老年人右室不同部位起搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的探討*

龍曼云，吳 海，朱立光，何 燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧 530021)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

老年人右室不同部位起搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響的探討*

龍曼云，吳 海△，朱立光，何 燕

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南寧 530021)

目的 探討老年人右室心尖部(RVA)和右室流出道間隔部(RVOTs)起搏對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 將117例老年緩慢性心律失?；颊?，術(shù)前分為RVA組(n=70)和RVOTs組(n=47)。RVA組采用被動(dòng)翼狀電極或主動(dòng)螺旋電極，固定電極于RVA；RVOTs組采用主動(dòng)螺旋電極，固定電極于RVOTs。術(shù)后隨訪1年，比較兩組的起搏參數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果 與術(shù)前比較，RVA組術(shù)后1年隨訪心胸比率增大，LVEDD、LVESD增大，LVEF、SV減小(P<0.05)。RVOTs組術(shù)后1年心胸比率、LVEDD、LVESD縮小，LVEF、SV增大(P<0.05)。兩組比較，RVOTs組的QRS波時(shí)限較RVA組窄(P<0.05)，術(shù)后1年兩組間比較心胸比率和心臟超聲指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 老年人RVOTs起搏比RVA起搏能獲得更佳的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。

血流動(dòng)力學(xué)；起搏；右室心尖部；右室流出道間隔部

隨著人口老齡化和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，緩慢性心律失常的老年人接受心臟起搏器植入也日益增多。作為傳統(tǒng)的心臟起搏位點(diǎn)，右室心尖部(right ventricular apex，RVA)起搏運(yùn)用廣泛。但當(dāng)前已逐步明了，RVA起搏可改變正常的房室激動(dòng)順序，使左室功能產(chǎn)生潛在危害[1]。已有資料表明，右心室流出道間隔部(right ventricular outflow tract septal setpal，RVOTs)起搏相比RVA起搏能獲得更好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[2-3]，但也有研究得出不同的結(jié)論[4]。老年人群更易發(fā)生緩慢性心律失常，但目前針對(duì)老年人右室不同部位起搏的療效和影響的前瞻性研究較少，本研究擬進(jìn)一步深入探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年2月至2013年2月入住本院心血管內(nèi)科的117例確診為緩慢性心律失常的年齡大于65歲的老年患者，均符合ACC/AHA起搏器適應(yīng)證Ⅰ或Ⅱa標(biāo)準(zhǔn)，符合人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，并簽署手術(shù)同意書(shū)。其中男61例，女56例。術(shù)前將患者分為RVA組和RVOTs組。RVA組共70例，男38例，女32例，年齡(74.49±5.96)歲；RVOTs組共47例，男23例，女24例，年齡(73.38±5.67)歲。患者術(shù)前均行多普勒超聲心動(dòng)圖，測(cè)量左室舒張末徑(LVEDD)、左室收縮末徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏輸出量(SV)等指標(biāo)。行胸部正位片以計(jì)算心胸比率，十二導(dǎo)聯(lián)心電圖并測(cè)量QRS波寬度，評(píng)定紐約心功能分級(jí)(NYHA)。兩組在年齡、男女比例、NYHA等方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 起搏器置入 電極置入常規(guī)采用鎖骨下靜脈穿刺，心房被動(dòng)翼狀電極安置于右心耳。RVA組采用被動(dòng)翼狀電極或主動(dòng)螺旋電極，定位于RVA，檢測(cè)閾值、阻抗、P波振幅等，參數(shù)滿意后固定電極。RVOTs組采用主動(dòng)螺旋電極，用鞘管將電極送至右心房，將直鋼絲退出，把鋼絲頭端彎成倒U形狀，將電極導(dǎo)入右心室流出道，再將倒U形鋼絲撤出，在鋼絲尾端再次塑形，把電極送入右心室流出道間隔部，并采用X線和心電圖定位以確定[5]。測(cè)定心室起搏閾值、阻抗、R波振幅等起搏參數(shù)，緩慢將螺旋旋出。縫扎、固定電極后，將電極和起搏器連接，埋置于胸前皮下囊袋中。

