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    葛惠男教授治療頑固性腹痛的經(jīng)驗*

    2015-01-24 18:17:08李傳威指導(dǎo)葛惠男
    中國中醫(yī)急癥 2015年6期
    關(guān)鍵詞:頑固性瘀血益氣

    李傳威指導(dǎo) 葛惠男

    (1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州215000)

    ·專家經(jīng)驗·

    葛惠男教授治療頑固性腹痛的經(jīng)驗*

    李傳威1指導(dǎo) 葛惠男2

    (1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 蘇州215000)

    頑固性腹痛 益氣活血通絡(luò)法 益氣活血方 名醫(yī)經(jīng)驗 葛惠男

    吾師葛惠男教授系江蘇省名中醫(yī),師承吳門醫(yī)派名中醫(yī)黃一峰,從事消化系統(tǒng)疾病臨床與研究30余年。葛惠男教授臨證中治療頑固性腹痛效果顯著,其辨證精準,處方用藥配伍精巧,非常具有吳門醫(yī)派特點,在病因病機的認識上氣虛血瘀是其一大特色。筆者發(fā)現(xiàn)諸多久治不愈的頑固性腹痛患者,經(jīng)吾師辨證診治后效果顯著,使患者擺脫疾苦;其常用處方益氣活血方是黃一峰先生的經(jīng)驗方,后經(jīng)葛師根據(jù)多年經(jīng)驗逐步完善,并進行化裁,此方具有健脾益氣、活血化瘀通絡(luò)功效,適用于消化系統(tǒng)各種疾病屬于氣虛血瘀證者,益氣活血通絡(luò)法的運用也成了吾師的一大特點。筆者有幸隨診,老師心傳口授,受益頗深,現(xiàn)將葛惠男教授臨證經(jīng)驗總結(jié)如下,以饗讀者。

    1 病因病機

    腹痛主要是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主的病癥。一般認為該病的病因病機為感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)及素體陽虛等,導(dǎo)致臟腑氣機阻滯,氣血運行不暢,經(jīng)脈痹阻,“不通則通”,或臟腑經(jīng)脈失養(yǎng),“不榮則通”。雖然在病因病機的認識上諸多醫(yī)家眾說紛紜,但頑固性腹痛大多病程日久,病癥虛實夾雜。常規(guī)治法用之罔效。葛師認為以下3點極為重要。1)腹痛雖常規(guī)被定義為別于胃脘痛,但人乃整體,經(jīng)脈相通,脾胃為氣血之本,中焦氣機樞紐,臨證不能窺管觀豹,“人之胃氣受傷,則諸證蜂起”。各種內(nèi)外病因可單獨或合并侵襲脾胃或腹部絡(luò)脈影響氣血的運化及氣機的暢達發(fā)生腹痛。2)腹痛多有病程長、愈而又發(fā)的特點,更有甚者常年不愈病情頑固。久病不已,必損中氣。葉天士在其《臨證指南醫(yī)案》中曾提出“久病入絡(luò),久痛入絡(luò)”的觀點是正確的,況且中氣虛損,一則無以榮養(yǎng)臟腑經(jīng)脈,以致疼痛;二則無以推動脾胃之氣血的生化,納運失和,升降失因,勢必影響水谷之腐熟、氣機之升降、津液之輸布、血液之運行,以致產(chǎn)生濕聚、痰凝、食積、肝郁等“致病因素”。這些“致病因素”導(dǎo)致或加重氣滯,使脾胃運化無權(quán),氣血生化乏源,則致氣血虛損。氣虛日重,推動無力,勢必影響血的運行。“氣為血母”“氣為血帥”,氣虛日久則瘀血內(nèi)生,且久痛入絡(luò),即可使腹痛纏綿難愈,嚴重影響患者生活質(zhì)量,造成惡性循環(huán)??梢?,頑固性腹痛多虛實夾雜,本虛標實,本則為脾胃氣血虛損,實則為病久瘀血內(nèi)生痹阻絡(luò)脈。3)腹部的生理特性,腹為陰,背為陽,體表為陽,內(nèi)部為陰,此外體表分布著諸多經(jīng)脈縱橫交錯,內(nèi)部臟腑表面絡(luò)脈分布更廣,方能得到氣血的充分濡養(yǎng),各“臟氣”也能促進氣血精微的運行及敷布,內(nèi)部絡(luò)脈更易受損,瘀血更易產(chǎn)生,另一方面瘀血產(chǎn)生會暗耗氣血,加重血瘀。

