脛骨干骨折髓內(nèi)釘固定后趾屈肌攣縮的預(yù)防

莫華貴 黃遠(yuǎn)翹 陳元莊 馬滾韶 鄔黎平 徐 勤

（江門市中心醫(yī)院四肢骨科，廣東 江門 529030）

脛骨干骨折髓內(nèi)釘固定后趾屈肌攣縮的預(yù)防

莫華貴 黃遠(yuǎn)翹 陳元莊 馬滾韶 鄔黎平 徐 勤

（江門市中心醫(yī)院四肢骨科，廣東 江門 529030）

目的 探討脛骨干骨折髓內(nèi)釘固定后趾屈肌攣縮原因及預(yù)防對策。方法 回顧我科2008年9月至2013年9月135例脛骨干骨折行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定，對術(shù)后出現(xiàn)屈肌攣縮的患者臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 所有病例均接受隨訪10～25個(gè)月，平均隨訪17.2個(gè)月，其中出現(xiàn)屈趾肌攣縮6例，Ⅰ度攣縮4例，Ⅱ度攣縮2例。結(jié)論 嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)、注意術(shù)中操作、術(shù)后嚴(yán)密觀察對預(yù)防小腿后深筋膜室骨筋膜室綜合征致趾屈肌攣縮的發(fā)生有重大意義，減少傷殘率。

骨筋膜室綜合征；脛骨干骨折；髓內(nèi)釘

脛腓骨干骨折為臨床常見病，目前以閉合復(fù)位擴(kuò)髓交鎖髓內(nèi)釘治療為金標(biāo)準(zhǔn)，骨折后發(fā)生骨筋膜室綜合征以前側(cè)、前外側(cè)間室多見，癥狀明顯，早期行切開減壓術(shù)后恢復(fù)良好，而小腿后深骨筋膜室因其特殊解剖位置，早期出現(xiàn)骨筋膜室綜合征臨床癥狀不明顯，容易被忽視導(dǎo)致缺血引起屈趾肌攣縮，目前臨床上報(bào)道少，并無特殊應(yīng)對策略。自Karlstrom等在1975年報(bào)道23例脛骨干骨折后引起爪形足或高弓足畸形，這個(gè)并發(fā)癥才逐漸被認(rèn)識(shí)。回顧我科臨床資料進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧2008年9月至2013年9月135個(gè)病例，男88例，女47例，年齡16～68歲，平均38.6歲。單一脛骨干骨折脛骨干骨折56例，合并腓骨干骨折79例，低能量損傷32例，高能量損傷103例。AO骨折分型 A型53例，B型61例，C型21例，Tscherne軟組織分型，0級(jí)21例，1級(jí)72例，2級(jí)34例，3級(jí)8例。

1.2 治療：入院25例急癥手術(shù)行脛骨髓內(nèi)釘固定，2例脛腓骨骨折，因重度腫脹、大量血色水泡形成，診斷為骨筋膜室綜合征，傷后6～12 h行切開四個(gè)間室減壓及外固定支架固定，5～7 d后二次手術(shù)行脛骨髓內(nèi)釘固定，其余為限期手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為受傷后3～14 d，其中腓骨骨折鋼板固定49例，腓骨骨折閉合復(fù)位彈力釘固定5例。

2 結(jié) 果

所有病例均接受隨訪10～25個(gè)月，平均隨訪17.2個(gè)月，于術(shù)后1～3個(gè)月出現(xiàn)拇趾屈趾肌攣縮6例，其中2例C型骨折術(shù)前已診斷為骨筋膜室綜合征，并切開減壓。其余4例均為脛骨干中段骨折，A型2例，B型2例；Tscherne軟組織分型，1級(jí)2例，2級(jí)2例。除2例術(shù)前確診病例外，余4例屈趾肌攣縮患者術(shù)前均無明顯劇烈牽拉痛、張力性水平形成，術(shù)后1例出現(xiàn)趾屈肌被動(dòng)牽拉痛。尹蕓生［1］根據(jù)臨床表現(xiàn)將趾屈肌攣縮分度，1度：傷后4周～3個(gè)月，踝關(guān)節(jié)背伸25度時(shí)，趾間關(guān)節(jié)完全屈曲，不能主動(dòng)伸直4例；2度：傷后3月～1年，踝關(guān)節(jié)中立位時(shí)，趾間關(guān)節(jié)完全屈曲，不能主動(dòng)伸直2例，為術(shù)前診斷骨深筋膜室綜合征病例，并出現(xiàn)足內(nèi)翻，產(chǎn)生行走痛。3度：傷后時(shí)間超過1年，踝關(guān)節(jié)背伸-20°時(shí)，趾間關(guān)節(jié)完全屈曲，本組未見該病例。

