主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)策

曹錦秋徐 蕾?gòu)埓浩G魏艷波*

（1 吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)策

曹錦秋1徐 蕾2張春艷2魏艷波2*

（1 吉林省人民醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2 吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012）

目的 探討主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期的護(hù)理對(duì)策。方法 對(duì)主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期患者實(shí)施心理護(hù)理、手術(shù)前護(hù)理和手術(shù)后護(hù)理。結(jié)果 85例主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期患者經(jīng)過(guò)心理護(hù)理和術(shù)前術(shù)后護(hù)理，護(hù)理后78例有效，7例無(wú)效，總有效率91.76%。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期患者的護(hù)理，可以有效地降低致死率，保證手術(shù)成功。通過(guò)實(shí)踐證明，有效可行的護(hù)理措施，不僅減輕了患者及家屬的痛苦，而且使患者恢復(fù)了自信，提高了生活質(zhì)量。

主動(dòng)脈夾層；圍術(shù)期；護(hù)理

主動(dòng)脈夾層是一種常見(jiàn)的主動(dòng)脈疾病，也是主動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)裂口后，血液由主動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)入主動(dòng)脈壁，導(dǎo)致正常動(dòng)脈壁出現(xiàn)分離現(xiàn)象。主動(dòng)脈夾層的易發(fā)人群的年齡段趨于45～70歲，而男女的發(fā)病率具有很大差異，通常比例為2～5∶1。主動(dòng)脈夾層的主要發(fā)病原因是主動(dòng)脈中膜的結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)都出現(xiàn)異常。作為身體的主干血管，主動(dòng)脈承受的壓力直接來(lái)自于心臟的跳動(dòng)，巨大的血流量，會(huì)使內(nèi)膜層發(fā)生撕裂現(xiàn)象，若患者沒(méi)有得到及時(shí)治療，主動(dòng)脈很容易破裂，因此該疾病具有較高的致死率。截至到目前，主動(dòng)脈夾層主要有介入治療、保守治療和外科手術(shù)治療三種治療方法，若患者的情況相對(duì)穩(wěn)定，最好采用手術(shù)治療，不僅可以有效地降低致死率，而且可以提高治療效果。對(duì)于如何進(jìn)行較高致死率的主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期護(hù)理，成為了治愈主動(dòng)脈夾層的關(guān)鍵，也成為了大家關(guān)注的焦點(diǎn)。本文就主動(dòng)脈夾層患者圍術(shù)期護(hù)理對(duì)策的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組選取2010年1月至2014年9月我院收治的主動(dòng)脈夾層患者85例，其中男患者62例，年齡47～73歲，平均年齡為60歲；女患者23例，年齡48～72歲，平均年齡為60歲；病程短則1 d，長(zhǎng)達(dá)1年。所有患者中58例突發(fā)胸背部劇烈疼痛，23例胸悶與氣促，4例左上肢麻木。根據(jù)破口位置和夾層累及范圍兩方面，將主動(dòng)脈夾層分為DeBakeyⅠ型（32例）、DeBakeyⅡ型（34例）和DeBakeyⅢ型（19例）這三種類型，其中DeBakeyⅠ型的臨床表現(xiàn)為主動(dòng)脈全程被夾層累及、升主動(dòng)脈或者弓部出現(xiàn)原發(fā)破口，內(nèi)膜的剝離與主動(dòng)脈長(zhǎng)徑同向；DeBakeyⅡ型的臨床表現(xiàn)為升主動(dòng)脈被夾層所累及，且近端出現(xiàn)破口；DeBakeyⅢ型的臨床表現(xiàn)為胸部降主動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈被夾層所累及、左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端出現(xiàn)破口。經(jīng)詢問(wèn)患者中59例有高血壓病史，27例長(zhǎng)期吸煙史和18例糖尿病史。

1.2護(hù)理方法

1.2.1心理護(hù)理：心理護(hù)理不僅是一座拉近護(hù)患之間的友誼橋，也是患者對(duì)新生活憧憬的起點(diǎn)，更是提高治療效果的良方。在急性期主動(dòng)脈夾層患者的首發(fā)癥狀主要是胸背部突然出現(xiàn)劇烈疼痛，并具有撕裂樣和切割樣的疼痛，患者常常難以忍受，甚至?xí)橛卸虝旱臅炟拾Y狀，使患者的情緒比較低落并焦慮不安，因此耐心地講解主動(dòng)脈夾層的相關(guān)知識(shí)非常重要。這時(shí)的心理指導(dǎo)不僅要尊重和關(guān)心患者，而且要學(xué)會(huì)換位思考，準(zhǔn)確地分析患者的心理變化，有利于博取患者的信任。介紹主動(dòng)脈夾層治療成功的范例，讓患者對(duì)自己的身體恢復(fù)信心；事先做好家屬的思想工作，尤其是子女，讓他們給予患者極大的鼓勵(lì)，使他們重新燃起對(duì)生活的希望。

