醫(yī)院效率研究回顧和探討

■ 鄭 建管仲軍

醫(yī)院效率研究回顧和探討

■ 鄭 建①管仲軍②

醫(yī)院效率 效率評價 醫(yī)院效率評價方法

通過對醫(yī)院效率研究的回顧和總結，歸納了醫(yī)院效率的內(nèi)涵，探討了研究醫(yī)院效率在國內(nèi)的特殊意義，展示了國內(nèi)當前普遍存在的醫(yī)院效率問題，分析了常用的醫(yī)院效率評價方法及其優(yōu)缺點。研究醫(yī)院效率不僅具備對單個醫(yī)院決策者的實踐意義，而且對國內(nèi)深化公立醫(yī)院改革、完善醫(yī)院管理和醫(yī)療管理科學的發(fā)展也具有現(xiàn)實意義。此外，醫(yī)院效率的評價方法需要深入研究，各類方法在實踐中的適用性、有效性和內(nèi)在聯(lián)系值得關注。

Author’s address：Peking University People’s Hospital, No.11, Xizhimen South Street, Xicheng District, Beijing, 100044, PRC

在醫(yī)療領域談到“效率”這一概念時，往往會與“公平”相聯(lián)系。因為當前我國衛(wèi)生體制改革的方向是“倡導公平，兼顧效率”，所以業(yè)界對“效率”的重視程度要遠遠小于“公平”。而事實上，雖然公平和效率在一定程度上彼此對立，但在更多時候二者統(tǒng)一。因為沒有效率，投入就不能很好地轉化為產(chǎn)出，將導致有限的社會資源浪費，進而加重政府和人民的財政負擔；沒有了公平，醫(yī)療衛(wèi)生領域將偏離其公益性本質(zhì)[1]。此外，對于單個醫(yī)院的決策者而言，由于視角和資源的局限性，提升效率相對于促進公平往往更具備可操作性。所以，應當對醫(yī)院的效率給予更多的重視。

1 醫(yī)院效率內(nèi)涵

如果從投入-產(chǎn)出視角對醫(yī)院進行觀察，會發(fā)現(xiàn)醫(yī)院處于企業(yè)和其他事業(yè)單位的中間地帶。這是因為醫(yī)院的投入與后者一樣都由人力、物力和財力等組成，而產(chǎn)出則既不是類似企業(yè)的服務與產(chǎn)品、也不是類似其他事業(yè)單位的難以估計或難以直觀感受到的影響，而是與民生息息相關、能看得見摸得著但很難用經(jīng)濟指標來衡量的居民健康。所以醫(yī)院雖然不能像其他行業(yè)一樣追求利潤最大化，但是如果將健康結果視作醫(yī)院的“產(chǎn)出”，顯然醫(yī)院也有動力追求最大產(chǎn)出和最小成本，對其投入-產(chǎn)出轉化能力的評估將趨近于企業(yè)，醫(yī)院效率問題便日益受到國內(nèi)外學者和實踐專家的關注。其中技術效率和配置效率作為從經(jīng)濟學角度最值得重視的效率類型更加引人注目。醫(yī)療衛(wèi)生技術效率是指利用最佳的生產(chǎn)要素組合和最佳的管理方式，在一定資金條件下，生產(chǎn)出最大數(shù)量的符合消費者需要的衛(wèi)生服務[2]；配置效率則關注各項投入是否達到了最佳配比，也就是是否實現(xiàn)了規(guī)模經(jīng)濟。而由于當前我國對衛(wèi)生領域投入有限且短期內(nèi)無法通過機構精簡實現(xiàn)高效資源配置，因此衛(wèi)生技術效率對我國醫(yī)院更值得關注[3]。

2 醫(yī)院效率在我國的意義

1997年頒布的《中共中央國務院關于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出，我國醫(yī)藥衛(wèi)生系統(tǒng)仍然存在著“衛(wèi)生投入不足，資源配置不夠合理”和“衛(wèi)生服務質(zhì)量和服務態(tài)度同人民群眾的要求還有差距”[4]等效率低下問題。而大型公立醫(yī)院自20世紀90年代就逐漸帶給患者“看病難、看病貴”的困難和“大醫(yī)院進不去、小醫(yī)院治不好”的窘境。雖然這種現(xiàn)象由多方面原因導致，但是醫(yī)療資源配置問題和醫(yī)院

