老年人抑郁癥的影響因素及干預(yù)措施

老年人抑郁癥的影響因素及干預(yù)措施

黃海量

(山東中醫(yī)藥大學(xué)人文社科學(xué)院，山東濟南250355)

關(guān)鍵詞〔〕抑郁癥；認(rèn)知療法；行為療法

中圖分類號〔〕R749.4〔文獻標(biāo)識碼〕A〔

第一作者：黃海量(1975-)，男，副教授，博士，主要從事治則治法及方劑臨床應(yīng)用與療效客觀化研究。

老年抑郁癥占有老年疾病很大的比例。研究發(fā)現(xiàn)，65歲以上的老年人存在明顯抑郁癥狀者占16%，其中重癥患者達(dá)52%〔1，2〕。

1老年人抑郁癥的影響因素

1.1軀體因素軀體因素主要表現(xiàn)在老年人機體功能減退，自身的康復(fù)能力較弱，尤其是一些引起記憶與運動障礙的疾病會直接使老年人產(chǎn)生無用感，使老年人處于較差的精神狀態(tài)，因而更容易患抑郁癥〔3〕。慢性軀體疾病患者和嚴(yán)重軀體疾病患者，因為長期的病痛折磨和高額醫(yī)藥費，更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁、憤怒、自罪自責(zé)等情緒。內(nèi)源性生物化學(xué)因素的改變，如腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)〔5-羥色胺(HT)、兒茶酚胺類〕與內(nèi)分泌腺(腺下丘腦、垂體、腎上腺、甲狀腺及性腺等)的改變，也增加了老年人患抑郁癥的可能性。

1.2社會生活事件社會生活事件尤其是具有打擊性的負(fù)性社會生活事件，通常是抑郁癥發(fā)生的重要誘因，而老年期恰恰是嚴(yán)重的負(fù)性生活事件的多發(fā)階段〔3〕。

1.2.1離退休離退休老人失去職業(yè)后，從以前忙碌的生活中閑置下來，生活的重心會發(fā)生變化，退休后同事之間關(guān)系疏遠(yuǎn)，使老年人的社會圈子縮小，而且?guī)资甑纳盍?xí)慣也會發(fā)生改變，但是大部分老年人一下子難以適應(yīng)突然放慢的生活節(jié)奏，興奮過后的老人們會對自己的年老感到失望、痛苦、沮喪，會產(chǎn)生較大的心理壓力。

1.2.2喪偶喪偶對老年人是一個巨大的心理創(chuàng)傷，尤其是喪妻對男性老年人打擊更大。有些人在老伴去世后，身體和精神都迅速衰退下來，甚至一蹶不振。據(jù)有關(guān)資料報道，在近期內(nèi)失去配偶的老年人心理失衡而導(dǎo)致死亡的人數(shù)是一般老年人死亡人數(shù)的7倍〔4，5〕，不考慮性別因素，老年抑郁癥患者死亡率是未患抑郁老人的1.85倍〔6〕。

1.2.3再婚受傳統(tǒng)習(xí)慣和封建文化的影響，老年人再婚會伴有消極的心理，尤其在女性老年人中更為明顯。老年人再婚會承受較大的心理壓力，再加上本身心靈的創(chuàng)傷，更容易導(dǎo)致抑郁情緒的發(fā)生。

1.2.4空巢現(xiàn)象空巢現(xiàn)象是現(xiàn)在老年人家庭中常見的現(xiàn)象，子女為了工作和生活不在父母身邊，家庭中缺乏生機和活力，家庭的氛圍不濃厚。這易使得老年人經(jīng)常處于心情郁悶、沮喪、孤寂、凄涼和悲哀的情緒中，有時失落感與成就感交織在一起，會增加他們心神不寧、無所適從、煩躁不安、茫然無助的心理狀態(tài)，從而加劇抑郁癥的發(fā)生。

1.2.5經(jīng)濟上的失調(diào)經(jīng)濟對老年人精神和生活的影響比較復(fù)雜，它不僅在于收入的多少，還關(guān)系到經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的大小。老年人自己主觀上對經(jīng)濟與物質(zhì)的需求和期望同樣影響經(jīng)濟對老年人的作用。收入的多少、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的大小和主觀期望最終都反映到個體對經(jīng)濟現(xiàn)狀的滿意程度上。有結(jié)果顯示，經(jīng)濟困難對老年抑郁癥發(fā)病率有顯著影響(P<0.01)，是老年抑郁癥的危險因素之一〔7〕。

1.3遺傳因素抑郁癥具有遺傳性，家族中有患抑郁癥史的老年人，其子女患抑郁癥的概率比正常人要高很多。其中女性遺傳患病的概率更高〔4，8〕。

1.4心理因素從性格角度來看，在老年抑郁癥患者中，性格內(nèi)向、孤僻的人占大多數(shù)。依賴性、被動性強且膽小怕事、軟弱而敏感、自我評價低、缺乏自信、有強烈自卑感、一遇到挫折就悲觀失望的人也是抑郁癥的高發(fā)人群。

