急性膽源性胰腺炎的現(xiàn)代診斷與十二指腸鏡治療的臨床研究

蘇中柱　榮　陽

（1 遼寧省燈塔市第三人民醫(yī)院普外科，遼寧 燈塔 111300；2 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽 111000）

急性膽源性胰腺炎的現(xiàn)代診斷與十二指腸鏡治療的臨床研究

蘇中柱1榮陽2

（1 遼寧省燈塔市第三人民醫(yī)院普外科，遼寧 燈塔 111300；2 中國醫(yī)科大學(xué)遼陽中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，遼寧 遼陽 111000）

目的 研究分析利用十二指腸鏡行乳頭切開術(shù)（EST）治療因膽總管下端由結(jié)石、蛔蟲引起嵌頓及縮窄性Vater乳頭炎等所致急性胰腺炎的價(jià)值與臨床意義。方法 本組152例由上述病因起病，患者于入院6～12 h行內(nèi)鏡ERCP證實(shí)后，同時(shí)行EST及網(wǎng)籃取結(jié)石、蛔蟲，送回大結(jié)石置于膽總管（CBD）遠(yuǎn)端，同時(shí)置鼻膽管引流術(shù)（ENBD）。使胰液及膽汁引流通暢，從而解除梗阻，達(dá)到胰膽管減壓。結(jié)果 本組152例患者中，128例急診1期治愈；24例結(jié)石較大、部分取石及患者不能耐受1期取石、2期取石。結(jié)論 EST是一種有效治療急性膽源性胰腺炎的微創(chuàng)手術(shù)方法。針對(duì)病因治療，對(duì)患者創(chuàng)傷輕、易恢復(fù)、治療效果確切。值得在臨床上推廣應(yīng)用。

膽源性胰腺炎；十二指腸鏡；療效分析

急性膽源性胰腺炎是一種常見的外科急癥，起病急，進(jìn)展快，并發(fā)癥多。本院自2011年1月至2013年12月，對(duì)152例因膽總管下段由結(jié)石、蛔蟲引起嵌頓及縮窄性Vater乳頭炎等所致急性膽源性胰腺炎急診行EST，術(shù)中1期取石或行ENBD，及2期取石。此治療方法能迅速解除胰膽管梗阻，達(dá)到引流通暢，取得滿意治療結(jié)果，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組152例中：男68例，女84例.年齡48～84歲，平均66歲。膽道結(jié)石128例，膽道蛔蟲14例，縮窄性Vater乳頭炎10例。初次發(fā)病22例，復(fù)發(fā)性胰腺炎130例。膽道手術(shù)史44例。急性膽源性胰腺炎的診斷：①急性右上腹部疼痛，伴有不同程度的黃疸、發(fā)熱。②既往有膽道結(jié)石或蛔蟲病史。③超聲、CT示胰膽管擴(kuò)張或膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲等。胰腺CT、MRI檢查為胰腺腫大或邊緣不光滑。④血、尿淀粉酶升高達(dá)到胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法：本組152例患者通過臨床癥狀體征及輔助檢查診斷為急性膽源性胰腺炎后，常規(guī)急性胰腺炎（AP）保守治療。即禁食水、抑制胰液分泌、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、解痙劑、抗生素、靜脈營養(yǎng)等治療。通過超聲、CT示胰膽管擴(kuò)張或膽總管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲等，在入院6～12 h內(nèi)進(jìn)行ERCP檢查。在檢查中確定膽總管下端由結(jié)石、蛔蟲及縮窄性Vater乳頭炎引起急性胰腺炎者，行EPT、1期網(wǎng)籃取蛔蟲及結(jié)石；患者因結(jié)石較大難以取出，或不能耐受取石及部分取石者，將結(jié)石送入CBD乳頭的遠(yuǎn)段，再行ENBD，引出膽汁使膽道減壓.7 d后進(jìn)行2期取石。

2　結(jié) 果

本組病例均采用內(nèi)鏡治愈，經(jīng)EST 128例急診1期治愈；24例結(jié)石較大、部分取石及患者不能耐受1期取石，2期取石。術(shù)后恢復(fù)良好，住院3～12 d，平均住院4.0 d。無并發(fā)癥發(fā)生，無胰腺炎合并癥發(fā)生。術(shù)后進(jìn)行隨訪148例，隨訪時(shí)間1～14個(gè)月，平均9.7個(gè)月，無再次發(fā)生胰腺炎。

3　討 論

3.1急性膽源性胰腺炎的原因：急性胰腺炎發(fā)生的主要原因由于胰管梗阻，使胰液排泄受阻。十二指腸乳頭是胰液膽汁排泄的共同通道，其梗阻使二者流出受阻，是引發(fā)急性膽源性胰腺炎的直接原因。膽總管下段由結(jié)石、蛔蟲引起嵌頓及縮窄性Vater乳頭炎等因素的持續(xù)存在，不但導(dǎo)致膽源性胰腺炎的發(fā)生，而且將使病變加重［1-3］。基于急性膽源性胰腺炎的病因，應(yīng)盡快解除胰液及膽汁的梗阻。