本身的運營問題卻是重要的始作俑者[5-6]。2009年頒布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出了“提高工作效率和服務質(zhì)量”以及“提高資金使用效益”，進而“建立高效規(guī)范的醫(yī)藥衛(wèi)生機構運行機制”[7]。而在隨后頒布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》中，則將“定期開展醫(yī)療服務成本測算，科學考評醫(yī)療服務效率”和“嚴格醫(yī)院預算和收支管理，加強成本核算與控制”等具體提高醫(yī)院效率的作法列入了“推進公立醫(yī)院改革”這一重點改革之中[8]。在近期進行的第二批城市公立醫(yī)院綜合改革試點啟動座談會上，國家衛(wèi)生計生委又強調(diào)“提高公立醫(yī)院管理運行效率”[9]。綜上所述，醫(yī)院的效率不僅關系著其本身的投入-產(chǎn)出轉化能力，在我國還關乎公立醫(yī)院改革目標的實現(xiàn)，并在很大程度上反映我國醫(yī)療服務體系的運轉情況。醫(yī)院效率的實現(xiàn)形式以及途徑應成為公立醫(yī)院改革的重要目標之一。

3 醫(yī)院效率研究方法概略

準確的效率評價方法是提高醫(yī)院效率的必要條件。目前評價醫(yī)院投入產(chǎn)出效率的方法主要有比率分析法、多元回歸分析、計量經(jīng)濟學回歸分析、隨機前沿分析(SF A)和數(shù)據(jù)包絡分析(DE A)等5種。比率分析根據(jù)某些投入與產(chǎn)出之比來確定醫(yī)院效率，常用比率分析指標有病床占用率、調(diào)整平均住院日等。多元回歸分析研究多個變量之間的關系，可將多項投入作為自變量、產(chǎn)出作為因變量，了解各個自變量對因變量的貢獻大小。計量經(jīng)濟學回歸分析是將回歸分析等統(tǒng)計方法估計出的生產(chǎn)函數(shù)作為生產(chǎn)前沿面（得到相同產(chǎn)出的條件下投入最少的組合），把各個醫(yī)院的產(chǎn)出水平同這一前沿面進行比較，從而決定是否有效率的一種方法。SFA是計量經(jīng)濟學回歸分析的改良方法，它在生產(chǎn)函數(shù)中引入了反映觀察誤差、不可預期的消耗等不可控因素的隨機誤差項和管理、資源利用等效率因素的效率誤差項，然后以實際產(chǎn)出值與效率誤差項等于0時的理論產(chǎn)出值之比來衡量效率。DE A是一種非參數(shù)統(tǒng)計方法，其在獲得投入和產(chǎn)出信息之后，在多維“投入-產(chǎn)出空間”中利用邊際效益理論和線性規(guī)劃模型進而確定生產(chǎn)前沿面，然后根據(jù)各醫(yī)院與相對生產(chǎn)前沿面的距離狀況，確定其是否DE A有效。以上5種效率分析方法在醫(yī)院效率測量過程中雖然各有利弊，但是它們有一個共同的弊端，即無法同時處理大量指標。比率分析、多元回歸分析、計量經(jīng)濟學回歸分析和SFA僅能同時處理一個產(chǎn)出指標；DE A雖然能處理多個產(chǎn)出和投入指標，但是由于納入指標的增多會使更多的待評價單位變得相對有效，所以人們得出了“評價指標的總數(shù)要小于被評價醫(yī)院數(shù)目的一半”的經(jīng)驗法則[10]。所以在實際應用中，研究者不得不通過數(shù)據(jù)降維或指標篩選等方法來減少納入測量范圍的指標。

