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    葉天士“久病入絡(luò)”思想與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療

    2015-01-24 18:17:08趙真宜劉耀綸樸益熙谷曉紅趙巖松
    中國(guó)中醫(yī)急癥 2015年6期
    關(guān)鍵詞:臨證指南葉天士絡(luò)脈

    趙真宜 劉耀綸 樸益熙 谷曉紅 趙巖松

    (北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

    ·醫(yī)籍研析·

    葉天士“久病入絡(luò)”思想與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的治療

    趙真宜 劉耀綸 樸益熙 谷曉紅 趙巖松△

    (北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029)

    帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛 葉天士 久病入絡(luò) 臨證指南醫(yī)案

    帶狀皰疹是由水痘-帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病。病變區(qū)域疼痛是其主要癥狀,患者可有發(fā)疹前、發(fā)疹中、發(fā)疹后急性疼痛及皮損消退后皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)?;颊叱R蛱弁磩×?,難以忍受而徹夜難眠,部分患者疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),甚至可長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年,嚴(yán)重影響著工作和生活。單純帶狀皰疹引發(fā)的急性疼痛,中西醫(yī)治療均有一定的療效。但對(duì)于PHN,國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)確切有效的控制方法。西醫(yī)主要采用藥物止痛、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、及神經(jīng)阻滯治療,但均存在著一定的局限性。筆者從葉天士“久病入絡(luò)”思想入手,借鑒“久病入絡(luò)”與痛的關(guān)系,探討以治絡(luò)之法治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛的可行性。茲介紹如下。

    1 “久病入絡(luò)”思想的歷史淵源

    葉天士在《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》思想的啟迪下,重視從“絡(luò)”辨治諸病?!杜R證指南醫(yī)案·卷三木乘土》中有“思初病在氣,久必入血,以經(jīng)脈主氣,絡(luò)脈主血也”。并強(qiáng)調(diào)“臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,須分晰辨明”;《葉案存真》中有“夫治病先分氣血,久發(fā)頻發(fā)之恙,必傷及絡(luò),絡(luò)乃聚血之所,久病血必瘀閉”;《臨證指南醫(yī)案·諸痛·龐案》中提出“醫(yī)不明治絡(luò)之法,則愈治愈窮矣”??梢?jiàn),葉天士已從病機(jī)治法的角度對(duì)從絡(luò)識(shí)病作了明確闡述,對(duì)絡(luò)病理論貢獻(xiàn)卓著。后人將其治法總結(jié)為補(bǔ)虛通絡(luò)法、辛味通絡(luò)諸法:辛潤(rùn)通絡(luò)法、溫潤(rùn)通絡(luò)法、辛溫通絡(luò)法與蟲(chóng)類通絡(luò)法、藤類通絡(luò)法等數(shù)種?!杜R證指南醫(yī)案》中明確提出了“久病(病久)入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”的概念。

    絡(luò)病理論始萌《內(nèi)經(jīng)》、《靈樞·脈度》首次闡述了絡(luò)脈的定義,云“經(jīng)脈為里,支而橫著為絡(luò),絡(luò)之別者為孫”。絡(luò)為從經(jīng)脈中分行而出的橫行者。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“風(fēng)雨之傷人也,先客于皮膚,傳入于孫脈,孫脈滿則傳入于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿則傳入于經(jīng)脈”?!鹅`樞·百病始生》

    △通信作者(電子郵箱:zyscbn@163.com)云“邪客于皮則腠理開(kāi),開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿則入舍于府藏也”,“是故虛邪之中人也,……留而不去,傳舍于腸胃之外、募原之間,留著于脈,稽留而不去,息而成積。或著孫脈,或著絡(luò)脈……”提出了“絡(luò)”的概念,指出邪氣由皮中絡(luò),由絡(luò)入經(jīng)進(jìn)而及臟的傳變規(guī)律,也反映出絡(luò)的細(xì)微屈曲,邪氣宜于停留伏藏,藥力難以到達(dá)的特點(diǎn)?!鹅`樞·血絡(luò)論》載“黃帝曰:愿聞其奇邪而不在經(jīng)者。岐伯曰:血絡(luò)是也”。奇邪由經(jīng)溢于血絡(luò)并駐留的說(shuō)法,為“久病入絡(luò)”思想奠定了絡(luò)脈與絡(luò)病的理論基礎(chǔ)。

