國醫(yī)大師晁恩祥教授防治重癥支氣管哮喘經(jīng)驗總結*

賴芳翁燕娜張燕焦莉韓云

（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東廣州510145）

·專家經(jīng)驗·

國醫(yī)大師晁恩祥教授防治重癥支氣管哮喘經(jīng)驗總結*

賴芳翁燕娜張燕焦莉韓云△

（廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東廣州510145）

老中醫(yī)經(jīng)驗風哮重癥哮喘

國醫(yī)大師晁恩祥教授從事中醫(yī)臨床、教學和科研工作50余年，累積了豐富的診治經(jīng)驗，尤其擅長于肺系疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病等的診治，造詣深厚。筆者有幸侍師學習，受益良多，常將其學術思想運用于危重癥患者診治，獲效明顯?，F(xiàn)將其診治重癥支氣管哮喘的學術思想與治療經(jīng)驗介紹如下。

1　重癥哮喘的辨證應重視風邪的致病因素

患者哮喘發(fā)作時病情嚴重程度的分級可分為輕度、中度、重度、危重［1］，其中重度、危重度的哮喘發(fā)作統(tǒng)稱為重癥哮喘。哮喘相當于中醫(yī)學之“哮病”。對于哮病，晁教授認為，其急性發(fā)作期辨證要素有六：風、寒、熱、痰、瘀、虛。但與傳統(tǒng)病機認識所不同的是，晁教授認為風邪犯肺、氣道攣急是哮病發(fā)作的主要病機，有別于傳統(tǒng)以痰為中心的病機認識。他指出，因肺主氣，司呼吸，主宣發(fā)肅降，外合皮毛，具有通調(diào)水道的功能，風邪襲肺，阻于肺與氣道，肺失宣發(fā)肅降，風盛氣逆，“風盛則攣急”，氣道攣急，肺管不利而發(fā)病，痰作為繼發(fā)性致病因素，也可礙肺之宣降，但只是其中的病理因素之一［2-3］。從臨床實際情況來看，重癥哮喘除病情重，預后差以外，更具有其不同的病機特點。重癥哮喘發(fā)作迅速、嚴重急迫的特點，與“風善行而數(shù)變”、“風盛攣急”的特點相符，因此重癥哮喘患者應重視風邪的重要致病因素。同時，重癥哮喘患者多見發(fā)病日久、反復用藥效果不佳，日久病虛，痰、瘀之病理產(chǎn)物根深難除，體虛感邪而反復發(fā)作，“風為百病之長”，痰、瘀與風相挾而為病，可同時兼見風、痰、瘀、虛之證，有偏實偏虛、偏寒偏熱之不同，然究其誘發(fā)之關鍵為風邪作怪，重癥哮喘發(fā)作之時應注重風邪的辨治。

2　重癥哮喘的中醫(yī)治療應重視疏風解痙以祛除風邪

晁恩祥教授根據(jù)多年的臨床癥狀學觀察及反復驗證，從風立論，獨自創(chuàng)立了風哮證型，并提出應用“疏風宣肺、緩急解痙、降氣平喘”法治療風哮，臨床用藥方面常用炙麻黃、蟬蛻、紫蘇葉、僵蠶、地龍等疏散風邪、舒緩氣道；以紫菀、杏仁、炙杷葉等宣肺止咳；五味子、白果等斂肺降氣。創(chuàng)制了具有祛風解痙、宣肺化痰平喘的黃龍疏喘湯，主要藥物有麻黃、杏仁、地龍、白果、紫蘇子、白芍、石菖蒲、五味子等。其中麻黃辛溫疏風散寒、宣肺平喘；地龍咸寒泄降，息風解痙定喘；麻黃與地龍相伍，一溫一寒，一宣一降，恢復肺氣之運轉(zhuǎn)；紫蘇子下氣消痰；蟬蛻宣肺定痙；白果斂肺定喘；石菖蒲開竅、豁痰、理氣、活血；五味子、白芍酸收以制約麻黃等辛散之性，諸藥合用，使風散攣消，肺氣得以宣降，哮喘自平?，F(xiàn)代藥理研究表明，該方可能具有調(diào)節(jié)免疫、抗過敏、舒張支氣管平滑肌、改善微循環(huán)的作用［2］。臨床可根據(jù)重癥哮喘患者辨證情況，遵其方意配伍選藥，若寒者甚可加桂枝、細辛等，若熱甚者可加黃芩、魚腥草、桑白皮等，若痰濁明顯者可加萊菔子、白芥子等，若久病血瘀者，可加丹參、赤芍、川芎等，若偏虛者可加蛤蚧、冬蟲夏草等。為了臨床使用方便，晁老還指導研發(fā)了“蘇黃止咳膠囊”，專門用于風哮、風咳的辨治，療效甚佳，蘇黃止咳膠囊的開發(fā)及臨床應用還獲得了2014年度“康緣杯”中華中醫(yī)藥學會科學技術獎一等獎。

