈縮窄段近端后緩慢回撤，測量縮窄段跨段壓差。見圖1。置換加硬導(dǎo)絲后，撤出造影導(dǎo)管及血管鞘，從右側(cè)股動脈送入固定好的CP覆膜支架及BIB球囊至病變處并使球囊跨過縮窄段，球囊直徑大小的選擇一般不超過縮窄段近端正常血管的直徑，支架的長度應(yīng)完全覆蓋縮窄段。見圖2。精確定位后，先擴(kuò)張BIB內(nèi)球囊以初步定位，再次造影明確縮窄段位置、長度以決定是否調(diào)整支架位置；然后擴(kuò)張外球囊以準(zhǔn)確定位釋放支架。釋放后支架的直徑應(yīng)與原縮窄段近端正常血管直徑基本一致或略大。見圖3、4。支架擴(kuò)張完全后，撤出支架輸送系統(tǒng)，置入造影導(dǎo)管行升主動脈造影，并測量支架釋放后支架近、遠(yuǎn)端壓差。撤出造影導(dǎo)管及血管鞘，縫合股動脈。見圖5。

2 結(jié) 果

所有患者均成功地植入覆膜支架，技術(shù)成功率100%。4位患者術(shù)前跨縮窄段壓差（37.50±6.45）mm Hg，術(shù)后跨縮窄段壓差降至（7.50±8.66）mm Hg。隨訪1～3個月，支架位置良好，未發(fā)現(xiàn)移位、斷裂、主動脈夾層或動脈瘤形成。3例使用血管縫合器縫合血管的患者股動脈未發(fā)生狹窄、閉塞。見表1。

圖1 支架植入前造影

圖2 術(shù)中CP支架初步定位

圖3 術(shù)中支架釋放前精確定位

圖4 釋放支架

圖5 支架釋放后造影

表1 CP覆膜支架治療患者術(shù)后的臨床資料

3 討 論

主動脈縮窄患者多因偶然發(fā)現(xiàn)上、下肢血壓存在明顯差異而就診。一直以來，血管造影被認(rèn)為是診斷主動脈縮窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］。但由于其為有創(chuàng)操作，有時患者難以接受。近年來，超聲心動圖作為一種無創(chuàng)、適時、準(zhǔn)確性高的檢查手段，特別適合于低齡兒，尤其是嬰幼兒的檢查［5］。而CT和 MRI能夠真實(shí)準(zhǔn)確地顯示病變特點(diǎn)，逐漸代替常規(guī)的血管造影檢查［6］，并能夠給醫(yī)生制定介入治療或外科手術(shù)方案提供有效幫助［7－8］。

主動脈縮窄的治療主要包括外科手術(shù)治療及介入治療。自1944年首例主動脈縮窄手術(shù)完成以來，外科手術(shù)一直作為治療主動脈縮窄的主要手段［8－9］。但外科手術(shù)對患者創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長，有時需要深低溫、停循環(huán)，對術(shù)者要求很高。

對于成年患者，2008年美國心臟病學(xué)會及心臟學(xué)會指南中指出以下情況可以采取介入治療：（1）當(dāng)縮窄段近遠(yuǎn)端動脈峰壓差大于或等于20mm Hg，或小于或等于20mm Hg，但有明顯縮窄或側(cè)支循環(huán)的影像學(xué)證據(jù)；（2）再發(fā)或不連續(xù)的縮窄且動脈壓差大于或等于20mm Hg［10］。介入治療包括單純球囊擴(kuò)張、裸支架置入和CP覆膜支架置入。由于CP覆膜支架具有獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，較前兩者有一定的優(yōu)勢，CP覆膜支架系統(tǒng)主要由NuMed BIB球囊和NuMed CP支架組成，支架附著于球囊外，BIB球囊由雙球囊構(gòu)成。釋放過程中，依次充盈內(nèi)、外球囊，既確保精確定位，也避免了支架近、遠(yuǎn)端邊緣的呈“喇叭口”樣擴(kuò)張。NuMed CP支架是球囊擴(kuò)張式支架，主要由合金材料構(gòu)成，硬度及彈性大，保證了支架具有足夠的支撐力，可以抵抗縮窄段的回縮力，降低了術(shù)后再狹窄的風(fēng)險［11］。根據(jù)Forbes等［12］對588例置入支架的主動脈縮窄患者術(shù)后中期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再狹窄率僅為2.7%。本組資料中4例患者隨訪過程中均未發(fā)現(xiàn)支架段的再狹窄，術(shù)后隨訪期間再狹窄率為0。相對于傳統(tǒng)的裸支架，覆膜支架減少了擴(kuò)張過程中對血管壁的損傷，降低了夾層和動脈瘤發(fā)生的風(fēng)險，并擴(kuò)寬了支架的使用范圍，使諸如合并動脈導(dǎo)管未閉、動脈瘤的患者通過一次手術(shù)處理兩處病變。腔內(nèi)置入CP覆膜支架術(shù)憑借創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、風(fēng)險低的特點(diǎn)，逐漸取代傳統(tǒng)的外科手術(shù)［13］。4例患者手術(shù)均獲得成功，評價手術(shù)是否成功的標(biāo)準(zhǔn)，一是患者術(shù)后無嚴(yán)重或危及生命的并發(fā)癥發(fā)生，二是支架位置、形態(tài)良好，無移位，原縮窄段壓差小于20mm Hg。

