腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥17例臨床分析*

劉加良，陳文宇，張齊，馬肖龍，曹偉中

腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥17例臨床分析*

劉加良，陳文宇**，張齊，馬肖龍，曹偉中

目的：總結(jié)腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。

方法：回顧性分析了嘉興市第一醫(yī)院2009-01至2014-05期間所確診的17例腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥患者的臨床特征、輔助檢查結(jié)果及治療效果。

結(jié)果：本研究中男性患者最常見，男女比例為4.67:1，腹股溝區(qū)可觸及包塊、呼吸困難及發(fā)紺是最常見的臨床癥狀和體征。17例患者血漿D-二聚體均＞500 μg/L，12例動(dòng)脈血?dú)夥治霎惓＃?6例心電圖提示異常，14例超聲心動(dòng)圖提示異常，4例雙下肢血管彩色超聲檢查提示存在下肢靜脈血栓，10例腹股溝彩色超聲檢查提示左腹股溝疝，7例提示右腹股溝疝。6例患者行X線胸片檢查，4例存在影像學(xué)改變。15例患者行肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）血管造影檢查均出現(xiàn)特征性影像學(xué)改變。經(jīng)治療后，17例患者中有4例死亡，死亡率23.5%。

結(jié)論：腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥極易漏診，且病死率高，故應(yīng)提高臨床診治水平，通過早期診斷和治療來改善該類患者的預(yù)后。

腹股溝疝；肺血栓栓塞癥；臨床特點(diǎn)

Methods: A total of 17 patients with confirmed diagnosis of inguinal hernia combining PTE treated in our hospital from 2009-01 to 2014-05 were retrospectively analyzed. The clinical features, laboratory tests, treatment and prognosis were investigated in all patients.

Results: There were more patients with male gender and the ratio of male/female was 4.67/1. The most common clinical symptoms were palpable mass at groin area, dyspnea and cyanosis. All 17 patients had plasma D-dimmer ＞ 500 μg/L, there were 12/17 patients with abnormal arterial blood gas analysis, 16 with abnormal ECG, 14 with abnormal echocardiography, and ultrasound examination found that 4 patients with deep vein thrombosis at lower extremity, 10 with left inguinal hernia, 7 with right inguinal hernia. Chest X-ray was conducted in 6 patients and 4 of them with changes; CT pulmonary artery angiography was conducted in 15 patients and all of them with changes. There were 4/17 patients died after treatment, the mortality rate was 23.5%.

Conclusion: The patients with inguinal hernia combining PTE has high mortality and it could be easily missed in clinical practice, the early diagnosis and treatment are important to improve the prognosis in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:363.)

肺血栓栓塞癥為肺栓塞中最常見的一種類型，是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所導(dǎo)致的一種以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病[1]。目前已知的可以導(dǎo)致肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素有很多，如年齡、血栓性靜脈炎、心肺疾病、下肢深靜脈血栓形成及創(chuàng)傷等都是常見的危險(xiǎn)因素[2,3]。然而臨床上有一些危險(xiǎn)因素不常見，容易對(duì)肺血栓栓塞癥的診斷產(chǎn)生一定的干擾，造成患者治療的延誤?，F(xiàn)將本院近幾年遇到的比較特殊的腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥17例報(bào)道如下，以期提高基層醫(yī)院對(duì)少見危險(xiǎn)因素所致肺血栓栓塞癥的診治水平。

1 資料和方法

一般資料：對(duì)2009-01至2014-05期間嘉興市第一醫(yī)院收治的17例腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性14例，女性3例，平均年齡（51.71±9.02）歲，平均病程（17.02±4.13）年。所有病例第一診斷均為腹股溝疝，其中斜疝5例，直疝12例，診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝和腹壁外科學(xué)組修訂的《成人腹股溝疝診療指南（2014版）》[4]。在診治過程中，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)指標(biāo)、心臟血管彩色超聲及肺動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）血管造影等檢查結(jié)果，17例均被確診腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥。其他基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1例，慢性心臟/肺臟疾病5例，下肢靜脈疾病4例，惡性腫瘤2例，糖尿病3例，肥胖2例，腹部手術(shù)史2例。

腹股溝疝的癥狀與體征：17例中，16例腹股溝區(qū)可觸及腫塊，其中10例腫塊可自行回納，7例腫塊不可自行回納且伴有局部腫痛，8例有陣發(fā)性腹部絞痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等癥狀。

肺血栓栓塞癥的癥狀與體征：呼吸困難及氣促12例，胸痛7例，咯血1例，咳嗽、心悸各1例，暈厥5例；發(fā)紺10例，肺部啰音8例，胸腔積液3例，頸靜脈充盈或搏動(dòng)2例，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)（P2＞A2）4例，三尖瓣區(qū)收縮期雜音3例，發(fā)熱5例。