3　重癥哮喘的防治應采用中西醫(yī)結合，取長補短

西醫(yī)近幾年對哮喘的防治亦較為重視，制訂了相關《診治指南》，利于治療的規(guī)范化。對于重癥哮喘的危重癥，若搶救不及時，隨時可能會危及生命，應充分發(fā)揮中西醫(yī)各自所長，配合使用機械通氣呼吸支持、緩解呼吸道平滑肌痙攣、控制感染的西醫(yī)治療加快穩(wěn)定病情，為進一步綜合治療提供機會，同時結合中醫(yī)的辨證治療以利于患者康復。

然而，“上工治未病”，對于重癥哮喘患者的長期康復，防更重于治，在預防和保健方面更應充分采取中西醫(yī)結合的方法［4］。

外部因素刺激是誘發(fā)哮喘發(fā)作的重要因素，哮喘患者首先要注意氣候影響，在天氣突然轉(zhuǎn)變時，應及時調(diào)整衣物加減，防止出現(xiàn)呼吸道感染性疾??；同時要避免刺激性氣體、物品的接觸，如灰塵、花粉、棉毛物、油煙異味、易誘發(fā)過敏的食物、藥品等，吸煙者當戒煙；盡量避免在潮濕陰暗處勞作、居住，為患者提供適宜的居住、勞作環(huán)境。飲食方面要清淡，忌食生冷及肥甘，少食酸咸辛辣。同時避免過度勞累或情志惱怒、煩悶刺激，以避免接觸哮喘的誘發(fā)。

部分患者有季節(jié)性發(fā)作規(guī)律，可在多發(fā)季節(jié)到來前先行服用中藥調(diào)理身體，在發(fā)病前或者發(fā)病時及早就醫(yī)，或常備必要的治療藥物，以達“未病先防”的目的。冬春季節(jié)為常見發(fā)作嚴重咳喘的季節(jié)，患者多有肺脾腎三臟虛損體質(zhì)，氣、陽虧損為常見之態(tài)，病情緩解之時應注意健脾益肺補腎以培補陽氣，可配合穴位貼藥等中醫(yī)特色療法緩緩圖之。正所謂“春夏養(yǎng)陽”，運用冬病夏治理論，可以在夏季適當治療或者采用三伏天白芥子貼敷等。

此外，還要增強體質(zhì)，平時適當進行體育鍛煉，在鍛煉時同時配合有節(jié)律、有深度的“腹式呼吸操”：吸氣時盡量鼓肚子，呼氣時盡量收肚子；以幫助吐故納新，加強肺臟的活動，增強肺活量，維護呼吸系統(tǒng)這道人體重要的防御“維護傘”，改善肺功能情況。并可配合服用適合自己體質(zhì)的中藥扶正固本，逐步增強體質(zhì)。晁老結合多年的臨證經(jīng)驗總結研制的“調(diào)補肺腎方”，方中主要用西洋參（或選用太子參）、冬蟲夏草、山茱萸肉、丹參、茯苓等入藥，強調(diào)標本兼顧、補中寓調(diào)，以補為主，以調(diào)為順，寓補于調(diào)，以調(diào)為補，而非一味地補虛固本，目的在于提高機體免疫力，減少急性發(fā)作，阻止病情的進一步加劇復發(fā)，該藥也可選用于該類患者緩解期長期調(diào)護。

