重建下肢力線在治療合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松的老年股骨遠(yuǎn)端骨折中的作用

重建下肢力線在治療合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及骨質(zhì)疏松的老年股骨遠(yuǎn)端骨折中的作用

任廣凱吳丹凱毛鳳民張?jiān)卵?/p>

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林長(zhǎng)春130033)

摘要〔〕目的研究重建下肢力線在治療合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)及骨質(zhì)疏松(OP)老年股骨遠(yuǎn)端骨折中的作用。方法選取合并KOA與OP的老年股骨遠(yuǎn)端骨折患者42例，均采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)進(jìn)行治療，按照術(shù)中是否重建下肢力線進(jìn)行分組，觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；詳細(xì)記錄兩組骨折影像學(xué)愈合時(shí)間及Hass膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分?jǐn)?shù)值，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果兩組骨折均達(dá)骨性愈合，兩組骨折愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；重建下肢力線組膝關(guān)節(jié)功能高于未重建下肢力線組(P<0.05)。結(jié)論LISS在治療合并KOA與OP的老年股骨遠(yuǎn)端骨折中，重建下肢力線對(duì)改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能具有重要作用。

關(guān)鍵詞〔〕下肢力線；骨性關(guān)節(jié)炎；骨質(zhì)疏松；股骨遠(yuǎn)端骨折

中圖分類號(hào)〔〕R68〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：吉林省科技廳項(xiàng)目(3D513CM23429)

通訊作者：吳丹凱(1973-)，男，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。

第一作者：任廣凱(1986-)，男，在讀碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。

老年人由于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)及骨質(zhì)疏松(OP)的影響，肢體活動(dòng)欠靈活，身體平衡協(xié)調(diào)欠佳，常常因輕微外力或下肢突然扭轉(zhuǎn)時(shí)出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端骨折，而這種股骨遠(yuǎn)端骨折治療較復(fù)雜，需要精心的術(shù)前設(shè)計(jì)。微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS)能增加股骨承載高應(yīng)力的能力，在伴有老年OP的骨折固定上優(yōu)勢(shì)突出。本文擬討論重建下肢力線在合并KOA及OP的老年股骨遠(yuǎn)端骨折治療中的作用。

1資料與方法

1.1一般資料本組42例患者，男18例，女24例，年齡60~72(平均64)歲，均為閉合性股骨遠(yuǎn)端骨折，并伴有KOA和老年OP。膝關(guān)節(jié)X線片顯示以內(nèi)側(cè)膝間室間隙變窄為主，內(nèi)翻及屈曲攣縮不超過8°。骨折按AO標(biāo)準(zhǔn)分類：A1型5例，A2型7例，A3型7例，C1型13例，C2型10例。致傷原因車禍傷28例，摔傷14例。按照術(shù)中是否重建下肢力線進(jìn)行分組，重建下肢力線組21例，平均年齡65.4歲，A0分型A1型4例，A2型3例，A3例5例，C1型6例，C2型3例；未重建下肢力線組21例，平均年齡62.6歲，A1型1例，A2型4例，A3型2例，C1型7例，C2型7例。兩組患者的年齡及骨折分型構(gòu)成無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1重建下肢力線組患者取仰臥位，采用硬膜外麻醉或全麻，于大腿近側(cè)置氣囊止血帶，常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)單，取股骨遠(yuǎn)端外側(cè)切口或髕旁外側(cè)切口，逐層切開皮膚、皮下組織、髂脛束、股外側(cè)肌，暴露髁上部分及髁外側(cè)，如有髁間骨折(C型骨折)，需將髕骨向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)或內(nèi)側(cè)推擠，暴露股骨髁間窩。首先將骨折解剖復(fù)位后用克氏針或螺釘于股骨髁偏前和偏后做臨時(shí)固定。對(duì)于內(nèi)側(cè)間隙變窄的KOA，通過分析膝關(guān)節(jié)力學(xué)失衡情況，了解可能引起力學(xué)改變的肌肉、肌腱、韌帶等病變，術(shù)中手法松解股內(nèi)側(cè)肌、半膜肌、半腱肌肌腱、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊等。牽引復(fù)位股骨髁上骨折，注意保持股骨長(zhǎng)度，同時(shí)調(diào)整肢體的負(fù)重力線，應(yīng)將膝關(guān)節(jié)矯正至中立位，或輕度外翻以減輕內(nèi)側(cè)膝間室壓力及所致的疼痛。根據(jù)骨折長(zhǎng)度將5、9或13孔LISS鋼板經(jīng)股外側(cè)肌下插入骨膜外隧道，不剝離骨膜。C 臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折及LISS鋼板位置良好后，于骨折近側(cè)和股骨髁部通過導(dǎo)向器經(jīng)皮分別擰入4~5枚鎖定螺釘固定。當(dāng)發(fā)現(xiàn)鋼板對(duì)側(cè)(壓力側(cè))骨折端存在大量骨缺損時(shí)，可于內(nèi)側(cè)做小切口植骨填充缺損區(qū)，恢復(fù)股骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的支持。最后充分活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，以確定固定是否可靠、關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定。沖洗關(guān)閉切口，常規(guī)置負(fù)壓引流。

