影像學(xué)診斷對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷、治療及預(yù)后評(píng)估

四川省射洪縣人民醫(yī)院放射科(四川 射洪 629200)

薛太平

風(fēng)濕病中的炎癥活動(dòng)成像在臨床應(yīng)用中的作用越來(lái)越大，臨床上為準(zhǔn)確獲取炎性關(guān)節(jié)病患者炎癥活動(dòng)的程度即需要先進(jìn)的成像方式發(fā)現(xiàn)其結(jié)構(gòu)的變化情況。對(duì)于患者骨骼結(jié)構(gòu)變化的評(píng)估，與傳統(tǒng)的X線片相比，MRI在管理類風(fēng)濕等炎性關(guān)節(jié)疾病方面已成為新興的影像方式[1-2]。傳統(tǒng)的X線片僅可檢查到疾病發(fā)生、發(fā)展的結(jié)構(gòu)性變化，而MRI則可直接觀察RA的病理學(xué)變化改變，且其對(duì)于如骨髓水腫、附著點(diǎn)炎癥及侵蝕等結(jié)構(gòu)變化的敏感性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于X線片，對(duì)早期診斷、治療及預(yù)后評(píng)估均有較好的臨床意義[3-5]。本次研究探索了MRI、CT等影像學(xué)診斷方法在RA患者臨床早期診斷、治療及預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用，為后續(xù)的研究奠定了基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院免疫科門診或住院部2013年6月至2014年10月收治的120例患者RA患者作為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料，將其按照病程的不同分為兩組：即3個(gè)月≤病程≤1年的早期RA關(guān)節(jié)腫痛患者(ERA組，55例)和確診為RA的患者(RA組，65例)，兩組患者均符合RA的分類標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 MRI檢查：采用MRI系統(tǒng)(型號(hào)為：3.0T，由GE公司生產(chǎn)提供)對(duì)患者關(guān)節(jié)進(jìn)行MRI檢查，具體如下：患者取俯臥位，將雙手平放并舉過(guò)頭頂，使其位于線圈的中部，將其手背固定，使掌骨和指骨能處于同一個(gè)平面。冠狀位STIR序列(參數(shù)如下：TR為5560ms、TE為31ms、TI為150ms、FoV為120×120mm、層厚為3mm、矩陣為512×256)；冠位TSE序列(參數(shù)如下：TR為860ms、TE為25ms、矩陣為512×256)；冠位T1增強(qiáng)序列(參數(shù)如下：TR為860ms、TE為25ms、矩陣為512×256)；軸位T1增強(qiáng)序列(參數(shù)如下：TR為765ms、TE為12ms、矩陣為512×256)。檢查的部位包括：雙手的掌指關(guān)節(jié)、近端的指間關(guān)節(jié)及雙腕關(guān)節(jié)。檢查的指標(biāo)包括：滑膜炎、骨髓水腫及侵蝕，其中長(zhǎng)骨的骨髓水腫及侵蝕的評(píng)價(jià)范圍在關(guān)節(jié)端的1cm內(nèi)。參考RAMRIS系統(tǒng)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[11]，對(duì)上述的關(guān)節(jié)部位和未納入此評(píng)價(jià)系統(tǒng)的近端指間關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.2 CT檢查：對(duì)患者靜脈注射20mCi的99mTc-MDP，3h后采用CT系統(tǒng)(型號(hào)為：T6，由西門子公司生產(chǎn)提供)對(duì)患者關(guān)節(jié)進(jìn)行CT檢查。先進(jìn)行SPECT掃描然后進(jìn)行手腕局部的CT掃描(參數(shù)如下：層厚為5mm、FoV為110×100mm)，覆蓋了腕、PIP、MCP關(guān)節(jié)。所得的圖像經(jīng)過(guò)軟件處理即可得到手局部的斷層SPECT和CT及融合的重建圖像。對(duì)骨代謝的增加區(qū)域可采用感興趣區(qū)(ROI)進(jìn)行分析[12]，計(jì)算其攝取率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以中位數(shù)表示，采用Spearman's等級(jí)進(jìn)行相關(guān)性分析。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。分類資料采用Fisher’s精確檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，疾病活動(dòng)度采用重復(fù)測(cè)量多因素的方差分析。以P＜0.05定為結(jié)果具有顯著性差異。

圖1-3RA組患者M(jìn)RI圖像分析。圖1-3分別表示RA患者M(jìn)RI滑膜炎、骨髓水腫和侵蝕。

圖4-5同一患者的CT和MRI檢查的圖像比較。圖4-5分別代表同一患者的CT圖像和MRI圖像，其中MCP2未見異常，而MCP5可見有滑膜炎和骨髓水腫。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療及隨訪情況比較55例ERA患者和65例ERA患者均于治療后進(jìn)行了跟蹤隨訪，且其治療策略均采取T2T進(jìn)行，藥物需根據(jù)病情使用DMARDs及生物制劑。ERA組中，改變病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)單藥14例(MTX或LEF)，聯(lián)合應(yīng)用38例，聯(lián)合了DMARDs和生物制劑3例。RA組中，聯(lián)合應(yīng)用48例，聯(lián)合DMARDs和生物制劑17例。將SDAI低于3.3定為主要終點(diǎn)，12個(gè)月后，ERA組的緩解數(shù)為44例，緩解率達(dá)80.0%；RA組的緩解數(shù)為37例，緩解率達(dá)56.9%。18個(gè)月后，ERA組的緩解數(shù)為53例，緩解率達(dá)96.3%；RA組的緩解數(shù)為46例，緩解率70.8%。隨訪患者的SDAI的變化具體見表2，ERA組比RA組更易達(dá)標(biāo)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，具有顯著性差異(P＜0.05)。

