2型糖尿病患者的藥物治療和健康教育

吳荔嘉 林碧英 謝根英

糖尿病是一種全身慢性代謝性疾病，其病情控制除藥物治療外，很大程度上還有賴于自身管理和控制。因此糖尿病的綜合治療已經(jīng)成為一個(gè)十分重要的課題。

1 藥物治療

1.1 口服降糖藥 2型糖尿病患者臨床常用的口服降糖藥主要有磺酰脲類、雙胍類、葡萄糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑和苯甲酸衍生物。

1.1.1 磺酰脲類 胰島素促分泌劑，主要作用機(jī)制是刺激胰島分泌，通過與胰島β細(xì)胞上的受體結(jié)合，釋放胰島素。常用的藥物有格列吡嗪、格列齊特、格列苯脲、格列喹酮、格列美脲等。其中格列苯脲降空腹血糖效果好；格列吡嗪（瑞易寧）能降低餐后高血糖；格列齊特（達(dá)美康）因作用比較溫和，更加適用于老年糖尿病患者；格列喹酮不需經(jīng)腎排泄，是糖尿病腎病的首選藥物；格列美脲（亞莫利）則適用于單純飲食控制和鍛煉未能控制血糖的患者。為使胰島素的分泌達(dá)峰時(shí)間與餐后血糖達(dá)峰時(shí)間同步，此類藥物必須在餐前30min服用，才能有效降低餐后1h的血糖。需要注意的是，低血糖的不良反應(yīng)發(fā)生較多，要注意防范。

1.1.2 雙胍類 常用藥物二甲雙胍，主要機(jī)制是增加基礎(chǔ)狀態(tài)下糖的無(wú)氧酵解，抑制腸道內(nèi)葡萄糖的吸收，減少肝糖輸出，降低極低密度脂蛋白、甘油三酯水平，是肥胖、高胰島素血癥患者或伴有高脂血癥、高三酰甘油脂血癥、高密度脂蛋白水平低患者的首選藥。因其安全性較高，也成為唯一批準(zhǔn)用于兒童2型糖尿病患者的口服降糖藥。為了避免對(duì)胃腸道的刺激，應(yīng)在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后服用。

1.1.3 а-葡萄糖苷酶抑制劑 通過可逆性抑制或競(jìng)爭(zhēng)性抑制小腸刷狀緣的а葡萄糖苷酶的活性，從而延遲多糖、雙糖轉(zhuǎn)化為可吸收的葡萄糖，減緩餐后血糖的升高。不但能減輕對(duì)胰島素的抵抗，還能降低糖基化血紅蛋白，代表藥物有阿卡波糖（拜糖平、卡博平）和伏格列波糖（倍欣）等，一般用來(lái)降低餐后高血糖，是基礎(chǔ)血糖正常、餐后血糖高的患者的首選藥物。因其胃腸道反應(yīng)較大，服用時(shí)應(yīng)餐前整片吞服或與第一口飯同時(shí)嚼碎服用。

1.1.4 胰島素增敏劑 胰島素增敏劑主要針對(duì)胰島素抵抗，提高外周和肝臟的胰島素敏感性，改善糖代謝，增強(qiáng)胰島素作用。這類藥物是一類新型的噻唑烷二酮類藥物，目前使用的有羅格列酮（文迪雅）、恩格列酮、吡格列酮等，主要用于2型糖尿病尤其是肥胖伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗患者，但不適用于1型糖尿病和糖尿病酮癥酸中毒患者。尤其值得注意的是該類藥物不良反應(yīng)較大，因其主要在肝臟代謝，可能引起肝損害，還具有水鈉儲(chǔ)留引起水腫及可能引起心力衰竭的不良反應(yīng)。此類藥物最好清晨空腹時(shí)服用，此時(shí)組織細(xì)胞受體對(duì)胰島素的敏感性較強(qiáng)。

1.1.5 苯甲酸衍生物 第一個(gè)餐時(shí)體內(nèi)血糖調(diào)節(jié)藥，能使胰島素快速釋放，主要包括瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈。這類藥物作用時(shí)間短，起效迅速，適宜餐前給藥，餐時(shí)刺激胰島素分泌，餐后形成胰島素分泌高峰，達(dá)到模仿生理性胰島素分泌的目的?？梢愿鶕?jù)進(jìn)餐時(shí)間靈活掌握服用時(shí)間，又稱“餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑”。在空腹和進(jìn)餐時(shí)均能良好吸收，并且主要在肝臟代謝，更適用于腎功能障礙的患者及老年糖尿病病人。

1.2 胰島素治療 多功能的蛋白質(zhì)激素是糖尿病患者不可缺少的治療藥物。

1.2.1 胰島素 按作用時(shí)間可分為：①超短效：注射后15 min起作用，高峰濃度1～2h，持續(xù)2～5h，如門冬或賴脯胰島素；②短效（速效）：注射后30min起作用，高峰濃度1.5～3.5h，持續(xù)7～8h，如諾和靈R；③中效（低精蛋白鋅胰島素）：注射后1.5h起效，高峰濃度4～12h，持續(xù)24～28h，如諾和靈N；④長(zhǎng)效（精蛋白鋅胰島素）：注射后4～6h起效，高峰濃度4～20h，持續(xù)24～36h。⑤預(yù)混：即將短效與中效預(yù)先混合，可一次注射，且起效快（30min），高峰濃度2～8h，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)20～24h。市場(chǎng)有70%中效和30%短效預(yù)混，如優(yōu)泌林70/30，諾和靈30R；短、中效各占50%的預(yù)混，如諾和靈50R。