    2 辨證特點及治療原則

    葛師常用益氣活血通絡(luò)法治療頑固性腹痛患者,臨床辨證的準確性至關(guān)重要。葛師認為氣虛血瘀證患者一般共性的征象如疼痛部位比較固定,狀如針刺,按之不適,舌質(zhì)有紫色,脈象細、澀等等。面色無華或萎黃,其唇色較為暗淡,脘痛得食可緩,尤喜溫暖,雖在夏季仍喜熱飲。因勞則氣耗,氣耗則血瘀更甚,一般勞累后或者情志不暢時疼痛會加重,而且因瘀血為陰邪,有些患者往往有夜間痛醒或夜間疼痛加重的特點。而且該型患者中以女性較多,往往體型偏瘦,也有些患者病程時間較舊,幾年甚至幾十年不等。抓住辨證的關(guān)鍵環(huán)節(jié),才能辨證準確?!杜R證指南醫(yī)案》提到“病經(jīng)數(shù)載,已人胃絡(luò),姑與辛通法”,“數(shù)年痛必入絡(luò),治在血中之氣”,“絡(luò)中血瘀……用緩逐其瘀一法”。瘀血不去,則新血難生,瘀血形成的病理過程較長,祛之不可急功,當在緩圖,行而不峻、化而兼養(yǎng),治療上葉氏提出通絡(luò)用藥大法,即以辛潤通絡(luò)為基礎(chǔ),如見陰寒之證則佐以辛溫通絡(luò)之劑,如若絡(luò)病日深,需用蟲蟻之類辛咸之品,以搜剔絡(luò)邪,并常用丸藥緩圖徐攻[1]。葛師認為脾胃先虛是發(fā)病的病理基礎(chǔ),治療宜健脾益氣以達“四季脾旺不受邪”。誠如《醫(yī)林改錯》所謂“治病之要識,在于明白氣血”,健脾益氣法與活血化瘀法合用,以達扶正祛邪,標本兼治,氣血雙調(diào)。

    3 處方用藥及配伍特點

    3.1 基本方 葛師用方以益氣活血方為主,該方由黃芪建中湯合失笑散加減而成。藥物組成:炙黃芪、鐵樹葉各30 g,炒白芍20 g,川桂枝、生蒲黃、五靈脂各10 g,制乳香3 g,炙甘草6 g。方中黃芪為君,甘溫益氣升陽以治中虛。桂枝辛甘溫熱,溫中助陽;白芍養(yǎng)營陰,和里緩急,合桂枝和營衛(wèi)而調(diào)陰陽;五靈脂、生蒲黃活血散瘀、通絡(luò)止痛,二藥相合活血兼以調(diào)氣,氣血兼顧,四藥共為臣藥,合君藥奏健中焦、暢氣血之功。制乳香、鐵樹葉為佐,加強活血止痛作用,并消腫生肌。炙甘草為使,合桂枝辛甘化陽,合芍藥酸甘化陰,又可補益脾氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥。

    3.2 配伍及加減 葛師臨證中常根據(jù)患者病情,隨證加減,中焦虛寒較重,脘腹冷痛,喜揉按者,加干姜5 g,吳茱萸3 g,以溫中散寒;脘腹痛甚者,加金鈴子散10 g,徐長卿10 g,以活血化瘀止痛;泛酸吐酸者,加烏賊骨30 g,煅瓦楞子10 g,以制酸護胃;肝氣郁滯,痛引兩脅者,加青皮10 g,木蝴蝶10 g以疏肝止痛;飲食積滯,噯腐吞酸者,加焦六曲10 g,雞內(nèi)金10 g以消食除積;胃氣上逆,惡心嘔吐較重者,加竹茹10 g,姜半夏10 g以和胃降逆。吾師臨床上針對辨證屬于氣虛血瘀證患者,且病程較久者,往往加入地鱉蟲及地龍兩味。國醫(yī)大師朱良春先生認為“地鱉蟲性味咸寒,入心、肝、脾三經(jīng),是一味最平和的活血化瘀通絡(luò)藥,凡血瘀經(jīng)閉,癥瘕積聚,跌打損傷,瘀血凝痛,用之均有良效。其特點是破而不峻,能行能和”[2]。故虛人亦可用之。國醫(yī)大師徐景藩先生認為地龍乃土中竄動之物,能入血絡(luò),具有清熱平肝、通絡(luò)活血之功,在其臨證中用之甚廣[3]。