3 討 論

3.1 解剖特點(diǎn)：后深筋膜間室位于腓腸肌深面，前壁為脛腓骨和骨間膜，后壁為附著于脛腓骨上的后深筋膜，這種邊緣清晰、強(qiáng)力而無彈性的膜限制了室內(nèi)物質(zhì)向擴(kuò)散緩沖，其內(nèi)容納脛后動(dòng)靜脈、脛神經(jīng)、脛后肌和屈趾肌，這些肌肉肌腹扁平、細(xì)小，容易因缺血而損害，當(dāng)脛腓骨骨折、小腿受擠壓傷時(shí)因出血或軟組織腫脹致后深間隙內(nèi)容物增多，壓力增大。

3.2 后深筋膜間室綜合征臨床表現(xiàn)：①后深筋膜間室因解剖位置關(guān)系，當(dāng)發(fā)生筋膜室綜合征時(shí)大多癥狀不明顯，張力性水泡少見，臨床上難以早期診斷，需認(rèn)真觀察鑒別。②多見于脛骨中段骨折，局部組織緊張及壓痛，其劇烈程度與術(shù)后疼痛不成比例，甚至一般鎮(zhèn)痛劑也無法緩解的暴發(fā)性、肌肉缺血性劇痛。③足趾背伸試驗(yàn)是本癥最早期、最敏感的體征，也是最明顯、最典型的體征。但在最近的一次的臨床回顧性的研究中發(fā)現(xiàn)，并不是所有的骨筋膜室綜合征患者都有肢體被動(dòng)牽拉痛。④脛神經(jīng)受累時(shí)發(fā)生足及趾屈肌、足內(nèi)翻癱瘓， 跟腱反射消失小腿后側(cè)、足底、趾跖面及末節(jié)背面感覺障礙。⑤后深筋膜攣縮期主要表現(xiàn)為足趾屈曲畸形，足內(nèi)翻，造成足負(fù)重點(diǎn)改變，產(chǎn)生行走痛，足背伸受限。

