我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理安全研究進(jìn)展

謝 燕 喻秀麗 童立紡

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院青杠老年護(hù)養(yǎng)中心，重慶 400016)

隨著人口老齡化和老年人口高齡化的發(fā)展，家庭結(jié)構(gòu)、居住模式和生活方式等改變，人們對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)的需求呈現(xiàn)上升趨勢〔1〕。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理安全已經(jīng)成為影響老年人健康和生活質(zhì)量的重要因素之一〔2〕。本文就我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理安全現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 養(yǎng)老護(hù)理安全相關(guān)概念

1.1 護(hù)理安全 患者安全文化(PSC)是指個體與群體的價值觀、態(tài)度、認(rèn)知和行為的總和，決定組織安全管理的責(zé)任義務(wù)、方式和熟練程度〔3〕，是基于組織管理原則、理念、能力和行為方面的健康和管理模式〔4〕。

現(xiàn)代護(hù)理管理理念中，護(hù)理安全一般是指執(zhí)業(yè)過程中，護(hù)士和病人不發(fā)生允許范圍與限度以外的不良因素的影響和傷害〔5〕。Singer等〔6〕認(rèn)為，護(hù)理安全是指在護(hù)理實(shí)踐中，為實(shí)現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度，護(hù)理信念，價值觀及行為方式。美國護(hù)理質(zhì)量和安全教育機(jī)構(gòu)(QSEN)的定義為，通過有效的機(jī)構(gòu)運(yùn)作及個人能力盡可能地減少在實(shí)踐過程中造成的對患者和照護(hù)者的傷害〔7〕。

1.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分類 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在為老年人提供專業(yè)服務(wù)中起到了重要的作用〔8〕。美國根據(jù)入住老年人所需幫助和照料的程度，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)分為:①技術(shù)護(hù)理照顧型，主要收養(yǎng)需要24 h精心照護(hù)，但不需要醫(yī)院提供的經(jīng)常性醫(yī)療服務(wù)的老年人;②中級護(hù)理照顧型，主要收養(yǎng)沒有嚴(yán)重疾病，需要24 h監(jiān)護(hù)和護(hù)理，但不需要技術(shù)護(hù)理照顧的老年人;③一般照顧型，主要收養(yǎng)需要提供膳宿和個人幫助但不需要醫(yī)療服務(wù)及24 h生活護(hù)理服務(wù)的老年人〔9〕。澳大利亞的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)大致可以分為:①提供專業(yè)或非專業(yè)護(hù)理服務(wù)的老年護(hù)理院和老年公寓等護(hù)理院所;②提供上門非專業(yè)護(hù)理服務(wù)的社區(qū)和家庭養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)〔10〕。我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)包括托老所、養(yǎng)老院、老年公寓、護(hù)理院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)等5種類型，但大多數(shù)以第3類為主，類型比較單一。

2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理PSC研究現(xiàn)狀

2.1 患者PSC研究背景 上世紀(jì)90年代，美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)發(fā)表的報告《To Err is Human:Building a Safer Health System》，引發(fā)了全球?qū)颊甙踩膹V泛關(guān)注。世界衛(wèi)生組織(WHO)于2004年成立“世界患者安全聯(lián)盟”，許多發(fā)達(dá)國家也設(shè)有患者安全管理專職機(jī)構(gòu)，如英國國家衛(wèi)生服務(wù)組織(NHS)、澳大利亞醫(yī)療安全與質(zhì)量委員會(ACQS)、加拿大衛(wèi)生保健委員會(CCHSA)、美國患者安全管理機(jī)構(gòu)包括醫(yī)療管理立法聯(lián)合委員會(JCAHO)、國家質(zhì)量論壇(NQF)、健康照護(hù)風(fēng)險管理協(xié)會(ASHRM)、國家患者安全中心(NCPS)等，分別側(cè)重于PSC管理與研究的不同層面。

