原發(fā)性腦干出血的臨床特征和影像診斷價值與前瞻性研究

邵 帥榮 陽榮根滿

（1 遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 遼陽市中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

原發(fā)性腦干出血的臨床特征和影像診斷價值與前瞻性研究

邵 帥1榮 陽2榮根滿3

（1 遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000；2 遼陽市中心醫(yī)院影像科，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

目的 探討原發(fā)性腦干出血的臨床特征、影像學(xué)診斷價值與臨床意義。方法 回顧性分析48例原發(fā)性腦干出血臨床特征和輔助檢查結(jié)果及臨床療效與預(yù)后。結(jié)果 本組48例原發(fā)性腦干出血患者中，36例行內(nèi)科常規(guī)保守治療，手術(shù)治療12例，存活34例，死亡14例。結(jié)論 高血壓動脈硬化是本病的主要病因，重視發(fā)病過程，及時影像診查，對本病的診斷與治療有著重要臨床意義。血腫小意識狀態(tài)穩(wěn)定者行內(nèi)科保守治療，中等量或大血腫可采用微創(chuàng)清除術(shù)治療。其預(yù)后視出血部位及出血量，其病死率比以往低。

腦干出血；血腫；影像診查；療效分析；預(yù)后

腦干出血是由于應(yīng)激和血腫占位改變其他部位缺血，使前庭神經(jīng)、核及纖維內(nèi)側(cè)縱束受損，血腫破壞上行下達(dá)傳導(dǎo)路引起。其原因與顱內(nèi)壓增高、高血壓、腦血管擴(kuò)張刺激三叉神經(jīng)有關(guān)。本院2012年1月至2013年12月共收治急性腦干出血病例478例，其中原發(fā)性腦干出血約10%［1-2］。經(jīng)CT及MRI確診的48例腦干出血病例的臨床與預(yù)后。報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：本組48例患者中，男36例，女12例，年齡25～70歲，平均55.2歲，40例有高血壓病史。均呈急性發(fā)作。

1.2臨床表現(xiàn)：發(fā)病時視物模糊36例，頭暈42例，頭痛42例，眩暈24例，嘔吐38例，嗜睡18例，淺昏迷12例，深昏迷8例，意識清10例。偏側(cè)肢體無力32例，偏側(cè)肢體麻木24例。中樞性高熱10例（體溫42 ℃左右）。血壓≥190/100 mm Hg 38例，呼吸節(jié)律異常20例，脈搏≥135次/分22例，上消化道出血10例。雙側(cè)瞳孔縮小在2.0 mm以下34例，6例呈針點失樣大小。眼球活動受限42例，眼顫30例。一側(cè)三叉神經(jīng)感覺障礙16例，一側(cè)三叉神經(jīng)運動障礙32例，一側(cè)周圍性面癱12例，一側(cè)中樞性面癱14例，雙側(cè)周圍面癱6例。吞咽困難34例，中樞性舌下神經(jīng)癱28例，伸舌不能14例，咽反射減退32例，交叉癱20例，四肢癱12例，偏癱6例，單下肢癱6例，無肢癱4例，肢體共濟(jì)失調(diào)20例，丘腦強(qiáng)直8例，偏身感覺障礙28例，雙側(cè)掌頦反射陽性14例，吸吮反射陽性18例，雙側(cè)巴氏征陽性12例，單側(cè)巴氏征陽性12例。

1.3輔助檢查：白細(xì)胞＞10×106L 24例，頭部CT或MRI檢查血腫位于左側(cè)16例，右側(cè)20例，中線12例。血腫波及被蓋部28例，被蓋與基底部12例，基底部8例，波及中腦24例。血腫量在3.4～5 mL 38例，＞5 mL 10例。血腫橫徑＜20 mm 28例，≥20 mm 20例。并多發(fā)腔梗14例，并腦萎縮者26例，并血腫破入第四腦室16例，并梗阻性腦積水8例，第四腦室受壓34例，腦池受壓30例。