    4 典型病例

    患者劉某,女性,38歲,安徽阜陽人,體型較瘦,膚色暗黑,2014年5月9日初診,曾多次查電子胃鏡,提示淺表性胃炎,腹部B超無異常發(fā)現(xiàn)?;颊叻磸?fù)中上腹部疼痛10余年,夜間較明顯,與進食無關(guān),熱敷后不減輕,自訴疼痛較重時不可忍,經(jīng)常服用止痛藥物,性情急躁,時常乏力,無惡心嘔吐,無明顯的腹脹,無噯氣反酸,無發(fā)熱畏寒,無腹瀉,小便正常,食欲可,舌體偏瘦,舌質(zhì)暗紅,苔薄白,脈細弦。正值經(jīng)期,乳房脹痛較為明顯,有乳房結(jié)節(jié)史,多方診治癥狀均未改善,嚴重影響日常生活,精神狀態(tài)較差。吾師結(jié)合患者情況認為久病久痛入絡(luò),病勢較深,治當益氣活血通絡(luò)止痛和疏肝軟堅散結(jié)之法,方以益氣活血方加減:炙黃芪30 g,桂枝1O g,生白芍30 g,生蒲黃、五靈脂各10 g(包煎),制乳香3 g,鐵樹葉30 g,炙甘草6 g,烏賊骨30 g(先下),川楝子10 g,延胡索10 g,全當歸15 g,橘核10 g,徐長卿10 g。7劑,水煎服,日1劑。2014年5月16日二診,患者面帶笑意,目前疼痛減輕較明顯,夜間仍疼痛較重,乳房脹痛減輕,其余無明顯異常,舌像無明顯變化,脈仍細弦。處方仍以前方為主去橘核,全當歸改10 g,加細辛3 g,制附片6 g,花椒目6 g。 7劑,水煎服,日1劑。2014年6月10日三診,患者覺上方有效,一直續(xù)方服用,行全腹部平掃加增強CT提示:右側(cè)附件囊腫,盆腔少量積液余未見明顯異常。目前疼痛減輕,不影響正常生活。舌質(zhì)轉(zhuǎn)為淡紅,脈弦象較前緩和。處方仍以前方為主,去細辛、附片、徐長卿、花椒目,加土鱉蟲10 g,廣地龍10 g。14劑,水煎服,日1劑。8月2日最后一次復(fù)診告知疼痛癥狀已經(jīng)消失,唯經(jīng)期時乳房稍感脹痛。隨訪至今腹痛未發(fā)。

    按:吾師結(jié)合臨證經(jīng)驗,患者病程較久,疼痛雖晝?nèi)站?,但以夜間痛甚,瘀血為陰,致病有夜重晝輕特點,患者膚色暗黑,加之舌像,均為瘀血征象;患者體瘦,舌小,乏力,久病耗氣,脾胃虛弱,病從虛和瘀考慮,本虛標實;患者病久情志不遂,有肝氣郁結(jié)之象,故脈弦,加之經(jīng)期,乳脹乳痛明顯,運用益氣活血通絡(luò)和疏肝止痛散結(jié)法治之。用方以益氣活血方為主,以黃芪益氣補虛,桂枝配白芍和營衛(wèi),酸甘化陰而調(diào)陰陽;五靈脂、生蒲黃活血散瘀,通絡(luò)止痛,制乳香、鐵樹葉加強活血止痛作用。炙甘草甘以補虛緩急;烏賊骨以制酸和胃止痛;配金鈴子散和徐長卿疏肝祛瘀止痛,配當歸補血活血通絡(luò),配橘核軟堅散結(jié)。因患者正值經(jīng)期,葛師認為不可過用通絡(luò)破血之品,以免形成崩漏之勢。隨后結(jié)合患者病情變化,隨證調(diào)整方藥,而患者瘀血入絡(luò),病位較深,最后用竄動通絡(luò)之土鱉蟲及地龍直達病所,推陳出新??梢娢釒熍R證治病辨證思路清晰,配伍精準,考慮周全。

    5 小 結(jié)

    吾師臨證中除了頑固性腹痛外用益氣活血方為基礎(chǔ),在消化性潰瘍、慢性胃炎等消化系統(tǒng)諸多疾病中運用也甚廣,療效均顯著,臨床上雖然疾病變化萬端,但正如張仲景《傷寒雜病論》中所云“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”。

    [1] 嚴世蕓.中醫(yī)各家學說[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:260.

    [2] 何紹奇,朱建華,朱婉華,等.朱良春用藥經(jīng)驗集[M].長沙:湖南科學技術(shù)出版社,2011:187-188.

    [3] 陸為民,徐丹華,羅斐和.徐景藩臨證經(jīng)驗集粹[M].北京:科學出版社,2012:52.

    249.8

    R

    1004-745X(2015)06-1008-02

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.024

    2015-02-04)

    江蘇省蘇州市科學技術(shù)管理局資助項目(SYS201366)

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