患者PSC測評是追蹤PSC化變化情況的一個重要的研究工具，可以診斷組織機(jī)構(gòu)患者PSC現(xiàn)狀，提高員工安全意識，評估PSC文化改進(jìn)措施等〔11〕。國外不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)大規(guī)模開展PSC測評，測評工具也呈現(xiàn)出多樣性，常用的量表有:安全態(tài)度問卷(SAQ)、PSC調(diào)查(CSS)、退伍軍人管理局的患者PSC調(diào)查問卷(VHAPSCQ)、醫(yī)院患者PSC調(diào)查問卷(HSOPS)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者安全氛圍調(diào)查表(PSCHO)、安全氛圍量表(SCS)、安全組織量表(SOS)、網(wǎng)絡(luò)版患者安全氛圍問卷(OP2SCS)、診所PSC調(diào)查問卷(PAM2SCS)、外科安全氛圍問卷(MSU2PSC)、日本安全氛圍問卷(JSCS)、日本護(hù)理人員安全氛圍問卷(JNSCS)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全氛圍問卷(PC2SQ)、用藥安全自我評估(MSSA)、醫(yī)院輸血服務(wù) PSC 調(diào)查(HTSSCS)等〔12，13〕。

2.2 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理安全研究背景 國外許多學(xué)者運(yùn)用測評工具對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行了調(diào)查，其中應(yīng)用較多的是2004年美國衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量機(jī)構(gòu)(AHRQ)發(fā)布的“醫(yī)院患者PSC調(diào)查表(HSOPSC)”和2008年發(fā)布的“養(yǎng)老院患者PSC調(diào)查表(NHSPSC)”及美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心(CMS)于2008年發(fā)布的網(wǎng)上調(diào)查、認(rèn)證和報告數(shù)據(jù)網(wǎng)絡(luò)(OSCAR data)和美國護(hù)士評估協(xié)會(AANAC)發(fā)布的基本資料庫(MDS)。研究的內(nèi)容涉及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中PSC的不同方面，如各崗位和不同級別的工作人員對養(yǎng)老院安全的認(rèn)知、態(tài)度與評價，養(yǎng)老院PSC程度與臨床結(jié)果的關(guān)系，養(yǎng)老護(hù)理員對服務(wù)質(zhì)量的影響等。結(jié)果顯示，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)PSC發(fā)展水平還較低，工作人員的數(shù)量、層次、人員流動情況及工作經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)培訓(xùn)、護(hù)理安全認(rèn)知、技能水平等與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和老人臨床結(jié)果(如跌倒、壓力性潰瘍、死亡、生活自理能力下降、認(rèn)知功能減退、營養(yǎng)不良、身體約束的使用、住院率、用藥錯誤、導(dǎo)管的使用、肺部感染、尿路感染等)密切相關(guān)〔11，14～17〕。

2.3 我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理安全研究現(xiàn)狀 我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然發(fā)展迅速，但起步較晚，在環(huán)境設(shè)施、管理質(zhì)量和專業(yè)人員素質(zhì)等方面還有待完善。調(diào)查顯示，目前國內(nèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床護(hù)比為1∶0.16～1∶0.25，低于衛(wèi)生部護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011版)要求1∶0.8，護(hù)理員每周工作時間為(47.5±8.3)h，工作時間和強(qiáng)度遠(yuǎn)高于醫(yī)院和社區(qū)〔19，20〕;從事養(yǎng)老服務(wù)的護(hù)理人員中，專業(yè)護(hù)士所占比例僅為11.52%，護(hù)理員所占比例為88.48%〔20〕，且大部分為下崗工人、待業(yè)者或農(nóng)民;養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中護(hù)理人員的職稱普遍偏低，僅35.52%的護(hù)士和5.71%的護(hù)理員獲得執(zhí)業(yè)資格證書〔22〕。2006年由北京市護(hù)理學(xué)會、北京市民政局社會福利管理處及北京市老年病醫(yī)院共同參與了“北京市醫(yī)療、社區(qū)(養(yǎng)老機(jī)構(gòu))老年人護(hù)理安全研究”課題。該項(xiàng)研究采用自行設(shè)計的“老年人醫(yī)療護(hù)理安全問題調(diào)查問卷”對北京市10個區(qū)16所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的1 025名老年人進(jìn)行了調(diào)查及張建華〔22〕、郭利云等〔2〕對10所醫(yī)院、10所社區(qū)、10所養(yǎng)老院的2 895名老人進(jìn)行了調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容僅包括老年人對安全問題的認(rèn)知，老年人的不安全因素，對預(yù)防安全問題的需求等。