隨著CP覆膜支架的廣泛運(yùn)用，臨床實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)了一定局限。最常見因素就是縮窄段近端距離左側(cè)鎖骨下動脈開口小于15mm。此情況無法保證支架前端有足夠的正常血管錨定區(qū)，若置入覆膜支架，會影響左上肢及左側(cè)椎動脈血供。本組資料中1例患者術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn)縮窄段近端離左鎖骨下動脈開口小于15mm，術(shù)前考慮僅使用球囊擴(kuò)張。但術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)左側(cè)椎動脈及鎖骨下動脈內(nèi)血流為逆向血流，考慮患者顱內(nèi)后循環(huán)開放形成“竊血”。因此作者仍使用了覆膜支架，支架近端覆蓋了左側(cè)鎖骨下動脈開口。支架置入后造影發(fā)現(xiàn)對左側(cè)上肢及顱內(nèi)供血沒有明顯影響，這也體現(xiàn)了血管造影較其他檢查手段獨(dú)到的優(yōu)越性。

主動脈縮窄患者中兒童及青少年占有較大的比例，這部分患者及家屬希望以最小的創(chuàng)傷、對發(fā)育最小的影響，并取得最佳的治療效果，因此介入治療往往成為首選方案。而兒童及青少年患者的生理特殊性一定程度上限制了CP覆膜支架的運(yùn)用，主要有以下幾方面問題：（1）支架對個體發(fā)育的影響及支架段的再狹窄。兒童及青少年患者處于生長發(fā)育期，而目前置入的支架不可吸收和不具有“可生長性”，因此國內(nèi)、外大部分學(xué)者認(rèn)為年齡和體質(zhì)量是運(yùn)用CP覆膜支架治療主動脈縮窄的重要篩選條件。Mir等［14］認(rèn)為接受此治療的患者年齡應(yīng)大于7歲，體質(zhì)量應(yīng)大于30kg。國內(nèi)對此仍存在爭議，部分學(xué)者認(rèn)為患者年齡應(yīng)大于10歲，體質(zhì)量應(yīng)大于25kg，此時患者主動脈系統(tǒng)已基本發(fā)育成熟［11］。作者認(rèn)為年齡大于10歲，主動脈系統(tǒng)基本發(fā)育成熟的患者可以采用此治療方式。但對于部分特殊患者，如血壓極高難以控制并可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥而又不愿意接受其他治療手段的年幼患者，作者認(rèn)為可以適當(dāng)放寬年齡限制以降低此類風(fēng)險的發(fā)生。（2）入路血管與支架輸入系統(tǒng)直徑不匹配?，F(xiàn)有的技術(shù)成熟的支架輸送系統(tǒng)直徑多為8～12Fr，對于年齡小或疾病導(dǎo)致動脈過于纖細(xì)的患者，增添了支架置入的困難及動脈損傷的風(fēng)險，常常導(dǎo)致手術(shù)的失敗。（3）如何建立操作所需的入路血管通道。傳統(tǒng)入路一般采取手術(shù)切開暴露股動脈，患者痛苦大，恢復(fù)慢。近年來血管縫合系統(tǒng)的憑借其微創(chuàng)、康復(fù)時間短、并發(fā)癥率發(fā)生低的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床。尤其是Perclose ProglideTM預(yù)埋縫合技術(shù)的使用，這項(xiàng)技術(shù)目前較多的運(yùn)用于主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中。國內(nèi)、外均有學(xué)者報(bào)道此技術(shù)運(yùn)用于主動脈疾病腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中，且成功率較高［15－16］。黃連軍等［13］也曾報(bào)道過在主動脈縮窄的患者中應(yīng)用此技術(shù)處理直徑14Fr以下的穿刺口。作者認(rèn)為以下情況可以考慮使用Perclose ProglideTM預(yù)埋縫合技術(shù)：（1）患者術(shù)前CTA或者超聲檢查提示股總動脈直徑大于7 mm，對于血管條件較好的年輕患者最低值可放寬至5mm；（2）患者股總動脈無夾層或假性動脈瘤；（3）患者股總動脈無嚴(yán)重的鈣化或粥樣斑塊；（4）患者經(jīng)濟(jì)條件許可，并知情同意；（5）操作者必須能熟練操作此類縫合器械，并有較高的縫合成功率；（6）對于女性患者，考慮女性血管較為纖細(xì)，往往采取外科手術(shù)切開的方式暴露股動脈；（7）對于肥胖患者，可以采取此技術(shù)，但患者穿刺后皮下隧道較長，增加了縫合的難度，BMI值超過35的過度肥胖患者，不建議采用此技術(shù)。本組資料中的3例患者采用了Perclose ProglideTM預(yù)埋縫合技術(shù)并縫合成功，患者術(shù)中痛苦減輕，出血量較少，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)后股動脈未發(fā)現(xiàn)狹窄、閉塞。作者認(rèn)為對于年齡相對較大的患者采取Perclose ProglideTM預(yù)埋縫合技術(shù)是可行的。需要注意的是術(shù)中撤出支架輸送系統(tǒng)時，一定保留導(dǎo)絲，收緊縫合系統(tǒng)的2根藍(lán)線，若無搏動性出血，方可撤出導(dǎo)絲，運(yùn)用打結(jié)器依次打結(jié)。若有搏動性出血，可通過導(dǎo)絲置入第三套縫合器。

結(jié)合病例資料及臨床實(shí)踐，作者認(rèn)為CP覆膜支架治療主動脈縮窄是一項(xiàng)安全、有效的治療手段。患者痛苦小，恢復(fù)快，近期效果佳。而中、遠(yuǎn)期效果，尤其是青少年患者和年幼患者的中、遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。

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R816.2

B

1671-8348（2015）04-0531-03

10.3969／j.issn.1671-8348.2015.04.035

周西（1983－），主治醫(yī)師，本科，主要從事介入診療與影像診斷。△

，E-mail：huanglianjun2008＠163.com。

2014-10-26

2014-11-28）

論著·臨床研究