1.2.2未重建下肢力線組采用相同的麻醉方式、手術(shù)入路和內(nèi)固定方法，只是在股骨髁上骨折閉合復(fù)位過程中未調(diào)整肢體的負(fù)重力線。

1.3術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。根據(jù)引流量，24~48 h后拔除引流管。拔出引流管后開始膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉，循序漸進(jìn)，并主動(dòng)行股四頭肌舒縮練習(xí)。1個(gè)月后根據(jù)骨折愈合情況開始逐漸負(fù)重行走。術(shù)后康復(fù)期間常規(guī)治療骨性關(guān)節(jié)炎和老年OP。骨性關(guān)節(jié)炎治療主要包括功能鍛煉、物理療法(熱療、冷療、超聲波等)等非藥物治療和非甾體類抗炎藥(芬必得、西樂葆等)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)用藥(糖皮質(zhì)激素和透明質(zhì)酸等)等；OP治療采用降鈣素、活性維生素D和鈣劑等進(jìn)行治療。

1.4觀測(cè)指標(biāo)(1)影像學(xué)愈合征象評(píng)價(jià)(骨折線逐漸消失與骨小梁逐漸通過骨折線)〔2〕：選用同一X線攝片機(jī)，在同一攝片條件下，每月攝片1次并由同一醫(yī)師讀片評(píng)價(jià)骨愈合征象，直至骨愈合。(2)Hass膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分〔3〕：該標(biāo)準(zhǔn)包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈膝畸形及穩(wěn)定性，另包括一項(xiàng)扣分項(xiàng)目，總分為100分。療效分為優(yōu)(≥86分)、良(≥72分)、可(≥56分)和差(≤56分)四級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS13.0軟件行t或χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

兩組隨訪12～36個(gè)月，平均14個(gè)月。在全部的隨訪病例中，所有患者傷口均甲級(jí)愈合，無關(guān)節(jié)感染及骨髓炎；骨折無延遲愈合或不愈合，無畸形愈合；骨痂生長(zhǎng)情況良好，無內(nèi)置物斷裂或松動(dòng)。

根據(jù)影像學(xué)愈合征象評(píng)價(jià)：重建下肢力線組愈合時(shí)間3~5個(gè)月，平均3.6個(gè)月；未重建下肢力線組愈合時(shí)間3~4個(gè)月，平均3.3個(gè)月，兩組愈合時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。采用Hass膝關(guān)節(jié)臨床功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：重建下肢力線組優(yōu)10例，良8例，可3例，優(yōu)良率為85.7%；未重建下肢力線組優(yōu)8例，良7例，可3例，差1例，優(yōu)良率為71.4%，兩組間的功能評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3討論

KOA及OP好發(fā)于中老年人，尤其是絕經(jīng)后婦女多見，發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)〔4〕。KOA和OP是造成關(guān)節(jié)疼痛及勞動(dòng)能力喪失的主要原因，由于肢體活動(dòng)欠靈活，身體平衡協(xié)調(diào)欠佳，易使老年人平地跌倒，造成股骨遠(yuǎn)端骨折〔5〕。老年人股骨遠(yuǎn)端骨折在進(jìn)行骨折內(nèi)固定治療的同時(shí)，需要充分考慮KOA與OP等基礎(chǔ)疾病。

LISS系統(tǒng)作為一種內(nèi)固定支架，通過多枚固定角度的帶鎖螺釘橋接固定股骨遠(yuǎn)端骨折，其應(yīng)力是從骨骼經(jīng)螺釘頸部傳遞至內(nèi)固定系統(tǒng)，無需經(jīng)由壓力和摩擦力作用到骨骼上即能達(dá)到固定的穩(wěn)定性〔6〕，尤其是它能增加對(duì)疏松性骨質(zhì)固定的穩(wěn)定性，避免復(fù)位丟失，這對(duì)于伴有老年OP的股骨遠(yuǎn)端骨折患者而言相當(dāng)重要〔7〕。LISS內(nèi)固定技術(shù)體現(xiàn)了生物學(xué)內(nèi)固定觀點(diǎn)〔8〕，通過閉合復(fù)位，不僅保護(hù)了骨折區(qū)軟組織及其血供，同時(shí)骨折斷端適當(dāng)成角，使膝關(guān)節(jié)力線處于骨干中軸線上或偏于健側(cè)的膝間室，因此LISS的應(yīng)用為骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定和下肢力線的調(diào)整提供了必要的條件。