2.4 老年人對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理安全需求增強(qiáng) 老年人隨著年齡的增長，機(jī)體的各項(xiàng)功能逐漸衰退，健康狀況出現(xiàn)不同程度的下降，容易出現(xiàn)諸多安全問題〔23〕。護(hù)理安全研究調(diào)查指出，53.60%的老年人需要護(hù)理安全用具，98.5%的老人認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理安全工作非常重要，94.2%的老年人需要獲得有關(guān)預(yù)防安全的指導(dǎo)和幫助，90.20%的老年人需要了解預(yù)防護(hù)理安全的知識及措施，57.8%的老年人提出加強(qiáng)對照顧者的管理和培訓(xùn)〔2，22〕。程莉等〔24〕調(diào)查顯示，有 31.5% 的老年人及親屬認(rèn)為護(hù)理員的安全意識不強(qiáng)，遠(yuǎn)不能達(dá)到他們對護(hù)理安全的需求。甘雨蘭等〔25〕對北京市10所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中從事醫(yī)療護(hù)理工作的200名醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療護(hù)理安全認(rèn)知調(diào)查表明，79.8%的被調(diào)查者認(rèn)為加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的安全管理非常重要，59.5%認(rèn)為完善管理體制應(yīng)該排在加強(qiáng)管理工作的首位。

2.5 養(yǎng)老護(hù)理員的整體水平不容樂觀 護(hù)理員護(hù)理安全知識、態(tài)度、信念、價值觀、行為對入住老年人的安全有著重要的影響〔6〕。雖然國家勞動和社會保障部于2002年頒發(fā)了《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》對養(yǎng)老護(hù)理員的培訓(xùn)和日常工作進(jìn)行指導(dǎo)，但是養(yǎng)老護(hù)理員仍然存在文化程度不高、流動性大、執(zhí)業(yè)不規(guī)范，絕大多數(shù)沒有接受過或只接受了少量的專業(yè)培訓(xùn)等系列問題，其護(hù)理安全認(rèn)知不容樂觀。調(diào)查顯示，不同層次的護(hù)理人員對老年人安全認(rèn)知有顯著差異，以護(hù)工及初中級護(hù)理員的安全認(rèn)知較低，護(hù)理員對老年人安全指導(dǎo)知識知曉率平均為66.5%〔26〕;97.8%的護(hù)理員認(rèn)為安全問題對老年患者很重要，83.9%認(rèn)為其工作與預(yù)防老年人安全問題的發(fā)生密切相關(guān)〔27〕。陸靜等〔28〕對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不良事件與護(hù)理人員素質(zhì)及能力的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，護(hù)理員的責(zé)任心不強(qiáng)和安全防護(hù)知識缺乏是多數(shù)護(hù)理不良事件的發(fā)生的主要原因之一。黃菲等〔29〕對遼寧省30所養(yǎng)老機(jī)構(gòu)572名養(yǎng)老護(hù)理人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有18.18%的護(hù)理員接受過安全知識培訓(xùn)，32.52%表示目前的培訓(xùn)內(nèi)容和方式難以勝任養(yǎng)老院的照護(hù)工作，69.58%認(rèn)為需要加強(qiáng)安全知識的培訓(xùn)。