1.2.2手術(shù)前護(hù)理：出血性休克往往是主動(dòng)脈夾層患者死亡的最主要原因，而夾層血腫破裂又是出血性休克的最大誘因，因此及時(shí)預(yù)防和發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層破裂而出血的情況，是術(shù)前護(hù)理的關(guān)鍵。主動(dòng)脈壁中層撕裂會(huì)帶給患者強(qiáng)烈的疼痛感，具體感覺(jué)為持續(xù)性、撕裂樣的尖銳疼痛或者跳痛，嚴(yán)重者會(huì)有窒息或者瀕死的感覺(jué)。由于疼痛部位和夾層累及的部位具有相關(guān)性，主要分布于胸腹部，特別是在肩胛區(qū)呈放射狀疼痛，因此迅速給予患者鎮(zhèn)痛藥是處理該癥狀的關(guān)鍵所在，但要根據(jù)患者的情況，按體質(zhì)量計(jì)算給藥劑量，肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛劑后，疼痛癥狀能夠得到明顯的緩解。除此之外，另一種常見(jiàn)的夾層分離原因是高血壓，往往因?yàn)槭湛s壓和左室射血速率的大小對(duì)夾層撕裂和血腫形成造成嚴(yán)重影響，因此要在手術(shù)之前，嚴(yán)格控制患者的血壓，必要時(shí)可以給予患者血管擴(kuò)張劑，將血壓控制在100～130 mm Hg/60～90 mm Hg的范圍內(nèi)，并且心率每分鐘控制在70～100次即可。

1.2.3手術(shù)后護(hù)理：由于主動(dòng)脈人工血管置換手術(shù)具有創(chuàng)傷大、難愈合、易出血、易感染、易形成血栓和腦部并發(fā)癥等特點(diǎn)，因此患者在術(shù)后要進(jìn)行全面的護(hù)理，才能有效地提高治療效果。對(duì)于傷口難愈合和出血的情況，患者要密切觀察引流液量，及早發(fā)現(xiàn)出血癥狀是術(shù)后的首要任務(wù)，通?；颊叩难鼙诖嘈暂^大、凝血因子遭到嚴(yán)重破壞、傷口要求的吻合技術(shù)較高且吻合地方較多，因此患者在術(shù)中和術(shù)后很容易出現(xiàn)出血和彌漫滲血等現(xiàn)象，若沒(méi)得到及時(shí)的治療，會(huì)嚴(yán)重危及患者的性命，若患者的引流液量在1 h之內(nèi)超過(guò)100 mL，2 h內(nèi)大于400 mL時(shí)，都預(yù)示著患者有出血癥狀，需要進(jìn)行緊急處理；同時(shí)，嚴(yán)格控制患者血壓也是避免出血的關(guān)鍵，血壓在正常的范圍內(nèi)，不僅能確保組織得到灌注，而且有利于皮膚溫度恢復(fù)正常，防止因低血壓引起灌注不足而誘發(fā)室顫，造成患者死亡。對(duì)于傷口易感染的情況，要給予患者有效的抗生素類藥物預(yù)防和治療感染，并且應(yīng)用的抗生素藥物要具備可聯(lián)合、短療程和大劑量的廣譜抗菌藥物的特點(diǎn)［1］，出現(xiàn)該癥狀的主要原因是在體內(nèi)置入的人造血管、引流管和輸液管都有被細(xì)菌污染的可能，從而傷口出現(xiàn)感染，因此在使用抗生素的抵抗細(xì)菌感染同時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好異物管道的護(hù)理，避免細(xì)菌感染。對(duì)于靜脈腔易于形成血栓的情況，要做到預(yù)防為主，通?；颊咴谑中g(shù)結(jié)束6 h后，開(kāi)始給予患者抗凝藥，連續(xù)使用3個(gè)月，尤其是在早期要分次注射肝素液用于抗凝，只有在患者能進(jìn)食的時(shí)候，才能停止肝素的使用，繼而改為阿司匹林，每天的劑量控制在50～100 mg，有效地避免血栓的形成。對(duì)于近端主動(dòng)脈人造血管置換術(shù)的患者，最為常見(jiàn)的并發(fā)癥出現(xiàn)在腦部，通常表現(xiàn)為昏迷、記憶力減退和蘇醒遲緩等，因此在手術(shù)后要檢查患者對(duì)光的反射情況，尤其是患者處于昏迷未清醒的狀態(tài)，若患者清醒后，要詳細(xì)記錄患者的清醒時(shí)間、認(rèn)知能力、腦內(nèi)缺氧情況和精神狀態(tài)；對(duì)于胸降主動(dòng)脈或者胸腹降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管置換術(shù)的患者，最為常見(jiàn)的并發(fā)癥出現(xiàn)在脊髓，通常表現(xiàn)為偏癱［2］，截止到目前還沒(méi)有有效地方法治療該并發(fā)癥，因此要在手術(shù)后，患者清醒時(shí)，密切檢查皮膚顏色與溫度、腦神經(jīng)情況、肢體活動(dòng)情況和生理反射情況等，做到及早發(fā)現(xiàn)及早治療。

