集束化護(hù)理策略在預(yù)防PICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

廖瑞雪孫雪梅*

（重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院 兒童重癥，重慶 404100）

集束化護(hù)理策略在預(yù)防PICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的應(yīng)用

廖瑞雪1孫雪梅2*

（重慶三峽中心醫(yī)院兒童分院 兒童重癥，重慶 404100）

目的 探討集束化護(hù)理策略在預(yù)防PICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的效果。方法 將2013年2月至2014年7月收住我院PICU的126例中心靜脈置管患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分為實驗組和對照組各63例，對照組采用中心靜脈置管護(hù)理常規(guī)對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，實驗組采用集束化護(hù)理策略對導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)。比較兩組患兒導(dǎo)管留置時間及相關(guān)性血流感染的發(fā)生率。結(jié)果 兩組患兒導(dǎo)管留置時間比較無差異，P＞0.05；實驗組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率1例，占1.6%；對照組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率3例，占4.8%，兩組患兒導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=57.07，P＜0.01）。結(jié)論 集束化護(hù)理策略能有效預(yù)防PICU導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；集束化護(hù)理；中心靜脈導(dǎo)管

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48 h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38 ℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染已成為臨床最主要和最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率已達(dá)到5%～30%，感染患者中病死率為12%～25%[1]。因此，加強(qiáng)導(dǎo)管維護(hù)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生尤為重要。我院PICU從2011年開始采用集束化護(hù)理策略對中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行維護(hù)，已經(jīng)取得滿意的效果，報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：集束化組患兒63例，其中男34例，女29例，平均年齡8.2歲，原發(fā)病種為：先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)15例，腦外傷6例，多臟器功能衰竭5例，過敏性紫癜11例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒12例，蜂蟄傷7例，休克7例。對照組患兒63例，男30例，女33例，平均年齡6.5歲，原發(fā)病種為：先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)12例，多臟器功能衰竭7例，過敏性紫癜8例，蜂蟄傷9例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒14例，休克13例。所有病例均為經(jīng)股靜脈行中心靜脈置管。兩組在性別、年齡、原發(fā)病種類差異方面無顯著意義。

1.2方法：實驗組采取集束化護(hù)理策略。包括：提前對護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)培訓(xùn)，置管環(huán)境的準(zhǔn)備，置管前用高錳酸鉀溶液清洗置管處周圍皮膚，置管時嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，提供最大無菌屏障，使用0.5%碘伏消毒皮膚，選擇無菌敷料，正壓接頭，置管后每日評估導(dǎo)管的必要性及執(zhí)行導(dǎo)管的維護(hù)督查記錄。對照組采用中心靜脈置管一般護(hù)理常規(guī)。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)：留置導(dǎo)管的患兒出現(xiàn)菌血癥，至少一次抽取外周靜脈血培養(yǎng)結(jié)果陽性，存在感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血壓下降），無明顯的其他血流感染源（除導(dǎo)管外）[2]。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，對可疑導(dǎo)管相關(guān)性感染者，經(jīng)導(dǎo)管抽取靜脈血做培養(yǎng)后拔除留置導(dǎo)管，并在無菌操作下，將導(dǎo)管尖端剪下做細(xì)菌培養(yǎng)。記錄兩組患兒導(dǎo)管置管時間和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)差異。

2　結(jié) 果

實驗組導(dǎo)管平均留置時間（17.47±3.54）d，對照組導(dǎo)管平均留置時間（16.87±4.52）d，兩組患兒導(dǎo)管留置時間比較無差異，P＞0.05；實驗組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率1例，占1.6%；對照組導(dǎo)管相關(guān)性血流感染率3例，占4.8%，兩組患兒導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=57.07，P＜0.01）。

3　集束化護(hù)理的實施要點(diǎn)

3.1環(huán)境準(zhǔn)備：我院PICU病房設(shè)有單獨(dú)靜脈置管室，置管室內(nèi)空氣要求紫外線消毒機(jī)循環(huán)消毒，并定時通風(fēng)換氣，床單元及儀器設(shè)備每日使用500 mg/L含氯消毒溶液擦拭消毒3次，地面使用500 mg/L含氯消毒液每日拖擦2次，穿刺操作前應(yīng)開啟紫外線消毒機(jī)消毒1 h，置管時限制人員流動及家屬探視。

3.2患兒皮膚準(zhǔn)備：置管前，責(zé)任護(hù)士用高錳酸鉀溶液擦洗置管處周圍皮膚，范圍應(yīng)為置管側(cè)臍部以下，大腿上2/3及腹股溝處皮膚。清洗待干后再用酒精棉球擦拭穿刺處皮膚待干。置管時，置管處皮膚使用0.5%碘伏消毒至少3遍，消毒時應(yīng)將消毒棉球在穿刺點(diǎn)皮膚處加壓30 s，范圍為臍部以下大腿上1/3以上皮膚，應(yīng)大于所覆蓋敷料邊緣3 cm，每次消毒待干2 min后再進(jìn)行下次消毒，3次消毒待干后最后再進(jìn)行穿刺。