2.2 兩組患者M(jìn)RI圖像的RAMRIS分析兩組患者中有40例完成了雙側(cè)的手、腕關(guān)節(jié)MRI檢查，其余80例完成了單側(cè)的手、腕關(guān)節(jié)MRI檢查。共1090個(gè)關(guān)節(jié)中，425個(gè)關(guān)節(jié)中檢出了滑膜炎。274塊骨中檢出了骨髓水腫(BME)，217塊骨中檢出了侵蝕。其中BME在月骨中的發(fā)生率最高，而侵蝕在腕骨和MCP2中的發(fā)生率最高。43例患者出現(xiàn)了PIP關(guān)節(jié)受累，滑膜炎主要發(fā)生于PIP3，侵蝕主要發(fā)生于PIP4；而BME則主要發(fā)生于PIP5。兩組患者的滑膜炎及BME的發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不具有顯著差異(P＞0.05)，RA組的侵蝕發(fā)生率明顯高于ERS組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，具有顯著性差異(P＜0.05)。雙側(cè)MRI檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，從滑膜炎、BME及侵蝕方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，左、右手均不具有顯著性差異(P＞0.05)。單側(cè)MRI與雙側(cè)MRI的評(píng)分線性關(guān)系較好(滑膜炎：ρ=0.98；BME：ρ=0.91；侵蝕：ρ=0.91)。

2.3 兩組患者的CT與MRI的檢查比較本次研究有30例患者同時(shí)進(jìn)行了MRI和CT檢查。其中所有關(guān)節(jié)的CT標(biāo)記物的平均攝取率是(1.27±0.24)。30例患者的180個(gè)關(guān)節(jié)中，Tc-99m-MDP標(biāo)記物在82個(gè)關(guān)節(jié)區(qū)域均發(fā)生了增加，其中正常的關(guān)節(jié)區(qū)(1.58±0.25)標(biāo)記物的攝取率明顯低于病變的關(guān)節(jié)區(qū)域(1.14±0.08)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，具有顯著性差異(P＜0.05)。MRI檢查時(shí)共發(fā)現(xiàn)滑膜炎與BME共69處，其中滑膜炎的1、2與3級(jí)分別為13、19和15處，而BME的1、2與3級(jí)分別為8、11和3處，侵蝕可在8個(gè)關(guān)節(jié)中檢出。具體見圖4-5。

3 討 論

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)作為慢性、進(jìn)行性的關(guān)節(jié)病變，其本質(zhì)是自身免疫疾病，以侵蝕性關(guān)節(jié)滑膜炎為主要病理特點(diǎn)，常累及軟骨及骨質(zhì)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生畸形。臨床上主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、畸形、疼痛及功能性失調(diào)等，且呈持續(xù)性、反復(fù)性發(fā)作，患者如不及時(shí)治療或治療有誤均有較高的致殘率。因此對(duì)其進(jìn)行早期診斷、早期治療是控制病情及改善預(yù)后的關(guān)鍵步驟，隨著磁共振成像(MRI)及CT等現(xiàn)代影像學(xué)檢查的出現(xiàn)及廣泛應(yīng)用，不僅可使RA病灶的檢出率提高，其準(zhǔn)確性也大幅上升。

從本次研究結(jié)果可看出，自身抗體與MRI在RA的早期診斷中具有較高的臨床價(jià)值，其中MRI在早期的血清陰性RA患者中的意義較大?？笴CP抗體、抗MCV抗體均具有較高的敏感性和特異性。在自身抗體均呈陰性的患者中，以MRI滑膜炎、骨髓水腫及侵蝕為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)診斷RA，其特異性達(dá)75%，敏感性達(dá)87.5%。而CT在ERA患者中的敏感性達(dá)100%，甚至MRI未檢測(cè)到的關(guān)節(jié)病變也被發(fā)現(xiàn)，可表明CT是一個(gè)敏感性高的方法，但本次研究缺乏對(duì)照患者，其診斷價(jià)值還需進(jìn)一步探討。本次研究結(jié)果還表明，MRI與CT均可檢測(cè)出早期RA關(guān)節(jié)炎癥的變化，但CT比MRI能檢出的病變更多，這是由于Tc-99m-MDP攝取可反映成骨或破骨的活動(dòng)平衡被打破之后的骨代謝的增強(qiáng)情況。因此，CT具有較大的預(yù)測(cè)骨侵蝕發(fā)生的臨床價(jià)值，使早期RA患者尤其是骨侵蝕高風(fēng)險(xiǎn)的患者能進(jìn)行個(gè)體化治療。

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