秦姿凡 王保和
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)
達(dá)原飲合小柴胡湯加減治療高熱的辨治體會(huì)*
秦姿凡1王保和2△
(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)
達(dá)原飲 小柴胡湯 發(fā)熱 半表半里
患某,男性,33歲,于2013年8月29日就診,患者于兩周前晚無(wú)明顯誘因突發(fā)高熱,體溫39.5℃,伴有汗出、頭痛口苦、惡寒泛惡,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診,查常規(guī)血、尿、便、肝腎功能、心肺CT、腹部及泌尿彩超等檢查均未見(jiàn)異常。先后予抗生素、發(fā)汗退熱藥及清熱解毒中藥 (具體藥物不詳),癥狀未見(jiàn)明顯改善,體溫38.7~39.8℃,之后給予激素7 d,熱度曾減,但停藥后發(fā)熱又起。
遂就診于筆者所在醫(yī)院門(mén)診,現(xiàn)癥見(jiàn):午后3時(shí)發(fā)熱惡寒,高熱,體溫39.3℃,大汗出,汗出未見(jiàn)明顯熱退,惡寒,口苦心煩,胸部痞悶,頭昏身重,納呆泛惡,便干,舌質(zhì)紅,舌苔厚濁,脈弦滑。據(jù)癥析之,既有胸脅苦滿、口苦、脈弦之少陽(yáng)證,以及大熱、煩渴、脈滑之陽(yáng)明證,邪當(dāng)從濕熱論,此為濕熱阻遏少陽(yáng),少陽(yáng)陽(yáng)明合病,從合病論治,當(dāng)奏效頗快。治宜燥濕辟穢,和解清熱,方選達(dá)原飲合小柴胡、白虎湯,處方:檳榔15 g,厚樸10 g,草果仁10 g,黃芩10 g,柴胡12 g,半夏9 g,知母6 g,石膏20 g,陳皮10 g,茯苓10 g,豆蔻10 g,大黃3 g(后下),甘草6 g,生姜3片,大棗12枚。水煎服300mL,6 h服2次,連續(xù)3劑后體溫下降至38.5℃,由多汗轉(zhuǎn)為少汗,精神好轉(zhuǎn),大便得解,諸癥有所減輕。上方去大黃續(xù)服2劑后,體溫37.4℃,臨床癥狀明顯緩解,繼服2劑,身熱即退,后改以養(yǎng)陰和胃治法調(diào)理,方選清暑益氣湯合沙參麥冬湯加減,連服5劑,發(fā)熱未復(fù)。
按:發(fā)熱(高熱或低熱)持續(xù)不退,多見(jiàn)于半表半里證、陽(yáng)明里熱證、陰虛發(fā)熱證、氣虛發(fā)熱證、肝郁發(fā)熱證,其中半表半里證、陽(yáng)明發(fā)熱證臨床多表現(xiàn)為高熱不退;陰虛發(fā)熱雖也表現(xiàn)有高熱,但多與氣虛有關(guān);肝郁發(fā)熱表現(xiàn)為低熱。該患者既有半表半里之少陽(yáng)證,又有陽(yáng)明熱證,為濕熱蘊(yùn)結(jié)所致,因濕熱之邪為患,如油裹面,難解難分,纏綿難愈,當(dāng)以祛邪為先。
達(dá)原飲出自吳又可的《瘟疫論》“檳榔能消能磨,除伏邪,為疏利之藥,又除嶺南瘴氣;厚樸破戾氣所結(jié);草果辛烈氣雄,除伏邪盤(pán)踞,三味協(xié)力,直達(dá)其巢穴,使邪氣潰敗,速離膜原,是以為達(dá)原也”。本案所用方中厚樸、檳榔、草果仁直達(dá)膜原,祛濕化濁;柴胡合甘草,疏利氣機(jī),開(kāi)邪外出之道路,祛邪退熱;半夏、陳皮、茯苓理氣和胃,清熱祛濕;黃芩、知母清熱以防諸藥辛燥傷陰(因知母滋陰、芍藥酸斂,不利于濕邪的祛除,故去芍藥、知母減量);生石膏清氣分之熱;生姜止嘔;大棗顧護(hù)正氣;大黃瀉下而不傷正氣,可使熱隨便解(使用時(shí)須注意兩點(diǎn):一是其煎服法,當(dāng)在第二煎時(shí)方可后下;二是中病即止,故取得了很好的療效;要注意陰津的顧護(hù),在濕熱祛除后,隨證治之)。
通過(guò)此案,筆者認(rèn)為在中醫(yī)學(xué)中半表半里其范圍之廣,不單為傷寒少陽(yáng)證、邪伏膜原證,當(dāng)可與邪留三焦證,組成氣-水-火的辨證系統(tǒng)。