1.2.2 隨訪 起搏器置入術(shù)后即刻對(duì)患者行起搏器程控，并于術(shù)后1年安排臨床隨訪，評(píng)估NYHA；行起搏器程控，測(cè)定QRS波時(shí)限、心室起搏閾值、阻抗、R波振幅等參數(shù)；予彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量LVEDD、 LVESD、LVEF，SV等指標(biāo)；行胸部正位片檢查以計(jì)算心胸比率、十二導(dǎo)聯(lián)心電圖并測(cè)量QRS波寬度。定期電話隨訪，囑患者若有病情變化及時(shí)到醫(yī)院就診。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 117例老年患者均順利完成起搏器置入術(shù)，術(shù)中及術(shù)后隨訪過(guò)程中均無(wú)心臟穿孔、惡性心律失常、電極脫位等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 不同部位起搏術(shù)前、術(shù)后1年NYHA比較 NYHA:RVA組術(shù)前與術(shù)后1年的中位數(shù)和四分位數(shù)間距分別是1(1～2)、2(1～3)；RVOTs組術(shù)前與術(shù)后1年的中位數(shù)和四分位數(shù)間距分別是2(1～2)、1(1～2)。比較RVA組和RVOTs組術(shù)前NYHA，采用成組設(shè)計(jì)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；比較RVA組術(shù)前與術(shù)后1年NYHA，采用配對(duì)設(shè)計(jì)秩和檢驗(yàn)，結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 不同部位起搏術(shù)前、術(shù)后1年心胸比率、心臟彩超指標(biāo)比較 RVA組中，心胸比率、LVEDD、LVESD、LVEF、SV差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，即術(shù)后心胸比率增大，LVEDD、LVESD增大，LVEF、SV減小。RVOTs組術(shù)后1年的NYHA有明顯改善，心胸比率、LVEDD、LVESD縮小，而LVEF、SV增大(P<0.05)。術(shù)前RVA組和RVOTs組比較，心胸比率、LVEDD、LVESD、LVEF、SV差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1年RVOTs組心胸比率、LVEDD、LVESD較RVA組的縮小，LVEF、SV增大(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)前及術(shù)后1年心胸比率、心臟彩超等指標(biāo)比較

*：P<0.05，與術(shù)前比較；△：P<0.05，與兩組差值比較。

2.4 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年QRS波時(shí)限對(duì)比 RVA組患者術(shù)后1年QRS波時(shí)限(156.10±23.48)ms和術(shù)前(89.00±7.86)ms比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RVOTs組患者術(shù)后1年的QRS波時(shí)限(133.30±16.38)ms和術(shù)前(89.89±15.40)ms比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RVA和RVOTs兩組差值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RVOTs組的QRS波時(shí)限較RVA組窄。

2.5 兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后1年起搏程控參數(shù)比較 RVA組患者術(shù)后1年的心室起搏閾值、R波振幅和術(shù)后即刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RVA組的阻抗術(shù)后1年和術(shù)后即刻相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RVOTs組患者術(shù)后1年的心室起搏閾值、R波振幅和術(shù)后即刻相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RVOTs組的阻抗術(shù)后1年和術(shù)后即刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RVA組和RVOTs組兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后即刻與術(shù)后1年起搏程控參數(shù)比較

*：P>0.05，與術(shù)后即刻比較；△：P<0.05，與兩組差值比較。

3 討論

RVA起搏操作容易、不易脫落，作為傳統(tǒng)的永久心臟起搏器的置入方式，已挽救了很多生命。但當(dāng)前，許多證據(jù)已逐漸闡明，高比例RVA起搏會(huì)對(duì)患者左心室功能產(chǎn)生潛在危害，是心衰和心房顫動(dòng)的重要預(yù)測(cè)因子。有研究結(jié)果提示，具有較高右心室起搏比例的DDDR模式與AAIR模式相比，心房顫動(dòng)發(fā)生率顯著增加，與右室起搏相對(duì)比，心房起搏時(shí)心房顫動(dòng)和心衰的發(fā)生率顯著降低[6-7]。Sweeney試驗(yàn)[8]對(duì)2 010個(gè)病竇綜合征患者隨訪6年，發(fā)現(xiàn)高比例RVA起搏與因心衰導(dǎo)致的住院和心房顫動(dòng)發(fā)生呈正相關(guān)。Wilkoff試驗(yàn)[9]觀察左心功能不全但無(wú)起搏指征的ICD植入患者，結(jié)果表明，DDDR患者RVA起搏會(huì)導(dǎo)致更多死亡率和因心衰的住院率。Nielsen等[10]也證實(shí)了長(zhǎng)期RVA起搏導(dǎo)致節(jié)段性心肌缺血，造成左心室功能下降。