外在應(yīng)激事件也會導(dǎo)致抑郁的發(fā)生，絕大多數(shù)抑郁患者的起病都是由于心理應(yīng)激促發(fā)，如長期精神緊張、悲觀、失望等引起心境強烈而持久的改變，感情生活平衡的破壞，使得他們比其他人更易患抑郁癥。

2老年人抑郁癥的臨床特點

2.1心理方面最突出的癥狀為持久的情緒低落，對日?；顒影I(yè)余愛好和娛樂興趣明顯的減退，對生活失去興趣，社交活動減少，對前途感到悲觀絕望。

2.1.1情感障礙患者抑郁心境長期存在，大多表現(xiàn)為無精打采、郁郁寡歡，伴有興趣下降、孤獨感、自覺悲觀和絕望。病人常用“提不起精神”、“心里難受”等來表達(dá)抑郁的體驗。少數(shù)病人情感反應(yīng)略顯淡漠或遲鈍。70%以上的病人伴有突出的焦慮和煩躁癥狀，甚至表現(xiàn)為敵意和易激惹〔9〕。

2.1.2思維障礙患者感到腦力遲鈍和注意力下降，因此而導(dǎo)致回答問題反應(yīng)慢、思考困難、主動言語減少。部分病人?；貞洸挥淇斓慕?jīng)歷，痛苦聯(lián)想增多。往往在抑郁心境的背景上無端否認(rèn)自己，自我評價下降，也常出現(xiàn)自責(zé)、自罪或厭世觀念。少數(shù)的病人存在疑病、關(guān)系妄想和貧窮聯(lián)想。

2.1.3認(rèn)知功能減退大約有80%的患者有記憶力減退的主訴，存在比較明顯的認(rèn)知功能損害的癥狀〔10〕。

2.1.4意志和行為障礙病情較輕的患者積極性和主動性下降、依賴性強，遇事猶豫不決；病情較重的患者活動減少、社會交際被動、行動遲緩或臥床時間增多；病情嚴(yán)重的患者日常生活不能自理，基本處于無欲望狀態(tài)。伴有焦慮者可表現(xiàn)為坐立不安、搓手頓足，惶惶不可終日。最危險的病理性意向活動是有自殺企圖或自殺行為。

2.2軀體癥狀軀體癥狀中胃腸道的癥狀比較多見，如胃部不適，腹脹或腹部不適、惡心、嘔吐、便秘等。還有些病人出現(xiàn)慢性疼痛，如胃痛、頭痛、肢體痛等。此外，還可以表現(xiàn)為心悸、胸悶、出汗、肢體麻木、頭暈、血壓輕度升高、尿頻等各種自主神經(jīng)癥狀。

2.3易誘發(fā)疾病老年抑郁癥容易誘發(fā)腦中卒、骨質(zhì)疏松、心臟病等，最大的危險是當(dāng)疾病發(fā)生時患者可能產(chǎn)生自殺的念頭?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)〔11〕認(rèn)為，當(dāng)人們在生活中遇到煩悶苦惱的事情，會由此產(chǎn)生惡劣的情緒，這些情緒如果長期得不到釋放，就會引起一系列機體變化和功能障礙，包括自主神經(jīng)和內(nèi)分泌功能紊亂及心血管和消化異常。國外專家認(rèn)為，積貯在心中的煩悶憂郁就像一種熱能，若不及時釋放，就像定時炸彈一樣，一旦觸發(fā)就會釀成大難〔12〕。而且在老年人群中，抑郁和軀體疾病經(jīng)常共患，如罪惡感、無望感、自棄意念并非只是抑郁癥患者的伴隨病癥，其他軀體疾病的患者也能引起這些主觀癥狀，要加以區(qū)分。

3老年抑郁癥的治療方法

3.1心理治療心理治療遵循的原則是：既不傷害病人，又能最大限度地給予治療。在治療前，治療師應(yīng)詳細(xì)了解患者的基本情況，包括近期發(fā)生的生活事件，患者的行為表現(xiàn)及社會關(guān)系狀況等。

3.1.1貝克(BECK)認(rèn)知療法抑郁癥病人往往存在一定形式的認(rèn)知偏見，而這些認(rèn)知偏見又與抑郁發(fā)作有密切的關(guān)系，并阻礙病人的康復(fù)〔13〕。認(rèn)知治療的目的是改變病人的認(rèn)知偏見，主要策略是治療者引導(dǎo)患者找出導(dǎo)致抑郁癥狀產(chǎn)生的功能失調(diào)性信念，并幫助患者矯正這一錯誤理念。治療過程包括，講解與抑郁相關(guān)的認(rèn)知模型；訓(xùn)練患者自我監(jiān)察；進行行為激活；幫助患者識別不良認(rèn)知；驗證有問題的想法；結(jié)束治療和預(yù)防復(fù)發(fā)〔14〕。老年人遇到問題時，常常低估自己解決問題的能力，容易產(chǎn)生無望感。而認(rèn)知治療可以幫助患者識別并糾正自身存在的不合理假設(shè)和理念，鼓勵患者重建對生活的積極思考方式。