3.3嚴(yán)格無菌操作操作及手衛(wèi)生：手衛(wèi)生是預(yù)防CRBSI最簡單也是最重要的有效措施之一，在操作前及操作中都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前后，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。科室要求凡是執(zhí)行與置管相關(guān)的操作均應(yīng)先修建指甲，規(guī)范洗手，然后再戴手套。確因來不及洗手者可使用床旁快速手消毒液。平時的培訓(xùn)中也應(yīng)強(qiáng)調(diào)對手衛(wèi)生的認(rèn)識，提高其依從性。穿刺置管時需嚴(yán)格遵循無菌原則，應(yīng)使用一整張無菌巾將患兒從頭到腳整體覆蓋，只露出穿刺部位，在進(jìn)行穿刺。2002年疾控中心的指南推薦使用最大消毒屏障，即佩戴帽子口罩、無菌手套、穿無菌衣、鋪大無菌巾[3]。

3.4置管后敷料及接頭的選擇及使用：由于我科患兒置管部位均為股靜脈，特別是夏季，天氣炎熱時患兒出汗增多，穿刺點(diǎn)容易皮膚過敏、敷料容易浸濕，故均使用無菌紗布敷料，外貼3M透明敷貼，粘貼敷料時，我們會請助手將患兒周圍皮膚繃緊，再將敷料粘上，這樣即使皮膚回彈也不會影響粘貼效果。敷料每3 d更換1次，如果有明顯的污染、潮濕、松動則應(yīng)立即更換。如果穿刺處有滲血、滲液，則首選無菌紗布覆蓋，但需要2 d更換1次。導(dǎo)管接頭均采用正壓接頭，每次輸液前用0.5%碘伏棉球用力擦拭消毒接頭2 min，待干后接上輸液器并用無菌巾保護(hù)接頭處，正壓接頭常規(guī)每周更換一次，如有污染及血痂殘留應(yīng)及時更換。輸液結(jié)束后及時用10 U/mL肝素鹽水正壓封管，最后用無菌敷料保護(hù)好。

3.5導(dǎo)管評估：早期拔除導(dǎo)管及抗感染治療能顯著降低危重患者的致死率，如無必要應(yīng)及早拔除。故我科要求每班責(zé)任組長評估導(dǎo)管1次，評估時需要責(zé)任組長和組員一起對管道進(jìn)行評估，包括管道的外露長度、管道是否通暢、敷料是否清潔、有無滲血，置管處局部皮膚有無感染等情況，如果發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥時需及時通知值班醫(yī)師及護(hù)士長，并將情況記錄于護(hù)理記錄中。每日專職護(hù)士與醫(yī)師一起評估導(dǎo)管的必要性，以及時拔除無需留置的導(dǎo)管，減少感染的發(fā)生。

3.6護(hù)士的導(dǎo)管維護(hù)及操作依從性的培訓(xùn)：規(guī)范診療護(hù)理常規(guī)和醫(yī)護(hù)教育為主的干預(yù)，應(yīng)作為降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率的重要措施[4]?？剖屹|(zhì)控護(hù)士每周進(jìn)行手衛(wèi)生及導(dǎo)管維護(hù)督查，組織護(hù)士定期參與院內(nèi)外靜脈維護(hù)小組培訓(xùn)，科內(nèi)培養(yǎng)一批靜脈維護(hù)專科護(hù)士，并將導(dǎo)管維護(hù)新進(jìn)展及新技術(shù)帶回科室進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后要求每位護(hù)士考核合格后方能進(jìn)行臨床操作，對科室新入護(hù)士應(yīng)再次加強(qiáng)培訓(xùn)，并考核合格方可操作。

4　小 結(jié)

中心靜脈導(dǎo)管集束化護(hù)理策略能有效降低CRBSI。在臨床護(hù)理工作中，要對患者連續(xù)的執(zhí)行集束化干預(yù)策略的每一項措施，避免間斷執(zhí)行或有選擇的執(zhí)行，只有全部執(zhí)行才能真正施行集束干預(yù)策略，否則就違背了集束干預(yù)策略的精神[5]。綜上所述，采取集束化護(hù)理措施后，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率明顯下降，表明導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的集束化護(hù)理是目前較為有效的措施。

[1] 李美娟，屈艷紅.ICU中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染外在因素分析與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(9):76-78.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與防治指南(2007)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2008，17(6):597-605.

[3] 徐文，毛恩強(qiáng)，陳爾真.ICU患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，17(6):864-867.

[4] 袁玉華，趙林芳，應(yīng)可凈，等.導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中的目標(biāo)性監(jiān)測和干預(yù)[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(10):898-899.

[5] 陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略[J].中華護(hù)理雜志，2009，44(10):889-891.

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1671-8194（2015）34-0215-02