RVA起搏時(shí)，右室心尖部率先激動(dòng)，經(jīng)心肌間傳導(dǎo)，沿室間隔分別激動(dòng)左、右心室，使心室收縮方向與正常相反，心室同步性下降，導(dǎo)致心室、分子重構(gòu)，從而使得QRS波寬度增加。長(zhǎng)期高比例的RVA起搏，可引發(fā)起搏介導(dǎo)的心室非同步、隱匿性左房室不同步、二尖瓣反流，可導(dǎo)致起搏誘導(dǎo)性心肌病。如何減少或避免不必要的RVA起搏是減少心力衰竭發(fā)生率的關(guān)鍵。當(dāng)房室、心室傳導(dǎo)均正常時(shí)，應(yīng)盡量選擇心房起搏；而房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，對(duì)于無(wú)ICD植入指征的患者，可考慮選擇希氏束或希氏束旁起搏或RVOTs起搏，希氏束或希氏束旁起搏很難做到，RVOTs植入電極可行，部位接近希-蒲系統(tǒng)，與RVA起搏相比，可更好地恢復(fù)正常房室順序，使心室同步化增強(qiáng)，理論上可產(chǎn)生比RVA起搏更優(yōu)越的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)[11-12]。本研究也觀察到，術(shù)后RVOTs起搏組QRS波時(shí)限較RVA組的明顯縮短，術(shù)后1年起搏程控參數(shù)穩(wěn)定；提示RVOTs起搏心室同步化增強(qiáng)，且短期觀察起搏穩(wěn)定可靠。

Lewicka-Nowak等[13]對(duì)左心功能正常的安裝起搏器的患者，分為RVOT起搏組或RVA起搏組，隨訪7年，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期RVA起搏會(huì)使心功能下降，而RVOT起搏則對(duì)心功能的影響小。而Tse等[14]研究比較右室中位間隔部與RVA起搏的長(zhǎng)期效果，發(fā)現(xiàn)RVOTs起搏在改善心臟灌注和心室同步方面優(yōu)于RVA起搏。本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者RVA組起搏1年時(shí)心臟擴(kuò)大，心功能下降，而RVOTs組起搏1年時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較術(shù)前均明顯改善；提示RVA起搏對(duì)老年人心室重構(gòu)的影響大，老年人RVOTs起搏較RVA起搏取得更好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。國(guó)內(nèi)外研究中，很少有針對(duì)老年患者不同起搏部位的研究，老年人的心肌收縮力每年會(huì)漸進(jìn)性下降，心臟儲(chǔ)備、心輸出量都會(huì)相應(yīng)降低，因而對(duì)于需要植入雙腔起搏器的老年患者，選擇RVOTs起搏可能更好。

當(dāng)然RVOTs起搏也有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，技術(shù)難度較大，不恰當(dāng)?shù)腞VOTs起搏點(diǎn)可能會(huì)損傷到肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈，甚至冠狀動(dòng)脈[15]。為了提高RVOTs起搏的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)行主動(dòng)固定電極使用的專業(yè)培訓(xùn)尤為重要。

綜上所述，本研究顯示老年人短期RVOTs起搏比RVA起搏取得更好的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，對(duì)心功能的影響小。由于本研究例數(shù)尚少，隨訪時(shí)間有限，仍需大規(guī)模的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步闡明。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.04.026

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81260039)；廣西自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013GXNSFAA278005)。 作者簡(jiǎn)介：龍曼云(1975-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事心血管介入研究。△

,E-mail：280515487@qq.com。

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