2　結(jié) 果

本組主動(dòng)脈夾層患者85例經(jīng)過(guò)心理護(hù)理、手術(shù)前護(hù)理和手術(shù)后護(hù)理，有效78例，無(wú)效7例，總有效率91.76%。

3　小 結(jié)

作為身體的主干血管，主動(dòng)脈最常見(jiàn)的疾病是主動(dòng)脈夾層，該病具有致死率高和性別差異的特點(diǎn)，其中男性的發(fā)病率是女性的2～5倍。動(dòng)脈夾層現(xiàn)象形成的主要原因是內(nèi)膜局部出現(xiàn)撕裂情況，因此在強(qiáng)有力的血液沖擊下，內(nèi)膜逐漸剝離并擴(kuò)展，最終使動(dòng)脈內(nèi)出現(xiàn)真假腔，該癥狀會(huì)伴隨撕裂樣的疼痛。主動(dòng)脈夾層發(fā)病的主要原因是異常的主動(dòng)脈中膜結(jié)構(gòu)和異常的血流動(dòng)力學(xué)，其中主動(dòng)脈出現(xiàn)異常結(jié)構(gòu)的因素包含主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈炎性疾病、先天性心血管畸形、馬凡綜合征和特發(fā)性主動(dòng)脈中膜退行性變化等，而異常的血流動(dòng)力學(xué)對(duì)動(dòng)脈壁很容易造成損傷，且高血壓是最主要原因，因此有效地控制高血壓的變化，對(duì)預(yù)防、治療和預(yù)后主動(dòng)脈夾層至關(guān)重要。妊娠是另外一個(gè)高發(fā)因素，與妊娠期間血流動(dòng)力學(xué)改變相關(guān)。在40歲前發(fā)病的女性中，50%發(fā)生于孕期。近年來(lái)，手術(shù)治療主動(dòng)脈夾層得到了大家的認(rèn)可，但是該手術(shù)具有難度系數(shù)較大、致死率高、涉及范圍廣和并發(fā)癥多等特點(diǎn)［3］，因此如何護(hù)理圍術(shù)期患者成為難點(diǎn)和挑戰(zhàn)。我院通過(guò)全面的心理護(hù)理、術(shù)前術(shù)后護(hù)理，提高了主動(dòng)脈夾層圍術(shù)期患者的治療效果。有效地心理溝通，不僅能獲得患者的信任，給予患者動(dòng)力，而且能為之后的手術(shù)治療和術(shù)后護(hù)理奠定基礎(chǔ)；疼痛和血壓是術(shù)前護(hù)理的關(guān)鍵，給予有效的鎮(zhèn)痛藥緩解疼痛，有利于患者放松心情更好地面對(duì)手術(shù)，控制血壓處于正常范圍內(nèi)，可以避免夾層撕裂和血腫的形成；針對(duì)主動(dòng)脈人工血管置換手術(shù)的特點(diǎn)和并發(fā)癥情況，給予有針對(duì)性的治療，如易感染情況，要給予患者有效的抗生素類藥物預(yù)防和治療感染，并且嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，做好異物管道的護(hù)理，避免細(xì)菌感染?？傊?，有效的圍術(shù)期護(hù)理不僅是手術(shù)成功和術(shù)后恢復(fù)的重要保證，而且是生存質(zhì)量提高的重要依據(jù)。

［1］馬翀奕，趙旭，王莉.23例主動(dòng)脈夾層患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2006，41（10）：894-895.

［2］吳紅兵，毛志福，王志維.主動(dòng)脈夾層圍手術(shù)期的處理［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（2）：147-149.

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1671-8194（2015）012-0252-02