4 當前我國醫(yī)院效率問題

目前國內(nèi)學者對醫(yī)院效率的研究發(fā)現(xiàn)，無論是從全國角度還是基于地方視野都存在很大的改進空間。四川大學對我國三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系效率的研究指出，被研究的醫(yī)院DE A總技術效率值較低，2009年和2010年分別只發(fā)揮了66%和68%效率[11]；上海市14所三級公立醫(yī)院整體投入要素結構效率相對無效，4年中共有25個樣本處于要素結構無效狀態(tài)，占總樣本數(shù)44.6%[12]；對北京市12家三級醫(yī)院進行研究后發(fā)現(xiàn)，處于規(guī)模報酬遞減狀態(tài)的醫(yī)院比例為16.7%，規(guī)模報酬遞增狀態(tài)比例為8.3%[13]；張彥琦等人認為，重慶市縣級以上醫(yī)院投入產(chǎn)出效率不高，應合理控制醫(yī)院規(guī)模，提高管理水平和醫(yī)療服務質(zhì)量，形成中小型醫(yī)院特色[14]；對江西省各級公立醫(yī)院進行效率分析，認為由于醫(yī)院管理者片面追求總產(chǎn)值和總收入增加，忽視了醫(yī)院的運營效率，最終導致醫(yī)院盲目發(fā)展和擴張[15]。所以，我國各地公立醫(yī)院或多或少存在著效率問題，而具體是哪方面的效率出現(xiàn)問題則需要進一步研究分析。

筆者前期針對2009年-2011年北京市三級醫(yī)院效率研究發(fā)現(xiàn)，三級醫(yī)院中專科醫(yī)院效率普遍高于綜合醫(yī)院和中醫(yī)醫(yī)院[16]，而國內(nèi)其他研究也得出了綜合醫(yī)院效率低于?？漆t(yī)院的結論[17]。對此，筆者認為本身規(guī)模較大的綜合醫(yī)院在生產(chǎn)規(guī)模擴大時，內(nèi)部信息處理和組織協(xié)調(diào)方面工作量和復雜性以更快的速度增加，結果生產(chǎn)效率就會下降，也即處于規(guī)模效率遞減狀態(tài)[18]，而其他研究者也認為大型醫(yī)院效率較低可能有一部分原因是現(xiàn)有規(guī)模偏大，應合理控制其現(xiàn)有規(guī)模，切忌盲目擴張。其中研究了北京地區(qū)各級醫(yī)院的效率分析顯示，床位數(shù)在200-800張的公立綜合醫(yī)院（即中等規(guī)模醫(yī)院）處于規(guī)模經(jīng)濟階段，而且當醫(yī)院床位規(guī)模到達一定程度后，人力投入相對于物力投入會對住院服務產(chǎn)出具備更加顯著的影響，因此要求醫(yī)院擺脫“粗放式”投入，不再一味追求設備的升級和床位的增加，應關注人力的培養(yǎng)和發(fā)展[19]。

5 討論

醫(yī)院效率不僅是醫(yī)療體制改革大背景下政策制定者應當關心的問題，更應該是醫(yī)院管理者予以重

視的領域。由于醫(yī)院的事業(yè)單位屬性和公益性服務產(chǎn)出，效率的測量將有助于區(qū)分政府責任（增加投入和完善監(jiān)管）和醫(yī)院責任（增加產(chǎn)出）。因此采用科學而有效的方法進行醫(yī)院效率的準確測量，將為醫(yī)院管理決策提供必要的參考。而深入挖掘各類醫(yī)院的效率差異及其原因，將有助于明確今后醫(yī)院的發(fā)展方向，也為轉變政府職能、推行監(jiān)管政策和措施提供理論依據(jù)。而諸如北京、上海等醫(yī)療資源本就較為密集的城市，醫(yī)院應當充分考量其規(guī)模配置，準備擴建規(guī)模的醫(yī)院應事先了解其服務半徑內(nèi)的地區(qū)經(jīng)濟狀況、居住人口數(shù)量以及相關區(qū)域各級各類醫(yī)療機構設置情況，避免盲目擴大規(guī)模，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源重復配置和擁擠；而衛(wèi)生管理部門也應當適時進行現(xiàn)有醫(yī)院的規(guī)模評估，對規(guī)模過大的醫(yī)院應增加科技含量高的技術服務項目及特需醫(yī)療服務，以吸引更多疑難雜癥患者和高收入群體前來就醫(yī)進而避免醫(yī)療資源浪費。

