中國現(xiàn)行的退休職工基本醫(yī)療保險制度

袁 迪

(長春潤德投資集團有限公司，吉林 長春 130033)

我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障制度的方向是什么?是堅持基本保障制度還是建立高福利制度，這是需要中央政府對全體社會成員給予政策性指導(dǎo)，并保持制度的相對穩(wěn)定性惠及于參保者。尤其對于從社會工作崗位上退休的職工，對制度政策的解讀更具有現(xiàn)實意義〔1〕。

1 堅持基本醫(yī)療保障制度是目前我國保障體系的基本國策

早在1998年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度建立時，中央政府就明確指出?；镜牟呗?，此后至今的若干相關(guān)文件均反復(fù)強調(diào)?；镜恼摺?〕?？梢哉f，?；臼侵醒胝畧远ú灰频幕痉结?，即使經(jīng)濟發(fā)展水平快速提高的情況下，這個方針也不會放棄。這就為以后相當(dāng)長的時期內(nèi)我國醫(yī)療保險制度的穩(wěn)定性奠定了政策基礎(chǔ)。

有人依據(jù)西方發(fā)達(dá)國家大多是高福利國家這一現(xiàn)象，不加分析地提出，隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，逐漸實現(xiàn)泛福利化是歷史發(fā)展的規(guī)律。殊不知，泛福利制度正是這些國家的發(fā)展之痛，給這些國家?guī)砹藝?yán)重的經(jīng)濟問題，使社會經(jīng)濟改善的步伐受到干擾，以致拖了經(jīng)濟發(fā)展的后腿。

我國改革開放以來，在一些靠資源起家的富裕地區(qū)，如果頭腦發(fā)熱而放棄?；镜脑瓌t并不加節(jié)制地提高醫(yī)療待遇，一旦區(qū)域資源耗盡，何以維持?不幸的是，這種現(xiàn)象已有發(fā)生。在現(xiàn)實社會中泛福利化的沖動難以抑制，原因在于，自然資源雖然屬于當(dāng)代人和未來人共有的財富，然而，對資源的開發(fā)是當(dāng)代人未經(jīng)未來人同意的情況下進(jìn)行的獲利行為，是一種未來人缺席的不公正的博弈。中央政府強調(diào)?；?，就是要告誡這些地區(qū)，著眼未來，藏富于民，鼓勵儲蓄和投資，尤其是人力資本的投資，為子孫留下基業(yè)，而不是一味地提高醫(yī)保待遇或醫(yī)療福利〔3〕。

?；臼巧鐣€(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展的需要。根據(jù)福利剛性原則，社會醫(yī)療保障水平只能上不能下，如果發(fā)生國民經(jīng)濟波動而導(dǎo)致支付能力下降，降低福利保障水平，就會造成社會參保人員心生不滿的消極因素，從而引發(fā)對政府執(zhí)政能力的質(zhì)疑，致使社會秩序產(chǎn)生不穩(wěn)定性。西方國家在歷史上曾經(jīng)多次上演這種事件，每當(dāng)出現(xiàn)經(jīng)濟危機或金融危機時都會由于社會福利的下降而造成社會動蕩。如果我國今天放棄?；镜脑瓌t，就會為日后的發(fā)展設(shè)下不穩(wěn)定因素，對于我國這種最大的發(fā)展中國家的可持續(xù)發(fā)展構(gòu)成巨大的社會隱患。

如果未能堅持保基本，勢必造成成本轉(zhuǎn)嫁。一是當(dāng)代人向未來人的轉(zhuǎn)嫁，與子孫爭利益?？抠Y源起家的區(qū)域尤為典型，缺乏社會整體發(fā)展的可持續(xù)性。二是現(xiàn)任政府向未來政府的轉(zhuǎn)嫁，地方政府在責(zé)任期內(nèi)難免產(chǎn)生短期行為，把醫(yī)療保障當(dāng)做政績工程，不顧及未來政府的壓力和對未來社會的隱患。

當(dāng)然，?；臼且粋€相對的概念范疇。醫(yī)療保障中的“基本”是相對于經(jīng)濟發(fā)展水平而言，經(jīng)濟發(fā)達(dá)的地區(qū)有較高的“基本”，而經(jīng)濟落后的地區(qū)則有較低的“基本”。同時，基本也是一個動態(tài)的概念，可隨經(jīng)濟狀況而變動，也可以在中央政府調(diào)控下協(xié)調(diào)發(fā)展。盡管“基本”的標(biāo)準(zhǔn)在經(jīng)濟發(fā)展時會不斷提高，但相對于經(jīng)濟發(fā)展水平來講永遠(yuǎn)是隨之上下浮動的，而不是泛福利化的剛性保障〔4〕。這就是?；镜淖罱K意義。因此，?；静皇菣?quán)宜之計，是我國現(xiàn)階段必須堅持的基本國策。