    張仲景在《金匱要略》中對(duì)于肝著、虛勞、黃疸、瘧母、痹證、月經(jīng)不利等疾病病機(jī)的認(rèn)識(shí),實(shí)為《內(nèi)經(jīng)》久病則邪駐于絡(luò)的思想體現(xiàn)?!杜R證指南醫(yī)案·痰飲》篇中,葉氏治療1例懸飲脅痛久病,指出“久恙必入絡(luò),絡(luò)主血”,辨其為飲邪入絡(luò),血絡(luò)受傷,“錄仲景旋覆花湯,加柏子仁歸須桃仁”。《積聚》篇“瘧邪久留,結(jié)聚血分成形”,“取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈,俾飛者升,走者降血無(wú)凝著,氣可宣通,與攻積除堅(jiān),徒入臟腑者有間”的“緩攻通絡(luò)”法,及在《瘧篇》,釋仲景方“鱉甲煎丸,方中大意,取用蟲(chóng)蟻有四,意謂飛者升,走者降,靈動(dòng)迅速追拔沉混氣血之邪,蓋散之不解,邪非在表,攻之不驅(qū),邪非著里,補(bǔ)正卻邪,正邪并樹(shù)無(wú)益”更贊“圣人另辟手眼,以搜剔絡(luò)中混處之邪,治經(jīng)千百,歷有明驗(yàn)?!闭蔑@葉氏承仲景之意,發(fā)展了久病治絡(luò)的思路。而“久病入絡(luò)”與痛的關(guān)系也是我們將此理論用于PHN治療的重要理論依據(jù)。

    2 葉天士之“絡(luò)”

    《臨證指南醫(yī)案·諸痛》篇中提出“痛為脈絡(luò)中氣血不和,醫(yī)當(dāng)分經(jīng)別絡(luò)”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中絡(luò)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的分支,包括十五別絡(luò)、孫絡(luò)和浮絡(luò)等內(nèi)容,而筆者認(rèn)為葉氏之絡(luò),可理解為血脈細(xì)小枝節(jié)難通之處,亦是久病邪之所聚之所。葉天士對(duì)于“絡(luò)”的概念皆遵從《內(nèi)經(jīng)》之義。《內(nèi)經(jīng)》指出“絡(luò)”為經(jīng)之“支者”?!墩f(shuō)文》曰“支,去竹之枝也”。離開(kāi)竹干的竹枝,即竹節(jié)上叉生的細(xì)竹枝?!爸А钡奶攸c(diǎn)一為旁生,一為細(xì)。葉天士認(rèn)為初病時(shí)無(wú)形邪氣流注于經(jīng)脈中,待“無(wú)形之邪久延”而“致有形”則混處于營(yíng)血之中?!靶皩贌o(wú)形。先著氣分?!珶o(wú)形之邪。久延必致有形。由氣入血”?!度~天士醫(yī)案精華·濕》有形實(shí)邪隨營(yíng)血而行,雖可通行于寬大之經(jīng)脈,但行至于細(xì)小之絡(luò)脈,則因瘀而閉,絡(luò)即病。故葉天士之“絡(luò)”即是血脈細(xì)小枝節(jié)難通之處,臟腑之絡(luò)、體表之絡(luò),皆可“久病入絡(luò)”。《內(nèi)經(jīng)》有“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血;陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血”。高士宗注《內(nèi)經(jīng)》云“絡(luò)有陰陽(yáng),陰絡(luò)在內(nèi),內(nèi)系于經(jīng);陽(yáng)絡(luò)在外,外浮于皮”。唐容川明確說(shuō)明“陰絡(luò)者,謂軀殼之內(nèi),臟腑、油膜之絡(luò),……,陽(yáng)絡(luò)者,謂軀殼之外,肌肉、皮膚之絡(luò)”?!熬貌∪虢j(luò)”思想不僅可以指導(dǎo)治療心絡(luò)、肝絡(luò)、胃絡(luò)等陰絡(luò)之疾,亦可治療皮膚斑疹、出血、疼痛等體表陽(yáng)絡(luò)病變,如熱毒久郁,絡(luò)脈損傷的以皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑或蕁麻疹樣皮疹為主要表現(xiàn)的過(guò)敏性紫癜[1],或陰虛熱毒瘀絡(luò)以皮膚黏膜損害為主發(fā)為紅斑、疼痛的紅斑狼瘡[2]。