3.2十二指腸鏡治療急性膽源性胰腺炎的優(yōu)點(diǎn)：傳統(tǒng)的治療方法是開刀手術(shù)。在急性膽源性胰腺炎病程中，肌體處于一種強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)［4-6］。此時(shí)若開腹手術(shù)則對(duì)患者的創(chuàng)傷較大，使患者處于應(yīng)激狀態(tài)的各器官功能受到破壞，術(shù)中術(shù)后承受創(chuàng)傷能力差，并發(fā)癥發(fā)生率高。重要臟器衰竭導(dǎo)致死亡。十二指腸鏡下EPT、ENBD及取石無需開腹手術(shù)，則可避免手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷。對(duì)肌體器官功能破壞較小。所以十二指腸鏡治療急性膽源性胰腺炎，尤其是不能耐受開腹手術(shù)的患者及膽道手術(shù)史患者的治療是較安全的［7-8］。

3.3十二指腸鏡治療急性膽源性胰腺炎時(shí)機(jī)及方法的選擇：對(duì)患者的治療時(shí)間應(yīng)在及早時(shí)限內(nèi)完成，筆者通過本組病例治療過程總結(jié)，認(rèn)為治療時(shí)間距發(fā)病時(shí)間越近，治療效果越好。此時(shí)可阻止病情發(fā)展，減少胰酶被激活減輕胰液對(duì)肌體的消化，病情恢復(fù)快.本組病歷均在入院6～12 h進(jìn)行ERCP檢查及EPT治療。乳頭切開要充分，無論是結(jié)石、蛔蟲引起嵌頓，還是縮窄性Vater乳頭炎，其乳頭切開長度要≥0.8cm。此時(shí)乳頭處于嚴(yán)重水腫期，如果切開長度小，在取石過程中將加大結(jié)石對(duì)切開緣摩擦機(jī)會(huì)，同時(shí)還會(huì)引起乳頭撕裂及出血機(jī)會(huì)。不但不利于操作還延長操作時(shí)間。更會(huì)增加CBD內(nèi)剩余結(jié)石再次嵌頓的機(jī)會(huì)。失去治療意義。在ERCP過程中對(duì)結(jié)石能否取出要判斷準(zhǔn)確，對(duì)于患者病情較重、結(jié)石較大、難以1期取出者，應(yīng)將結(jié)石置于CBD乳頭的遠(yuǎn)段，行ENBD。待2期取石；對(duì)于病情較重、結(jié)石較小、數(shù)量少者應(yīng)1期力爭取出；對(duì)于病情稍輕、一般狀態(tài)尚可者，雖然結(jié)石較大、較多應(yīng)1期取出?？擅獬俅稳∈靶蠩NBD，減輕患者痛苦。取石后要用慶大霉素鹽水溶液沖洗膽道，這樣有利于膽道炎癥的恢復(fù)，對(duì)于縮窄性Vater乳頭炎水腫期及較大結(jié)石嵌頓于乳頭處，此時(shí)弓式電刀難以插入乳頭內(nèi)，應(yīng)用針式電刀切開乳頭相對(duì)容易，但要求操作者有熟練的操作技術(shù)，否則易發(fā)生十二指腸穿孔［9-10］。對(duì)于2期取石，應(yīng)在術(shù)后7 d進(jìn)行，此時(shí)患者病情得到緩解，狀態(tài)得到恢復(fù)，能耐受取石操作。ENBD管要保持通暢，固定要牢固，每天要進(jìn)行用慶大霉素鹽水沖洗。可促進(jìn)炎癥的消退。

3.4乳頭球囊擴(kuò)張的應(yīng)用：對(duì)于有合并門脈高壓、結(jié)石較小、數(shù)量少的患者，也可以采用乳頭球囊擴(kuò)張的方法進(jìn)行治療。此方法可避免乳頭切開時(shí)發(fā)生切口出血的并發(fā)癥，被認(rèn)為是一種安全有效的措施［11-19］。但結(jié)石較大、數(shù)量較多、乳頭水腫較嚴(yán)重者，治療效果是不理想的。如果確定行EST時(shí)會(huì)發(fā)生出血的并發(fā)癥時(shí)，也可在乳頭球囊擴(kuò)張前向乳頭噴灑10mL利多卡因的方法會(huì)收到好的療效。臨床驗(yàn)讓，療效可靠。乳頭經(jīng)過擴(kuò)張及取石的機(jī)械作用，術(shù)后有時(shí)乳頭會(huì)發(fā)生水腫，引起膽汁及胰液再次發(fā)生排泄受阻，術(shù)后預(yù)防性ENBD，將會(huì)避免上述情況發(fā)生。利用十二指腸鏡行乳頭切開術(shù)治療急性膽源性胰腺炎，是一種不開刀的微創(chuàng)治療方法。其針對(duì)病因治療，對(duì)患者創(chuàng)傷輕、易恢復(fù)、治療效果確切，易被患者接受。

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