2 退休職工基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成與支付

由于我國人口眾多，地域廣闊，區(qū)域性發(fā)展不均衡等因素，中央政府在出臺基本醫(yī)療保障制度時的政策文獻(xiàn)均給予地方政府巨大的自治權(quán)，因此，各地區(qū)的醫(yī)保基金籌助比例也各不相同〔5〕。

2.1 籌資水平 按照中央政府醫(yī)保政策規(guī)定:基本醫(yī)療保險費由用人單位和參保職工本人共同繳納。用人單位繳費原則上不高于職工工資總額的6%，具體水平由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)地方財政和用人單位的承受能力來確定，確需高于6%的，須經(jīng)各自上級相關(guān)主管部門審核批復(fù)后方可實施。參保職工本人繳費率一般為本人工資收入的2%。隨著當(dāng)?shù)亟?jīng)濟的發(fā)展水平，用人單位和職工繳費可做相應(yīng)的調(diào)整。

2.2 統(tǒng)籌基金和個人賬戶 基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成，要求建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保職工個人賬戶。職工個人所繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入自己的個人賬戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，一部分用于建立地方政府的統(tǒng)籌基金，一部分劃入?yún)⒈Ｂ毠さ膫€人賬戶。劃入個人賬戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)在保證統(tǒng)籌基金收支平衡的前提下，根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡因素確定。

基本醫(yī)療保險政策還規(guī)定，要明確劃定統(tǒng)籌基金和個人賬戶各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占。個人賬戶主要支付參保職工本人門診醫(yī)療費用和小額醫(yī)療費用，也可以用于住院時統(tǒng)籌基金支付中需要個人負(fù)擔(dān)的部分費用。

2.3 退休職工的基本醫(yī)療保險待遇 由于我國目前實行的是中國特色的市場化經(jīng)濟形式，社會經(jīng)濟實體形式多樣化，因此，在基本醫(yī)療保險制度上制定出相應(yīng)的政策性規(guī)定。各地方政府按照國家統(tǒng)一宏觀規(guī)定，已經(jīng)將社會自主擇職業(yè)者納入了基本醫(yī)療保險的參保對象，并參照國有企事業(yè)單位的分級標(biāo)準(zhǔn)享有部分基本醫(yī)療保險待遇。社會自主擇職業(yè)者到了退休年齡并已繳納規(guī)定年限的參?；?，退休后可享受與國有企事業(yè)退休職工相同的基本醫(yī)療保險政策;通常按照地方政府的政策規(guī)定僅享受統(tǒng)籌基金的費用支付。

目前在我國，大多數(shù)退休人員仍為國有企事業(yè)單位職工，按照中央政府的規(guī)定，參保職工退休后個人不繳納基本醫(yī)療保險費。對退休人員計入個人賬戶的金額和個人負(fù)擔(dān)統(tǒng)籌醫(yī)療費用比例均要給予適當(dāng)照顧，要從用人單位繳納的基金中劃入，具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)自行確定。因此，參保職工退休后享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支付待遇要優(yōu)于在職職工。

3 退休職工對基本醫(yī)療保險基金使用的幾點誤解

3.1 個人賬戶 正如前面闡述的一樣，許多國有企事業(yè)單位的職工，尤其退休職工，對基本醫(yī)療保險中的個人賬戶基金使用上有著濃厚的福利情結(jié)，把它當(dāng)做社會福利用于一些非醫(yī)療性支付;加之社會醫(yī)藥及保健品市場管理混亂，許多藥店和保健品的經(jīng)銷商為牟利而宣傳“個人賬戶基金余額一旦住院就會被統(tǒng)籌基金吞噬占用”、“應(yīng)當(dāng)先把個人賬戶基金余額部分支付完后才可啟動統(tǒng)籌基金”，這樣就誤導(dǎo)了許多參保的退休職工把定期劃入個人賬戶的基金當(dāng)成非醫(yī)療性福利支付掉〔6〕。