下肢深靜脈血栓形成的癥狀與體征：1例下肢周徑增粗，1例出現(xiàn)腫脹、疼痛或壓痛。

輔助檢查：17例患者血漿D-二聚體＞500 μg/L。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y8例，低碳酸血癥4例，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a）O2]增大3例，無異常5例。心電圖提示竇性心動(dòng)過速9例，SⅠQⅢTⅢ征1例，不完全性右支傳導(dǎo)阻滯1例，肺型P波2例，電軸右偏3例。僅6例患者在初次診斷時(shí)行X線胸片檢查，其中2例提示肺動(dòng)脈阻塞征，2例提示肺動(dòng)脈高壓征，2例無特殊發(fā)現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖檢查提示，12例患者存在右心功能障礙，3例患者右心房或右心室發(fā)現(xiàn)血栓，1例患者肺動(dòng)脈近端發(fā)現(xiàn)血栓。雙下肢血管彩色超聲檢查提示4例患者存在下肢靜脈血栓。腹股溝彩色超聲檢查提示有10例左腹股溝疝，7例右腹股溝疝。17例患者中，15例行肺動(dòng)脈CT血管造影檢查，其中12例肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，1例局部低灌注，2例靜脈回流延遲或消失（另外2例患者因病情較重直接收住重癥監(jiān)護(hù)室，未行CT檢查，床旁X線胸片及床旁B超檢查檢查提示肺動(dòng)脈阻塞征、下肢靜脈血栓栓塞及肺動(dòng)脈血栓、心功能改變）。

治療：確診合并肺血栓栓塞癥前，13例患者行腹股溝疝手法復(fù)位，4例患者行急診手術(shù)。檢出合并肺血栓栓塞癥后，5例高危肺血栓栓塞癥患者及2例排除禁忌證的中危肺血栓栓塞癥患者給予重組組織型纖溶酶原激活劑50 mg 持續(xù)靜注2 h，2 h后檢測患者的活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。當(dāng)APTT水平降至正常值2倍（≤60 s）時(shí)，開始予低分子肝素鈣注射液（按85 U/kg劑量皮下注射，1次/12 h），當(dāng)患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.5（2.0～3.0）時(shí)，停用低分子肝素鈣注射液，單用華法林抗凝治療，并根據(jù)INR調(diào)節(jié)其劑量，療程至少為3個(gè)月。10例中危及低危肺血栓栓塞癥患者予低分子肝素鈣注射液聯(lián)合華法林抗凝治療，用法及療程同上。另外，所有患者均予經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，并嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?，同時(shí)囑患者臥床休息，保持大便通暢，避免用力。

2 結(jié)果

17例患者中，5例高危肺血栓栓塞癥患者在診治過程中出現(xiàn)右心功能不全并血壓下降進(jìn)而發(fā)展至休克，立即給予開通靜脈通路，并應(yīng)用阿拉明、多巴胺等血管活性藥物抗休克治療，其中4例患者因血氧飽和度無法維持而氣管插管轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療，最終因病情過重，搶救無效死亡（死亡率

23.5%），另1例患者予溶栓、抗凝及抗休克治療后病情好轉(zhuǎn)，后因家屬要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)后續(xù)治療。2例接受溶栓治療的中危肺血栓栓塞癥患者和另外10例接受抗凝治療的患者經(jīng)治療后病情均出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，出院后均規(guī)范應(yīng)用華法林抗凝，3個(gè)月內(nèi)無1例復(fù)發(fā)。

3 討論

腹股溝疝是普外科常見疾病，區(qū)域性調(diào)查顯示，我國50歲以上中老年人的腹股溝疝發(fā)病率可高達(dá)5%[5,6]，疝修補(bǔ)術(shù)是繼發(fā)性肺血栓栓塞癥的常見危險(xiǎn)因素[1]，然而腹股溝疝本身合并肺血栓栓塞癥的臨床病例卻鮮見報(bào)道。解剖學(xué)研究表明[7]，腹股溝區(qū)各型疝發(fā)生的根本原因是由于恥骨肌孔（MPO）薄弱造成的。MPO是一個(gè)位于腹前壁與骨盆相連水平的卵圓形裂孔，它被位于前面的腹股溝韌帶和其后的髂恥束分隔為上下兩個(gè)區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)和直疝三角，下區(qū)有股動(dòng)脈、股靜脈和股神經(jīng)穿過。由于這一解剖學(xué)特點(diǎn)，使得從這里突出的疝囊極易壓迫股靜脈及大隱靜脈，造成血液回流受阻和局部高凝狀態(tài)，而血流瘀滯和血液高凝又是引起下肢深靜脈血栓形成及造成大隱靜脈等淺靜脈血栓形成最重要的兩大因素[8]，因此腹股溝疝是可能會(huì)誘發(fā)肺血栓栓塞癥的潛在危險(xiǎn)因素。另外對(duì)于部分需要急診手術(shù)治療的嵌頓性疝和絞窄性疝的患者來說，手術(shù)本身也是誘發(fā)肺血栓栓塞癥的高危因素[9，10]。