4　病案舉例

沃某，女性，69歲，因“反復咳嗽、發(fā)作性喘鳴氣促20余年，加重5 d”于2009年06月17日入院?；颊?0余年喘鳴氣促發(fā)作頻繁，每次發(fā)作均為重癥哮喘，長期維持激素治療效果不佳。既往糖尿病、高血壓病病史。癥見：精神疲倦，面色蒼白，咳嗽，咯白稀痰，胸悶，口唇紫紺，喘促，喉間哮鳴，不能平臥，動則尤甚，語不能續(xù)，冷汗出，四末欠溫，大便3 d未解，舌淡，苔白膩，脈弦數(shù)，尺脈無力。急查血氣分析（吸氧狀態(tài)下）：pH 7.427，PCO230.3 mmHg，PO265 mmHg，BE-ecf 1.5 mmol/L。胸部X線攝片：慢支肺氣腫。主要中醫(yī)診斷：哮證（風寒哮）。主要西醫(yī)診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（重癥）。入院后予無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg每日2次靜推減輕炎癥反應，氨茶堿0.25 g每日2次入液靜滴，異丙托溴銨、硫酸沙丁胺醇霧化解痙平喘，氨溴索靜推稀化痰液，孟魯司特鈉口服減輕氣道反應及護胃、控制血糖、血壓等治療。中醫(yī)方面，治以標本兼治為則，患者受涼、外感風寒，肺脾腎虛，痰瘀內(nèi)生，治以溫肺散寒疏風、化痰平喘活血為法。予黃龍疏喘湯加減：麻黃6 g，地龍10 g，紫蘇子10 g，灸枇杷葉10 g，炙款冬花15 g，細辛3 g，五味子6 g，桂枝10 g，干姜10 g，法半夏10 g，炙甘草5 g，熟附子10 g，白術15 g，黨參15 g。每日1劑，水煎服。此外，予喘可治注射液肌肉注射以溫腎納氣平喘，并根據(jù)肺與大腸相表里理論，予大黃粉調(diào)酒敷神闕穴通腑氣降肺氣，針刺雙側(cè)足三里穴健脾益氣扶正。經(jīng)治療后患者氣促明顯減輕，哮鳴音減少，可逐漸減少無創(chuàng)呼吸機支持治療，床邊指導患者每日行“腹式呼吸操”進行鍛煉，6 d后改甲潑尼龍片8 mg，每日1次口服，并逐漸減量改用沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入治療，中醫(yī)予加強健脾益腎固肺之力，中藥原方加北芪30 g，補骨脂15 g，肉桂5 g（焗服），防風10 g，白術加量至30 g，治療10 d后病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)普通病房并持續(xù)好轉(zhuǎn)出院。出院后指導患者注意避風寒、慎飲食、調(diào)情志，每日適當鍛煉，定期門診復診以調(diào)補肺腎方加減調(diào)護，三伏天進行天灸治療，患者哮喘發(fā)作明顯減少，沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入治療用量減少，出院6年來未再嚴重喘鳴氣促發(fā)作，生活質(zhì)量明顯提高。

［1］Global Initiative for Asthma.Global Strategy for Asthma Managenment and Prevention，2015.Available from：www.ginasthma.org.

［2］晁恩祥.晁恩祥［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：52-80.

［3］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：82-91.

［4］盧傳堅.當代名老中醫(yī)養(yǎng)生寶鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：292-296.

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1004-745X（2015）10-1767-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.026

2015-05-16）

廣東省科技計劃項目（2014A020212280）；廣東省中醫(yī)院晁恩祥名中醫(yī)藥專家傳承工作室項目

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