事實上，個人賬戶余額基金的使用正如前所述:(1)可以用于門診醫(yī)療費用的支付;(2)可以用于住院統(tǒng)籌支付中需要個人按比例支付的費用，當(dāng)個人賬戶的支付不足時應(yīng)由個人以現(xiàn)金補充支付。因此可以看出，個人賬戶的余額可以用在實際醫(yī)療費用的支付上。

3.2 統(tǒng)籌基金 按照基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，統(tǒng)籌基金在基本醫(yī)療保險中的啟動具有一定的條件規(guī)定:(1)門診:對慢性疾病、特殊疾病等規(guī)定病種，基本醫(yī)療實行大額疾病補貼制度，對個人賬戶支付不足部分給予統(tǒng)籌支付;這種情況需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請、審批后方可實施。政策的具體實施由統(tǒng)籌區(qū)域地方政府制定并落實。(2)住院:需要設(shè)置起付線。按照中央政府規(guī)定起付線的額度控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，此費用應(yīng)由住院的參保患者自行現(xiàn)金支付，個人賬戶余額和統(tǒng)籌基金均不能支付。超過起付線之后的費用進(jìn)入統(tǒng)籌支付，并按照比例主要部分由統(tǒng)籌基金支付，較少部分由個人支付。個人支付部分可由個人賬戶余額支付，個人賬戶支付不足部分個人以現(xiàn)金支付。參保退休職工統(tǒng)籌支付的比例要高于在職職工，體現(xiàn)了國家政策性傾斜。上述規(guī)定體現(xiàn)了?；镜膶嶋H目的，就是實行小病門診就治，大病住院治療，大額統(tǒng)籌支付的原則。防止無病亂治，小病大治，高額費用放棄治療的現(xiàn)象發(fā)生〔7〕。(3)統(tǒng)籌基金的限額:許多退休人員由于年齡大、病種多，常年反復(fù)住院;尤其患心腦血管疾病、骨科及腫瘤疾病等，年度內(nèi)多次啟動統(tǒng)籌基金。作為基本醫(yī)療保險，不僅在住院統(tǒng)籌基金支付總額中個人需要按比例負(fù)擔(dān)少部分費用，而且在個人年度總額上也有最高上限，超出最高限額的部分，統(tǒng)籌基金停止支付〔8〕。許多地方政府在中央政府宏觀指導(dǎo)下開展大病救助的基本醫(yī)療保險，這一險種使得退休職工的統(tǒng)籌支付限額提高，因而使這部分病人得到更好的醫(yī)療保障。這也是?；镜木唧w體現(xiàn)。因此，現(xiàn)階段我國的基本醫(yī)療保險制度不是福利制度，它還需要相應(yīng)的社會政策的扶持，還需要基本醫(yī)療保險制度外的商業(yè)險種和社會資助進(jìn)行補充。

綜上所述，在深化醫(yī)療體制改革中強調(diào)?；镜脑瓌t是我國經(jīng)濟發(fā)展現(xiàn)階段的基本國策。在這個前提下，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展進(jìn)一步追求的應(yīng)當(dāng)是，不分城鎮(zhèn)鄉(xiāng)村、不分有無職業(yè)、不分收入高低、不分年齡大小，人人都享有基本醫(yī)療保險政策的權(quán)益，即保全民的基本醫(yī)療保險。這就是保公平的重要目標(biāo)。

1 王東進(jìn)．切莫誤讀基本醫(yī)療保險制度〔J〕．中國醫(yī)療保險，2010;25(10):6-8．

2 中共中央中發(fā)〔2009〕6號文件．國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見〔E〕．2009．

3 鄭功成．全面深化醫(yī)改需要理性選擇行動方案〔J〕．中國醫(yī)療保險，2012;44(5):24-6．

4 彭高建．對基本醫(yī)療保險立法問題的幾點思考〔J〕．中國醫(yī)療保險，2012;48(9):34-6．

5 朱士俊，鮑玉榮．醫(yī)療費用支付方式改革——DRGs簡介〔J〕．中華醫(yī)院管理雜志，2006;22(10):664-5．

6 林 楓．論醫(yī)療保險個人賬戶〔J〕．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2004;23(4):30-3．

7 鄧淇夫．醫(yī)?；鸾Y(jié)余表象下的潛在風(fēng)險分析〔J〕．中國醫(yī)療保險，2010;25(10):28-30．

8 呂興元，劉運良．職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障績效分析〔J〕．中國醫(yī)療保險，2012;44(5):27-9．