《傷寒論》中首次提出六經(jīng)辨證,認(rèn)為少陽(yáng)居太陽(yáng)、陽(yáng)明之間,因其病邪既不在太陽(yáng)之表,又未達(dá)到陽(yáng)明之里,故稱少陽(yáng)病為三陽(yáng)證之半表半里病位。所謂半表半里,并非一半表證,一半里證,而是指不表不里,介于表里之間;就其病位來(lái)說(shuō),處于太陽(yáng)證之里,陽(yáng)明病之外;就其病勢(shì)來(lái)說(shuō),處于由表入里的過(guò)渡階段;就其病機(jī)來(lái)說(shuō),處于寒邪入里化熱的漸變狀態(tài)。葉天士創(chuàng)立溫病三焦辨證,“再論氣病有不傳血先而邪留三焦,亦如傷寒中少陽(yáng)病也,彼則和解表里之半,此則分消上下之勢(shì),隨證變法”張景岳在《類經(jīng)》中說(shuō)“三焦者,確有一腑,在臟腑之外,軀體之內(nèi),包羅諸臟腑,為一腔之腑也”。然而此腔腑為一身之腔腑??虑僬J(rèn)為少陽(yáng)之氣游于三焦,少陽(yáng)之氣發(fā)于膽腑,是寄居于少陽(yáng)膽腑之相火,亦即少火生氣。三焦氣化通道與少陽(yáng)膽腑氣機(jī)之樞紐升降、出入、轉(zhuǎn)輸?shù)倪\(yùn)行方向呈現(xiàn)出一縱一橫之勢(shì)態(tài)。吳又可提出膜原學(xué)說(shuō),“邪從口鼻而人,則其所客,內(nèi)不在臟腑,外不在經(jīng)絡(luò),舍于夾脊之內(nèi),去表不遠(yuǎn),附近于胃,乃表里之分界,是為半表半里,即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也”,薛生白又指出“膜原為三焦之門(mén)戶”。少陽(yáng)主膽與三焦,是氣、火、水通行的管道,其生理功能:水-三焦以決讀水道;火-膽腑以寄踞少火生氣;氣-三焦以原氣為別使,膜原為三焦氣化開(kāi)闔之門(mén)戶。故由少陽(yáng)、三焦、膜原可以組成氣-水-火的半表半里之樞機(jī)系統(tǒng)。三者均為半表半里,樞機(jī)不利,故均有邪正交爭(zhēng),寒熱變化,但同時(shí)又各有其特異性,少陽(yáng)以膽腑為樞機(jī),主司少火生氣升降出入;三焦以膜原為門(mén)戶開(kāi)闔升降,主使上、中、下三焦氣化有序;膜原處于外經(jīng)絡(luò),內(nèi)胃腑之間,以上焦中焦氣機(jī)交關(guān),水谷津氣出入口-中瀆之氣的氣機(jī)轉(zhuǎn)輸為樞機(jī)效應(yīng)。又因其生理功能差異,導(dǎo)致易感病邪的性質(zhì)不同,故少陽(yáng)證見(jiàn)往來(lái)寒熱,方用小柴胡湯,質(zhì)輕靈動(dòng),輕清升發(fā)少陽(yáng)之氣,祛邪外出;邪留三焦證見(jiàn)寒熱起伏,胸痞腹脹,溲短,苔膩,方用杏樸苓溫膽湯,分消走泄,孤其濕與熱,使?jié)?、熱各走其道;邪阻膜原證見(jiàn)寒甚熱微,脘痞腹脹,舌苔白膩如積粉,舌質(zhì)紅絳或紫絳,方選達(dá)原飲,疏利透達(dá)膜原,推蕩滌除濕熱穢濁伏邪而出,后世常依據(jù)苔白厚黏膩而濁的特征辨證。
綜上所述,半表半里根據(jù)上下、內(nèi)外經(jīng)氣臟腑不同而各有其名,其病則臨床表現(xiàn)有類似之處,究其病機(jī)本質(zhì)相同,當(dāng)據(jù)其特點(diǎn)廣而分之。筆者認(rèn)為半表半里不源于八綱辨證中的表里辨證,它是中醫(yī)辨證體系中的特殊的存在,引出了祛邪的不同治法,可透邪,可從上下分消走泄,轉(zhuǎn)利樞機(jī),體現(xiàn)了中醫(yī)獨(dú)特的具有演變思維特色的辨證體系,也是指導(dǎo)中醫(yī)臨床治療之根本。
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A
1004-745X(2015)05-0935-02
10.3969/j.issn.1004-745X.2015.05.075
2015-01-30)
國(guó)家科技重大專項(xiàng)創(chuàng)新藥物研究開(kāi)發(fā)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)(2012ZX09303010001)
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