3.1.2行為療法抑郁癥的產(chǎn)生不僅與積極行為減少有關(guān)，而且與適應(yīng)不良行為的增加有關(guān)，行為治療主要是讓病人學(xué)會矯正不恰當(dāng)?shù)男袨?。常用的行為技術(shù)有：①自控療法(自我監(jiān)督和評估、自我強化)：具體做法是，幫助老年人制定每天的計劃，要求其每天用日記的形式記錄自己的成績和進步。通過這種積極的行動，幫助老年人獲得成功和喜悅。②社交技巧和自信心訓(xùn)練：社交活動中幫助老年人恰當(dāng)?shù)剡\用語言；語言表達(dá)準(zhǔn)確、簡練、有幽默感；選擇對方感興趣的話題；學(xué)會贊揚別人但要有的放矢。在自信心方面幫助老年人列出自己性格中積極方面，對自己的成功給予積極評價；制定可以完成的目標(biāo)，循序漸進地改變和進步。③社會學(xué)習(xí)療法。鼓勵老年人盡量多參加社區(qū)組織的活動，內(nèi)容涉及咨詢建議、美化環(huán)境、幫困助弱、社會治安、文娛體育等許多方面。

3.1.3運動療法對抑郁癥患者提供有效干預(yù)措施可緩解其癥狀，據(jù)文獻報道，體育鍛煉對心理健康有促進作用〔15〕。運動方式有慢跑、跳繩、健身舞、散步、足球療法、太極拳等。運動療法可提高患者對疾病的認(rèn)識，使患者的身心狀態(tài)迅速得到調(diào)整，使其從運動中體驗到快樂，看到自身的變化，增強信心，從而形成良性循環(huán)，有利于抑郁癥患者康復(fù)〔16〕。

3.2藥物治療藥物治療使用方便、價格便宜、見效快，是抗抑郁癥的常見治療方法。它又包括西醫(yī)治療和中醫(yī)治療。①在西醫(yī)治療中，老年抑郁患者的藥物使用要慎重，三環(huán)類抗抑郁藥物要用最小有效劑量，一般不超過青壯年患者治療劑量的1/3~1/2。針對臨床特點選用藥物，如睡眠過多或遲滯突出者選用有振奮作用的丙瞇嗪、去甲丙咪嗪或普羅替林治療；有睡眠障礙或焦慮顯著者可用阿米替林、多慮平或去甲替林等。氟西丁(百憂解)、帕羅西汀和左洛復(fù)半衰期相對較長，口服給藥1次/d，服用方便，副作用輕微，療效肯定，已漸成為臨床的首選用藥，但價格偏貴〔17〕。②中醫(yī)藥治療抑郁癥則具有獨特之療效，中醫(yī)藥有標(biāo)本兼治之功效。老年人抑郁癥多是虛實夾雜，涉及多個臟腑，影響氣血，導(dǎo)致臟腑功能不調(diào)，陰陽失衡，神志不安。氣以通為補，血以和為用，中醫(yī)藥治療老年抑郁癥多以健脾養(yǎng)血，調(diào)肝安神為主，在補中調(diào)氣血在補中解郁積〔18〕。

3.3電抽搐療法又稱電休克治療，該療法對嚴(yán)重的老年抑郁或因其他軀體疾病太嚴(yán)重而不能用藥的老年患者具有顯著的療效。也用于有強烈自傷、自殺企圖及行為者及有明顯自責(zé)自罪者〔19〕。如果病人還表現(xiàn)為不善交際，還應(yīng)幫助解決患者人際關(guān)系的問題。可以用情感鼓勵的方法提高老年抑郁癥患者的人際交往。情感是人對客觀現(xiàn)實的一種特殊的反映形式。它是人對外界事物的態(tài)度，是人對客觀現(xiàn)實是否符合自己的需要而產(chǎn)生的體驗〔20〕。

4總結(jié)

老年抑郁癥的診斷常常比較困難，因為病人本身無法識別，同時經(jīng)常伴有明顯的軀體癥狀，常被誤診為軀體疾病。老年人也易表現(xiàn)出自卑感、恐懼感、多疑敏感和情緒不穩(wěn)定等。應(yīng)積極地以各種方式、方法與老年人進行接觸和溝通，了解老年人各方面的想法和存在的問題，幫助老年人解決實際困難。由于老年人氣血不足，由于老年人五臟俱虛，所以要多參加各種健康的體育活動，增強自身的體質(zhì)，豐富自己的生活，努力做到恬淡虛無，怡情適意。同時也需要保持樂觀的情緒，能自我安慰，自我調(diào)節(jié)，寬容他人，忘去不愉快的經(jīng)歷，多回憶高興的往事，這對心理健康是有很大好處的。子女也要給老年人精神上的關(guān)心、安慰、同情和支持，為他們提供良好的社會環(huán)境和心理環(huán)境，特別是對老年抑郁癥患者，更需要家人的支持和幫助來增強生活及戰(zhàn)勝困難的勇氣。

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〔2013-04-15修回〕

(編輯馮超/杜娟)