前期研究表明，納入效率評價計算方法的指標會影響效率評價結果[16]，因此效率評價的基礎是選擇能客觀反映醫(yī)院投入和產(chǎn)出情況的指標。當前醫(yī)院投入和產(chǎn)出指標較多地偏重于反映醫(yī)療過程，而筆者認為應當根據(jù)醫(yī)院性質(zhì)適當增加指標納入范圍。例如大型公立醫(yī)院的重要改革目標是承擔科研和教學任務，因此科研產(chǎn)出和教學產(chǎn)出也應納入其評價范圍。而在反映醫(yī)療過程的諸多指標中，又以反映醫(yī)療結果的指標（如實際開放床位數(shù)、住院病人手術人次數(shù)等）居多，反映醫(yī)療效果的指標（如治愈人數(shù)、好轉人數(shù)等）較少，反映醫(yī)療滿意度的指標則很少涉及。所以需要研究者們隨著醫(yī)療視野的拓寬和醫(yī)療服務的重心后移（關注效果和病人體驗）關注醫(yī)療的延伸產(chǎn)出。最后，對于指標的獲得方法要注意其信度和效度。如采用醫(yī)院年報數(shù)據(jù)時應注意數(shù)據(jù)的有效性，而采用量表進行滿意度調(diào)查時則應當事先對調(diào)查方法的可靠性和穩(wěn)定性進行評價。

在獲得了穩(wěn)定而真實的指標后，就需要有效的測量方法來進行醫(yī)院效率評價，而目前常用的效率評價方法各有利弊。筆者認為比率分析不適于多指標測量，但在單投入-單產(chǎn)出的效率評價中可以代替數(shù)據(jù)包絡分析；數(shù)據(jù)包絡分析本身的穩(wěn)定性比隨機前沿分析稍弱，當進行跨年效率評價時年度間主成分指標數(shù)量不一致、或主成分提取信息量波動較大時，使用數(shù)據(jù)包絡分析進行進一步的效率分析會導致效率的絕對值波動較大、影響數(shù)據(jù)讀取結果，應選擇相對較穩(wěn)定的SF A進行效率計算，或使用指標篩選法進行效率計算前的數(shù)據(jù)處理。此外，醫(yī)院管理或衛(wèi)生政策領域的專家進行方法學研究時各種方法的關聯(lián)情況只能較多地從結論和數(shù)據(jù)出發(fā)進行探討，從數(shù)學角度進行的理論研究則十分有限；而統(tǒng)計學或數(shù)學領域的專家提出的模型或方法則需要實踐檢驗其可行性（如隨機前沿分析要求的“隨機誤差項服從正態(tài)分布”并不一定適用于醫(yī)療領域）。因此需要學者們對各類方法進行實踐應用，以衡量各類方法在不同情況下的適用性，并且在可能的條件下與數(shù)學和統(tǒng)計學領域的專家展開合作，進而同時從理論和應用角度探討各類方法之間的關聯(lián)和局限性，為醫(yī)院效率的評價測量提出更有針對性的方法學建議。

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Review and discussion on hospital efficiency

/ ZHENG Jian, GUAN Zhongjun// Chinese Hospitals. -2015,19(1):19-21

hospital efficiency, efficiency assessment, methods of hospital efficiency assessment

By literature review on hospital efficiency, the inherence, meaning, common problems of hospital efficiency in China were discussed. The strength and weakness of hospital efficiency assessment methods were also reviewed. Hospital efficiency research can not only improve single hospital's efficiency, but also can give some reference on deepening public hospital reform, improving hospital management. It needs to pay more attention on the feasibility, validity and inner connection in hospital efficiency assessment method research.

2014-08-18](責任編輯 王遠美)

國家社會科學基金重點項目(13AGL008)

①北京大學人民醫(yī)院，100044 北京市西城區(qū)西直門南大街11號

②首都醫(yī)科大學，100069 北京市右安門外西頭條10號

管仲軍：首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院教授

E-mail：guanzhj@ccmu.edu.cn