下肢力學(xué)軸線的改變與KOA互為因果，正常的下肢軸線是保證肢體關(guān)節(jié)載荷應(yīng)力合理分布的前提，軸線發(fā)生變化將導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)載荷紊亂，是KOA的主要原因之一〔9〕。患者內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙小于外側(cè)關(guān)節(jié)間隙，力學(xué)軸線相應(yīng)地向內(nèi)側(cè)偏移，這意味著應(yīng)力主要集中在關(guān)節(jié)間的內(nèi)側(cè)面。這種受力不均使內(nèi)外側(cè)髁部及其相應(yīng)的關(guān)節(jié)面出現(xiàn)了承重的不均衡，在運(yùn)動(dòng)的時(shí)候，必將引起關(guān)節(jié)軟骨面的鈍性撞擊及磨損。在股骨髁上骨折閉合復(fù)位過程中，重建下肢力線組率先糾正負(fù)重力線，重建靜力性平衡，使其成為治療KOA和獲得更佳的關(guān)節(jié)功能的最簡(jiǎn)單有效的方法。

KOA病情進(jìn)展過程中伴有不同程度的關(guān)節(jié)周圍疼痛，肌肉攣縮可明顯抑制膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，長(zhǎng)此以往造成膝關(guān)節(jié)大范圍粘連，使其活動(dòng)受限，因肌肉萎縮出現(xiàn)膝部無力感，加快關(guān)節(jié)軟骨磨損，形成軟骨磨損-疼痛-生物力學(xué)失衡的惡性循環(huán)〔10，11〕。兩組患者在骨折復(fù)位糾正力線平穩(wěn)或單純復(fù)位的同時(shí)，應(yīng)行關(guān)節(jié)囊的手法松解，緩解膝關(guān)節(jié)壓力，解除關(guān)節(jié)交鎖癥狀，進(jìn)而消除其惡性刺激導(dǎo)致的關(guān)節(jié)周圍疼痛和屈伸功能障礙，恢復(fù)患膝周圍的力學(xué)平衡。

重建下肢力線在治療合并KOA及OP的老年股骨遠(yuǎn)端骨折中有一定的弊端及局限性。在骨折復(fù)位時(shí)強(qiáng)行調(diào)整力線，使骨折斷端對(duì)位不良，易引起骨折斷端不穩(wěn)定，置于股骨外側(cè)的LISS鋼板屬于偏心固定，且固定力線上存在缺陷，加大了骨折兩端的折彎力及扭曲力；同時(shí)老年人OP，易使螺釘松動(dòng)或鋼板斷裂，出現(xiàn)畸形，不利于膝關(guān)節(jié)的早期活動(dòng)。骨性關(guān)節(jié)炎中內(nèi)、外側(cè)膝間室間隙同時(shí)變窄的患者無法通過改變負(fù)重力線緩解骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的癥狀；對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度大于10°的患者，強(qiáng)行重建下肢力線易造成關(guān)節(jié)面的過度傾斜而失去治療意義；對(duì)于B型單純劈裂的髁部骨折無法在骨折復(fù)位內(nèi)固定過程中完成矯形。

在治療合并KOA和OP的老年股骨遠(yuǎn)端骨折的同時(shí)重建下肢負(fù)重力線，能有效緩解術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛，抑制骨性關(guān)節(jié)炎的病態(tài)發(fā)展，改善肌萎縮及肌力低下，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及提高膝關(guān)節(jié)的功能，可延緩或免除全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的措施。該操作需要在微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療股骨遠(yuǎn)端骨折中應(yīng)用，防止其對(duì)骨折愈合產(chǎn)生過多的不利影響。術(shù)者應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證及其局限性，這樣才能取得滿意療效。

4參考文獻(xiàn)

1劉維嘉，黃有榮，潘能富，等.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2008；14(2)：129-31.

2劉亞波，孫林，劉德全，等.股骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002；4(3)：209-11.

3Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，etal.A comparison of four models of total knee-replacement prostheses〔J〕.J Bone Joint Surg(Am)，1976；58(6)：754-65.

4馮歆，李生強(qiáng)，賴玉璉，等.絕經(jīng)后婦女膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎與骨質(zhì)疏松癥的相關(guān)性研究〔J〕.中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2014；20(4)：357-9.

5張海波，白美玲，張培勛，等.老年股骨髁部骨折的治療分析〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004；6(5)：584-6.

6袁天祥，馬寶通，趙寶成，等.股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端骨折LISS手術(shù)相關(guān)因素分析〔J〕.中華骨科雜志，2006；26(4)：243-6.

7孫遼軍，陳華，郭曉山.LISS治療老年骨質(zhì)疏松性股骨遠(yuǎn)端骨折療效分析〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009；24(4)：337-8.

8劉潘，唐亮，茹江英，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)治療膝關(guān)節(jié)周圍骨折〔J〕.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006；8(10)：949-53.

9夏亞一，孫正義，黑坂昌弘，等.下肢力學(xué)軸線與膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)系〔J〕.中國(guó)藥物與臨床，2002；2(1)：30-2.

10章瑛，董?；?膝關(guān)節(jié)軟組織松解治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床觀察〔J〕.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010；25(12)：1117-8.

11黎春華，王秋華，蔣天裕.關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合肌力訓(xùn)練在老年膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013；33(10)：2422-3.

〔2014-05-19修回〕

(編輯李相軍)