3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理PSC發(fā)展方向

3.1 完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理安全管理制度 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)對象、服務(wù)模式與醫(yī)院有很大差別，相應(yīng)的安全管理機(jī)構(gòu)和制度也應(yīng)有所不同。在借鑒國外養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展經(jīng)驗(yàn)和研究成果的基礎(chǔ)上，設(shè)立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理安全監(jiān)管和評價機(jī)構(gòu);完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)健康管理模式，加強(qiáng)老年人的健康與安全的管理;制定相關(guān)的護(hù)理安全管理體系，建立健全規(guī)章制度、工作流程、應(yīng)急預(yù)案、護(hù)理安全防范措施、評價標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量管理指標(biāo)體系;嚴(yán)格遵守國家執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度，錄用已經(jīng)取得資格證書的護(hù)理人員;加強(qiáng)工作人員服務(wù)意識、責(zé)任意識、質(zhì)量意識教育;將從事養(yǎng)老護(hù)理工作的人員逐步納入國家職業(yè)資格管理制度，保證從業(yè)人員持證上崗，提供科學(xué)化、規(guī)范化、專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)〔2，21〕，降低養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的不良事件的發(fā)生。

3.2 加強(qiáng)養(yǎng)老護(hù)理人員的教育和培訓(xùn) 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理隊伍的整體素質(zhì)影響服務(wù)質(zhì)量，對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展具有重要作用〔21〕。根據(jù)我國老齡化發(fā)展趨勢和社會對養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的需求，與各醫(yī)學(xué)護(hù)理院校建立長效合作機(jī)制，設(shè)立養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)，培養(yǎng)一批高學(xué)歷的養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)人員，持續(xù)推動養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的健康發(fā)展。同時，充分發(fā)揮豐富的醫(yī)學(xué)護(hù)理教育資源，制定符合養(yǎng)老護(hù)理人員現(xiàn)有文化水平的培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容，完善新入職人員的崗前教育和階段性培訓(xùn)，運(yùn)用安全知識講座、宣傳展板、現(xiàn)場示范、手冊閱讀、同伴教育、集中培訓(xùn)等方式滲透安全教育，使護(hù)理人員掌握必要的安全知識，養(yǎng)成良好的安全防范意識;通過多渠道盡快提高現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理隊伍的學(xué)歷層次，按照國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求，對未取得資格證的在職人員分期培訓(xùn)，鼓勵在職無學(xué)歷或低學(xué)歷的護(hù)理人員接受繼續(xù)教育，提高其專業(yè)知識和技能水平，采取多種形式，拓展招聘途徑，多方面吸引大中專院校的護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生充實(shí)到養(yǎng)老護(hù)理隊伍中來，為養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展增添新的活力。

3.3 重視老年人的心理護(hù)理與安全指導(dǎo) 老年人具有特殊的生理、心理特點(diǎn)和極大的社會差異性，孤獨(dú)、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒不少見，部分老年人還存在不服老、不想依賴別人不容易接受別人意見、固執(zhí)己見的心理特征，在自身軀體功能狀態(tài)不佳的情況下仍不尋求幫助，容易發(fā)生各種意外〔26〕。倡導(dǎo)老年人不僅是養(yǎng)老服務(wù)的接受者，更是參與者的新型養(yǎng)老理念;對老年人進(jìn)行全面綜合的評估，不同護(hù)理級別的老年人給予個性化的護(hù)理服務(wù);針對老年人不同的心理狀態(tài)實(shí)行人性化的安全管理、配合親屬定期探訪及個案輔導(dǎo);安排專職社工及廣大社會志愿者定期開展娛樂文化活動;根據(jù)老年人接受程度，開展一系列心理衛(wèi)生保健講座、安全健康教育知識和實(shí)際指導(dǎo)等。采取有效措施保障入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人安全。

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