3.3 原因分析及預(yù)防：①嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，A型骨折為低能量損傷，軟組織損傷程度輕，Tscherne分型多為0級(jí)及1級(jí)，可傷后急診手術(shù)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定；B型、C型骨折為中高能量損傷，軟組織損傷程度較重，需制動(dòng)后待患肢出現(xiàn)皮紋后再考慮手術(shù)，過早手術(shù)容易加重軟組織損傷。②Elliott［2］等研究發(fā)現(xiàn)小腿骨筋膜室綜合征的發(fā)生，并不一定伴有復(fù)雜骨折。本組4例出現(xiàn)拇趾趾屈肌攣縮病例均為脛骨干中段骨折，A型2例，B型2例；Tscherne軟組織分型，1級(jí)2例，2級(jí)2例。筆者考慮小腿中段肌肉多，但后深間室可緩沖空間少，骨折后軟組織腫脹、出血壓力增大；而粉碎性骨折后后深骨筋膜間室可能已破壞，術(shù)后肌肉腫脹得到部分緩沖；另一方面，粉碎性骨折病例一般軟組織損傷嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇會(huì)更注重推遲，圍手術(shù)期更加著重軟組織的保護(hù)。③Charles［3］應(yīng)用尸體模型，研究發(fā)現(xiàn)骨折端復(fù)位后骨筋膜室內(nèi)壓力比未復(fù)位前有明顯的增高。Matthew［4］認(rèn)為閉合復(fù)位置入脛骨髓內(nèi)釘時(shí)會(huì)倒置一過性髓內(nèi)高壓，當(dāng)髓內(nèi)釘置入后壓力會(huì)恢復(fù)至基礎(chǔ)壓。擴(kuò)髓后骨折端復(fù)位固定后往往比術(shù)前明顯腫脹，考慮骨折復(fù)位后筋膜軟組織合葉被拉伸，間室體積減少，而擴(kuò)髓產(chǎn)生較多碎松質(zhì)骨及出血增加。除2例復(fù)雜骨折術(shù)前確診骨筋膜室綜合征外，4例拇趾趾屈肌攣縮患者分別為2例單一脛骨干骨折，2例合并腓骨骨折，其中3例單獨(dú)行脛骨髓內(nèi)釘固定，1例合并腓骨骨折切開復(fù)位鋼板螺釘固定，術(shù)中未行后深筋膜切開。筆者認(rèn)為同一水平腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，雖增加外側(cè)組織腫脹，但術(shù)前患肢重度腫脹病例，術(shù)中切開腓骨復(fù)位時(shí)可打開后深筋膜間室及不縫合傷口深筋膜能起到一定減壓作用。本組腓骨切開復(fù)位49例，其中39例切開后深筋膜，均未見后深筋膜室高壓及術(shù)后屈肌攣縮表現(xiàn)。④閉合復(fù)位時(shí)予長導(dǎo)針C臂機(jī)定位下穿至遠(yuǎn)端骨折端，擴(kuò)髓需在導(dǎo)針引導(dǎo)下，勿反復(fù)盲目嘗試，增加骨膜剝離、出血及醫(yī)源性軟組織損傷，增大間室壓力。⑤Sellei［5］等研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后單間室高壓并不影響相鄰間室，并無傳遞作用。后深筋膜間室因部分深，早期臨床癥狀不明顯，本組有3例患者術(shù)后均無明顯被動(dòng)牽拉痛，極易漏診，傷后4周才逐漸出現(xiàn)屈趾肌攣縮，所以術(shù)后髓內(nèi)釘術(shù)后需密切觀察拇趾伸屈活動(dòng)情況，對可疑病例需進(jìn)一步檢查。Matthew［4］認(rèn)為早期的診斷和治療對小腿骨筋膜室綜合征十分重要，可以明顯改善患者的預(yù)后，降低致殘率。筋膜室切開減壓術(shù)的指征不再以“5P征”為標(biāo)準(zhǔn)，比較準(zhǔn)確的方法是組織壓測定。當(dāng)組織壓升高到與舒張壓之間的差值只有30 mm Hg時(shí)，已有切開筋膜室的指征［6］。Johnson［7］等的研究表明單純骨筋膜室內(nèi)的壓力增高很少能阻斷大血管的血流。當(dāng)出現(xiàn)大動(dòng)脈脈搏消失，病程已至中晚期，組織已發(fā)生不可逆性壞死，此時(shí)再行切開，即使能保肢，但其療效已甚差。White［8］等發(fā)現(xiàn)很多患者的肌內(nèi)壓很高，甚至高達(dá)60～70 mm Hg，但是其臨床表現(xiàn)并不十分明顯。在治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀察癥狀的改善、腫脹的消退、肢端循環(huán)及室內(nèi)壓降低情況。筆者對2例確診骨筋膜室綜合征行4間隙切開減壓，術(shù)后再行髓內(nèi)釘固定，雖然術(shù)后腫脹不明顯，但仍出現(xiàn)趾屈肌攣縮，考慮第一次切開減壓相對延遲或減壓仍不充分。⑥術(shù)后趾屈肌瘢痕化或粘連，同樣致足趾背伸受限，但程度較輕，術(shù)后早期無被動(dòng)背伸疼痛，早期康復(fù)功能鍛煉恢復(fù)效果好。

小腿后深骨筋膜間室因其解剖部位特殊，當(dāng)高壓時(shí)癥狀不明顯，臨床上極易漏診，導(dǎo)致術(shù)后屈趾肌攣縮，所以重在預(yù)防。術(shù)前識(shí)別患肢功能障礙，適時(shí)切開減壓，把握手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中操作細(xì)致，術(shù)后注意觀察，加強(qiáng)功能鍛煉，可在一定程度上預(yù)防趾屈肌攣縮，減少傷殘率。

［1］ 尹蕓生，張登峰，史寶琦.小腿后深筋膜室缺血致屈趾肌攣縮的分級(jí)和治療［J］.中國矯形外科雜志，2003，11（1）:24-26.

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Prevent the Contraction of the Flexion Muscles after Intramedullary Fixation of T ibial Shaft Fracture

MO Hua-gui， HUANG Yuan-qiao， CHEN Yuan-zhuang， MA Gun-shao， WU Li-ping， XU Qin
（Department of Orthopedics of Limbs， Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529030， China）

Objective To discuss the causes and preventive measures of flexor contracture after intramedullary fixation of tibial shaft fracture. Methods Review patients of tibial shaft fracture underwent fixation with closed reduction and intramedullary nail between September 2008 to September 2013 . In total， 135 cases were included.Analyzed the clinical data of patients with flexor contracture after operation. Results All the cases were followed up 10 to 25 months（the average follow-up was 17.2 months）， in which， 6 cases appeared flexor muscle contracture， 4 cases with grade I contracture and 2 cases with grade II. Conclusion Strictly grasp the operation time， note surgery operation and postoperation close observation are important in the prevention of the deep fascia compartment syndrome which cause the flexor contracture， decrease the disability rate.

Osteofascial compartment syndrome； Tibial shaft fracture； Intramedullary nailing

R683.42

B

1671-8194（2015）14-0027-02