    3 “久病入絡(luò)”與痛

    “久痛必入絡(luò)”的提法見(jiàn)于《臨證指南醫(yī)案·諸痛》,類似說(shuō)法亦多次出現(xiàn)于《胃脘痛》《癥瘕》及《脅痛》諸篇,皆用于闡述以疼痛為主癥的病證機(jī)理。由此可知,“久病入絡(luò)”與痛有著密切的關(guān)系?!峨y經(jīng)·二十二難》“氣留而不行者為氣先病也,血壅而不濡者為血后病也”。無(wú)論風(fēng)、寒、濕、熱、毒等外邪侵犯,或飲食勞作、七情內(nèi)傷、氣血虛餒,多先致氣機(jī)不利,而病久一則氣滯血瘀,二則邪氣化熱煉痰成瘀。若以經(jīng)、絡(luò)分,新病可致經(jīng)氣不利而疼痛拘急,久病必致血瘀停滯而在絡(luò),即“氣既久阻,血亦應(yīng)病,循行之脈絡(luò)自痹”,“痹者,閉而不通之謂也,正氣為邪所阻,臟腑經(jīng)絡(luò)不能暢達(dá),皆由氣血虧損,腠理疏豁,風(fēng)寒濕三氣得以乘虛外襲,留滯于內(nèi)以致濕痰,濁血流注凝澀而得之”??梢?jiàn),氣血虧耗也是絡(luò)痹的原因之一?!杜R證指南醫(yī)案》中指出脈絡(luò)不通是造成慢性病中持續(xù)性疼痛的原因之一,“痛為脈絡(luò)中氣血不和”,“氣血皆瘀,則流行失司,所謂痛則不通也”。脈絡(luò)不通,不通則痛,故“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”所致的疾病,多兼有疼痛癥狀,即葉天士所說(shuō)“絡(luò)中氣血,寒熱虛實(shí),稍有留邪,皆能致痛”。如《痰飲》篇患者“肝絡(luò)久病,懸飲流入胃絡(luò),致痛不已”;《胃脘痛》篇席某,“經(jīng)幾年宿病,病必在絡(luò)”;《脅痛》篇曰“脅痛三年,亦因久病在絡(luò),氣血皆窒而致”。故在臨床上,從“久病入絡(luò)”的思想認(rèn)識(shí)疾病,可以指導(dǎo)治療多種慢性伴疼痛的疾病。如用于治療治糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)[3]、冠心病心絞痛[4]、婦科盆腔瘀血[5],下腹疼痛等,用藥如延胡索、紅花、桃仁、水蛭、土鱉蟲(chóng)、雞血藤、旋覆花等。

    4 “久病入絡(luò)”與帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛

    PHN[6]常發(fā)生在帶狀皰疹皮疹消退后1個(gè)月或3個(gè)月以上,仍持續(xù)疼痛,可達(dá)數(shù)月或數(shù)年。從疼痛特點(diǎn)、病程、病機(jī)演變規(guī)律等方面均與絡(luò)病疼痛相似。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為氣滯則血瘀,經(jīng)絡(luò)阻遏,血行不暢,氣血凝滯,不通則痛是本病的著眼點(diǎn)[7-9]。從葉天士“久病入絡(luò)”的思想來(lái)看,此病符合陽(yáng)絡(luò)閉阻,不通則痛的病機(jī)。急性期時(shí),邪毒內(nèi)犯經(jīng)脈,阻滯經(jīng)氣,煎灼津液,久則煉痰成瘀。疾病后期,邪毒已解,痰瘀停滯膠著于細(xì)微屈曲之絡(luò)脈。如葉天士指出“初病在經(jīng),久痛入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血”。由于絡(luò)脈支橫別出、逐層細(xì)分、網(wǎng)狀分布、氣血流緩的特點(diǎn),更易使瘀血停滯,發(fā)生阻塞。從臨床證候看,神經(jīng)痛、刺痛、牽涉痛、夜間痛劇且遷延不愈等都符合絡(luò)脈瘀阻不通的致病特點(diǎn)。而夜間痛甚的特點(diǎn)也與說(shuō)明病在血分。PHN與“久病入絡(luò)”絡(luò)脈不通的病機(jī)吻合,且其疼痛劇烈且遷延不愈,屬于臨床上慢性伴疼痛的疾病,故可借鑒葉天士治絡(luò)之法治療。