我院近5年來共收治腹股溝疝患者2375例，其中合并肺血栓栓塞癥的有17例，發(fā)生率約為0.72%，與國外同類研究數(shù)據(jù)相近[11]。通過對(duì)這17例腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥病例進(jìn)行回顧性分析后發(fā)現(xiàn)，該類患者均存在病史較長、局部壓迫癥狀較重的特點(diǎn)，常因腹部包塊來院就診，多數(shù)患者經(jīng)過手法復(fù)位治療，并在手法復(fù)位治療后出現(xiàn)胸悶胸痛、氣促、咳嗽、心悸、暈厥等肺血栓栓塞癥癥狀。究其原因，可能是由于疝囊經(jīng)手法復(fù)位后，該處受壓的血管突然解除壓迫，致使儲(chǔ)留在深靜脈和淺靜脈的血栓隨靜脈血通過下腔靜脈，回流至右心室，進(jìn)入肺動(dòng)脈，從而引起肺動(dòng)脈栓塞。另外我們對(duì)這17例患者的既往史進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，該組患者還同時(shí)存在高血壓、肺源性心臟病、下肢靜脈疾病、惡性腫瘤、糖尿病、肥胖、外科手術(shù)史及長期吸煙等誘發(fā)肺血栓栓塞癥的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素[8]，這類患者一旦合并腹股溝疝，就會(huì)成為肺血栓栓塞癥高危人群。

腹股溝疝患者入院時(shí)多存在腹痛、惡心、嘔吐、便秘、腹脹等胃腸道伴隨癥狀，易分散臨床醫(yī)生在診療活動(dòng)中的注意力，從而使其對(duì)新出現(xiàn)的癥狀判斷不足，待患者出現(xiàn)右心功能不全并血壓下降進(jìn)而發(fā)展至休克時(shí)才開始考慮肺血栓栓塞癥，錯(cuò)過了治療的最佳時(shí)機(jī)。我們收集的17例患者中，其中4例雖經(jīng)全力搶救，但終因病情過重，搶救無效死亡，死亡率高達(dá)23.5%，已接近未經(jīng)治療病死率（25%～30%）[12]。該數(shù)據(jù)進(jìn)一步提示，腹股溝疝合并肺血栓栓塞癥病情較重，病死率高。因此，臨床上應(yīng)提高對(duì)該類患者的重視程度，在行手法復(fù)位或手術(shù)前，要對(duì)是否存在下肢深靜脈血栓及淺靜脈血栓進(jìn)行排查，做好知情告知，必要時(shí)行下肢血管彩色超聲檢查，并予預(yù)防性抗凝治療。在手法復(fù)位或手術(shù)中，要謹(jǐn)慎操作，謹(jǐn)防靜脈血栓脫落。在手法復(fù)位或手術(shù)后，要嚴(yán)密觀察患者有無胸悶、氣急、咯血或胸痛等表現(xiàn)，同時(shí)監(jiān)測血氧分壓，了解氧合情況，隨時(shí)做好肺血栓栓塞癥的診斷、治療和搶救準(zhǔn)備。

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Clinical Analysis of Inguinal Hernia Combining Pulmonary Thromboembolism in 17 Patients

LIU Jia-liang, CHEN Wen-yu, ZHANG Qi, MA Xiao-long, CAO Wei-zhong.
Department of Respiration, The First Hospital of Jiaxing City, Jiaxing (314001), Zhejiang, China

Objective: To summarize the clinical features and prognosis of inguinal hernia combining pulmonary thromboembolism (PTE) in 17 patients.

Inguinal hernia; Pulmonary thromboembolism; Clinical features

2014-08-25）

（編輯：朱柳媛）

嘉興市重點(diǎn)學(xué)科（呼吸病學(xué)）建設(shè)項(xiàng)目（學(xué)科編號(hào)04-Z-11）

314000 浙江省，嘉興市第一醫(yī)院 呼吸科（劉加良、陳文宇、張齊、馬肖龍），急診科（曹偉中）

劉加良 主任醫(yī)師 學(xué)士 主要從事呼吸系統(tǒng)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究 Email：manljl@sina.com**為共同第一作者

陳文宇 Email：1984423@163.com

R54

A

1000-3614（2015）04-0363-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.04.015