1.2.2 胰島素類似物 能夠最接近地模擬餐后胰島素的生理效應(yīng)，常用的有三種：一是賴脯胰島素，具有類似胰島素的生物效應(yīng)[1]，如優(yōu)泌樂25R；二是門冬胰島素，如諾和銳，注射后10～20 min起效，高峰濃度1～3h，持續(xù)3～5h；還有諾和銳30，注射后10～20 min起效，高峰濃度1～4h，持續(xù)時(shí)間可達(dá)24h；三是甘精胰島素（來(lái)得時(shí)），在第一次注射后2～4d血清胰島素濃度達(dá)到穩(wěn)態(tài)。這類藥物使胰島素的使用時(shí)間更能適應(yīng)正常的胰島素峰值和餐后血糖水平迅速上升的需要。

1.3 聯(lián)合用藥 單用一種藥物很難使血糖達(dá)到理想水平，往往需要聯(lián)合使用2～3種降糖藥或聯(lián)合胰島素使用。如二甲雙胍與格列齊特聯(lián)用，能明顯降低血脂及體重，減輕磺酰脲類降糖藥引起的體重增加；與阿卡波糖聯(lián)用，能使患者血糖24 h保持相對(duì)平穩(wěn)，有利于血糖的長(zhǎng)期控制；與瑞格列奈聯(lián)用，可用于磺酰脲類藥物繼發(fā)失效的患者[2]；與甘精胰島素聯(lián)用，治療口服降糖藥控制不佳的患者，其血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、日胰島素總用量、空腹血糖達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于單一使用胰島素[3]；與諾和靈N聯(lián)用，每日僅需睡前皮下注射一次，不但避免了高胰島素血癥、體重增加等不良反應(yīng)，還減少了胰島素的用量，提高了患者的依從性。再如甘精胰島素可以與瑞格列奈聯(lián)用，模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，降低低血糖的發(fā)生率，增加安全性和耐受性；或與格列美脲聯(lián)用，每天只需早餐前服藥一次和睡前注射一次，特別適合經(jīng)常出差，進(jìn)餐不規(guī)律的患者。

對(duì)于部分二聯(lián)用藥但血糖仍控制不佳的病人，還可以將3種不同機(jī)制的藥物聯(lián)用。如雙胍類、磺酰脲類、和胰島素增效劑聯(lián)用，或雙胍類、磺酰脲類、和а-葡萄糖苷酶抑制劑聯(lián)用，能發(fā)揮不同類型的藥物特點(diǎn)，有效控制血糖，減少并發(fā)癥。

2 綜合治療

2.1 健康教育 醫(yī)院可以以各種形式開展健康教育，使患者及家屬了解糖尿病的基本知識(shí)，了解糖尿病的危害，進(jìn)行有效地自身管理[4]。

2.2 心理治療 抑郁是糖尿病患者常見的心理障礙，醫(yī)護(hù)人員要對(duì)患者在治療過程中的各種心理問題給予關(guān)注[5]，嚴(yán)重的患者可使用百憂解等抗抑郁或抗焦慮藥物配合治療。

2.3 飲食控制 控制飲食是所有糖尿病病人糾正高血糖最基本的治療措施，患者必須遵守少食多餐的原則，遵照醫(yī)囑培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣。

2.4 運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法是一種輔助治療，患者可以選擇快步走路、慢步跑、爬樓梯、體操、太極拳、羽毛球、乒乓球、踏單車、氣功等強(qiáng)度不大的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

2.5 自我監(jiān)測(cè)和預(yù)防并發(fā)癥

2.5.1 血糖監(jiān)測(cè) 血糖水平是判斷糖尿病治療情況的最直接的指標(biāo)，每周至少做1次空腹及餐后2 h血糖測(cè)定，2～3個(gè)月做1次糖化血紅蛋白測(cè)定。

2.5.2 并發(fā)癥及其預(yù)防 由于糖尿病可引起心、腦、腎、眼及周圍神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，因此應(yīng)定期測(cè)量血壓，監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)，心電圖，血脂，腎功，尿酸，尿微量白蛋白，眼底及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。

2.5.3 低血糖的預(yù)防 低血糖常見癥狀為疲乏、饑餓、頭暈、出虛汗、心悸等，嚴(yán)重時(shí)可引起昏迷甚至死亡，應(yīng)及時(shí)識(shí)別并進(jìn)食糖水或甜點(diǎn)，且必須與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)整藥物劑量。

3 小結(jié)

糖尿病的藥物治療和健康教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、自我監(jiān)測(cè)都是糖尿病治療中的重要手段，在治療中要讓糖尿病患者系統(tǒng)地掌握糖尿病的致病原因、臨床表現(xiàn)、治療方法及可能發(fā)生的并發(fā)癥等基本知識(shí)，使患者認(rèn)識(shí)到糖尿病的綜合治療不是簡(jiǎn)單地使用藥物治療，而是對(duì)存在的各種危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面控制，改善生活方式，糾正自己的不健康行為，減少并發(fā)癥的發(fā)生，尋找到治療糖尿病的最佳途徑。

[1]童鐘杭.糖尿病藥物治療的進(jìn)展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2004，5（5）：353.

[2]張黔麗，王正英，楊曼.瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療磺酰脲類藥物繼發(fā)失效[J].貴州醫(yī)藥，2004，28（4）：343-344.

[3]吳兆芳.甘精胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療2型糖尿病觀察[J].實(shí)用糖尿病雜志，2008，4（6）：63.

[4]羅曉慧.對(duì)糖尿病患者健康教育的臨床調(diào)查與分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（30）：27.

[5]葉雪花.心理干預(yù)對(duì)驚恐障礙病人的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2003,18（6）58.