    5 PHN絡(luò)病的用藥特點(diǎn)

    絡(luò)病治療多選藤類和蟲(chóng)類通絡(luò)藥。如藤類通絡(luò):藤類生性盤根錯(cuò)節(jié),纏繞蔓延,四面施展,猶如網(wǎng)絡(luò),縱橫交錯(cuò),無(wú)所不至,其形如絡(luò)脈。從中醫(yī)學(xué)取類比象的角度來(lái)講,藤類有“舒展、蔓延”的特性,故其善走經(jīng)絡(luò),善通瘀滯[10]?!侗静荼阕x》云“凡藤蔓之屬,皆可通經(jīng)入絡(luò)”。因此,可以用于治療久病不愈,邪氣入絡(luò),絡(luò)脈不通的PHN,以藤類藥通絡(luò)散結(jié)。常選用的藤類藥有雞血藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、絡(luò)石藤、大血藤、夜交藤等。且多數(shù)藤類藥具有辛通之性,能宣散開(kāi)達(dá)腠理,潤(rùn)行津液,以通氣血。而“辛潤(rùn)宣通”為葉氏治絡(luò)之基本大法。蟲(chóng)蟻通絡(luò):蟲(chóng)蟻類藥均有通絡(luò)作用,可以搜剔絡(luò)脈深處頑固之邪,屬于絡(luò)病之峻攻法,故為治療PHN疼痛劇烈且遷延不愈之佳品。多選用虻蟲(chóng)、全蝎、土鱉蟲(chóng)、穿山甲等?,F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),全蝎有鎮(zhèn)痛及抗血栓形成的作用;虻蟲(chóng)有活化纖溶系統(tǒng)的作用,這些都為蟲(chóng)類藥在通絡(luò)方面的應(yīng)用提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)[11]。由藤類藥養(yǎng)血活血,通中有潤(rùn);蟲(chóng)類藥走竄止痛,力強(qiáng)性緩,二者合用,在通絡(luò)基本作用基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了攻補(bǔ)兼施的治療特色。

    6 典型病例

    病案:朱某,男性,68歲,于2014年9月23日出診?;颊哂?年前右脅肋患帶狀皰疹,經(jīng)中西醫(yī)治療后皮損消失,但疼痛不止,以灼痛為主,日輕夜重,以手輕拂或衣物碰觸患處皮膚即疼痛難忍。納食尚可,夜寐欠安。檢查:胸口、臍腹有大片帶狀深紅色瘢痕,前后均未超過(guò)正中線,苔薄白,舌質(zhì)紫紅,舌下脈絡(luò)瘀黑,脈弦緊。證屬余邪未凈、瘀血凝滯,脈絡(luò)阻塞,不通則痛,治以疏肝解郁、活血通絡(luò),佐以清熱解毒。藥物為:紅藤30 g,川楝子6 g,延胡索15 g,忍冬藤15 g,絡(luò)石藤15 g,赤芍30 g,生甘草6 g,丹參30 g,虻蟲(chóng)6 g,徐長(zhǎng)卿15 g,苦參9 g,全蝎10 g,夜交藤30 g,貫眾9 g,郁金15 g,生麥芽30 g,赤小豆30 g。服藥2周后疼痛顯著減輕,瘢痕顏色變淡,慮其濕熱余邪已清,且年老正衰,上方去苦參、貫眾,加入桂枝10 g,當(dāng)歸15 g,以辛甘溫通,補(bǔ)虛通絡(luò),續(xù)服2個(gè)月后疼痛消失。

    [1] 朱浩宇,馮曉純,米佳.小兒過(guò)敏性紫癜與絡(luò)病相關(guān)性的理論初探[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2013,11(10):114-116.

    [2] 許善霖.紅斑狼瘡皮膚黏膜損害與絡(luò)病的相關(guān)性探討[J].新中醫(yī),2011,43(2):12-13.

    [3] 吳以嶺,高懷林,賈振華.糖尿病周圍神經(jīng)病變辨治經(jīng)驗(yàn)[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).第4屆國(guó)際中醫(yī)糖尿病大會(huì)論文匯編.中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì),2009:6.

    [4] 吳以嶺.從絡(luò)病學(xué)說(shuō)論治冠心病心絞痛[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2001,7(4):71-74.

    [5] 茅曉.以通絡(luò)學(xué)說(shuō)論治盆腔瘀血綜合征之探討[J].山西中醫(yī),2007,23(6):1-2.

    [6] 張學(xué)軍.皮膚性病學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:66.

    [7] 楊金德.血府逐瘀湯加減治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛37例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥,2004,13(10):657.

    [8] 張少坡.加味桃紅四物湯治療帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛84例臨床觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志,2006,5(3):169.

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    [10]張?zhí)m坤,過(guò)偉峰,肖婧,等.從葉天士“絡(luò)以通為用”學(xué)說(shuō)談通絡(luò)藥物的臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志,2014,55(9):804-805,808.

    [11]宋立人.現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)大辭典[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:2256-2485.

    R275

    A

    1004-745X(2015)06-1025-03

    10.3969/j.issn.1004-745X.2015.06.032

    2015-03-02)

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