1.4治療及預(yù)后：48例患者內(nèi)科保守治療36例，配合腰穿腦脊液置換8例，保守治療加微創(chuàng)腦室鉆孔引流6例，主要應(yīng)用脫水，清除自由基，控制腦水腫，營養(yǎng)保護(hù)胃黏膜，神經(jīng)營養(yǎng)及對癥控制肺感染、高血壓、應(yīng)激潰瘍、壓瘡等。輔以針灸、肌肉按摩、功能鍛煉。

2　結(jié) 果

本組48例患者，存活34例，死亡14例。存活者至出院時24例留有腦神經(jīng)恢復(fù)差，肢體恢復(fù)良好，生活可自理，10例留有嚴(yán)重腦神經(jīng)及肢體功能恢復(fù)很差，生活不能自理。隨訪半年后12例留有腦神經(jīng)后遺癥，2例留有肢癱后遺癥及腦神經(jīng)后遺癥，生活仍不能自理。

3　討 論

48例患者中高血壓15年以內(nèi)的20例，占41.67%；15年以上者10例，占20.89%，可見高血壓為其主要病因。40例高血壓中有24例未系統(tǒng)治療高血壓。10例系統(tǒng)治療，控制不理想，6例未發(fā)現(xiàn)高血壓。故積極防治高血壓，對降低發(fā)病率尤為重要，有學(xué)者認(rèn)為［1-4］腦干內(nèi)出血，多系由腦血管崎形所致，本組中有8例患者系青年男性，無任何病史，故推測病因可能是血管畸形所致，故在青年患者中應(yīng)引起重視。

臨床驗證橋腦出血是突然發(fā)病，很快意識障礙，四肢癱，深昏迷，針尖樣瞳孔，凝視麻痹，中樞性高熱，中樞性呼吸循環(huán)衰竭，丘腦強(qiáng)直致很快死亡［5-6］，而本組48例患者中有6例是上述表現(xiàn)，其余均以眼部體征，肢癱及面癱，面部及偏身感覺障礙較多見。尤以眼球運動障礙多見，占87.5%，本組患者有的發(fā)病時僅以頭暈、頭痛、惡心為主，查體發(fā)現(xiàn)眼球運動障礙居多。常伴各類型肢體運動障礙，面部及偏身感覺障礙，個別輕者甚至未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，其預(yù)后良好。

本組患者CT或MRI所見血腫偏于一側(cè)占75%，被蓋部占83.33%，少數(shù)位于基底部或同時波及基底部，常向中腦擴(kuò)展占50%，無1例波及延髓，這與其他文獻(xiàn)報道一致［7-10］。

文獻(xiàn)報道［11-15］，橋腦出血量＜5 mL，血腫橫徑＜20 mm的預(yù)后良好，超過以上數(shù)值且波及中腦、丘腦、血腫破入腦室系統(tǒng)預(yù)后不佳。本組48例患者死亡的14例，有4例血腫＜5 mL，橫徑＜20 mm，死于肺感染，2例為3.4 mL，橫徑30 mm，最后死于中樞性呼吸循環(huán)衰竭。死亡者中10例并頑固反復(fù)應(yīng)激潰瘍使生命體征不易維持。而存活者有10例橫徑＞20 mm，存活者血腫量最多達(dá)8.3 mL，且波及中腦，存活者中6例血腫破入第四腦室。綜上可見決定預(yù)后的條件是由血腫量多少，血腫部位、血腫橫徑以及與合并的感染是否能控制和是否并嚴(yán)重應(yīng)激性潰瘍有關(guān)。6例血腫破入腦室經(jīng)腦室引流等對癥處置亦能存活去來，并不一定預(yù)后差，這可能與破入量少，且減輕了腦干內(nèi)壓力有關(guān)。

近幾年此類患者據(jù)文獻(xiàn)報道［16-19］病死率由原來報道的79.6%降低到30%～40%，本組病死率為29.16%，與CT、MRI等先進(jìn)的影像設(shè)備問世和及時確診及治療方法的改進(jìn)有關(guān)。

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