中藥熏洗在Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療中的應(yīng)用

李朋斌 馬友發(fā) 韓 冰 王曉飛

（河北省廊坊市中醫(yī)醫(yī)院，河北 廊坊 065000）

筆者自2011年4月至2013年8月收治40例伴有后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折脫位，均采用切開復(fù)位鈦板螺釘內(nèi)固定術(shù)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組40例，男性29例，女性11例；年齡17～61歲，平均34歲；高處墜落傷12例，扭傷12例，車禍傷16例。按Lauge-Hansen分型：旋后-外旋Ⅳ度28例、旋前-外旋Ⅳ度12例。AOMuller分類：B型18例，C型22例。所有患者在無手術(shù)禁忌證下行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、踝穴位及踝關(guān)節(jié)CT平掃加三維重建（矢狀位重建），明確骨折移位情況?；颊邆蟠[脹消退、皮膚出現(xiàn)皺褶后行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法 在腰硬聯(lián)合麻醉下，如果前踝完整或脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折塊（Tillaux骨折塊）較小不需要處理時，采用常規(guī)前內(nèi)及后外側(cè)弧形切口，先行內(nèi)踝弧形切口清理折端凝血塊及細(xì)小骨碎塊，理順骨膜、三角韌帶、脛后肌腱，顯露踝穴關(guān)節(jié)軟骨緣；再行腓骨遠(yuǎn)端后外側(cè)弧形切口，切開復(fù)位外踝骨折；注意恢復(fù)腓骨長度、外展角，如果外踝骨折為簡單斜性或螺旋線骨折，先行外踝骨折復(fù)位，后踝骨折塊相對完整先固定后踝。復(fù)位良好后多枚克氏針或螺釘垂直骨折端固定。后踝顯露沿外側(cè)切口將后側(cè)皮緣在深筋膜淺層分離至拇長屈肌腱和腓骨肌腱之間，切開骨膜顯露后踝骨折塊即Gatellioer入路，骨折復(fù)位后多枚細(xì)克氏針臨時固定，C型臂X線機(jī)透視下后踝骨折塊復(fù)位良好空心螺釘固定或T形鈦板螺釘。外踝選用腓骨遠(yuǎn)端解剖鈦板或解剖鎖定鈦板固定。內(nèi)踝骨折復(fù)位后見踝穴關(guān)節(jié)軟骨連續(xù)性良好，行空心螺釘導(dǎo)針或克氏針張力帶固定，如果骨折塊較大、近端骨折線較高可行重建鈦板預(yù)彎后固定或行脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)干骺端鎖定板MIPPO固定；如果前踝骨折或脛骨前結(jié)節(jié)撕脫骨折塊（Tillaux骨折塊）較大需要復(fù)位時，采用常規(guī)后內(nèi)及前外側(cè)弧形切口，先行前外側(cè)弧形切口，復(fù)位前踝骨折塊或Tillaux骨折塊即復(fù)位解剖標(biāo)志關(guān)鍵骨折塊，復(fù)位外踝塊，多枚克氏針或?qū)п樄潭?；通過后內(nèi)側(cè)切口清理內(nèi)踝骨折端，借助窄骨膜剝離子撬撥或經(jīng)皮用尖頭點狀復(fù)位鉗間接復(fù)位后踝骨折塊。C型臂X線機(jī)透視下觀察骨折塊如復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面連續(xù)性良好，則空心螺釘、T形鈦板塑形或L形脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)鎖定鈦板固定前踝或Tillaux骨折塊，外踝選用腓骨遠(yuǎn)端解剖鈦板或解剖鎖定鈦板固定，內(nèi)踝骨折采取克氏針張力帶或空心螺釘固定，后踝采用空心螺釘固定。術(shù)中腓骨牽拉試驗檢查，如腓骨向外移位大于4 mm，提示下脛腓關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。采用1枚4.5 mm松質(zhì)骨螺釘或2枚3.5 mm松質(zhì)骨螺釘，在下脛腓關(guān)節(jié)上2.0 cm左右3層皮質(zhì)固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后墊高踝關(guān)節(jié)，給予抗炎、消腫等處理。1）功能鍛煉原則：早活動，晚負(fù)重。術(shù)后3 d疼痛減輕開始踝關(guān)節(jié)主動背伸跖屈功能鍛煉，術(shù)后2周切口拆線愈合良好后，開始中藥熏洗促關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕僵硬、腫脹等不適。術(shù)后8周復(fù)查X線觀察骨折愈合情況，指導(dǎo)患足開始部分負(fù)重逐漸過渡到完全負(fù)重。2）中藥熏洗。對患者及家屬說明踝關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、腫脹的原因，指導(dǎo)功能鍛煉及給予中藥熏洗操作方法、意義。中藥熏洗方主方：透骨草20 g，伸筋草20 g，紅花15 g，淫羊藿15 g，乳香15 g，沒藥15 g，防風(fēng)15 g，露蜂房15 g，川芎15 g，川牛膝15 g。辨證加減。疼痛明顯加草烏15 g，川烏15 g；腫脹明顯加木通15 g，澤瀉15 g等。將每劑藥放入搪瓷盆里，盛水將中藥浸泡30 min后，慢火煮開后維持30 min放在電磁爐上改為小火維持，將患肢踝部放在自制的木架上，上面覆蓋毛巾，用熱氣熏患肢30 min，待水變溫不燙手后再用剩余中藥湯汁洗患踝直至中藥水變涼。擦干藥液，患者先主動后被動做踝關(guān)節(jié)屈伸活動，每個動作必須到最大承受角度。每日1劑，分2次使用。使用2~4周。3）注意事項。（1）熏洗時要掌握好藥液溫度，避免燙傷；熏洗時可用浸泡藥液毛巾包裹踝部，不使熱氣外泄，以增加療效。（2）治療期間堅持自被主功能鍛煉結(jié)合，循序漸進(jìn)原則，能夠保持治療效果。（3）熏洗治療期間觀察患肢皮膚顏色、溫度及感覺情況。及早發(fā)現(xiàn)過敏情況。（4）因中藥選材多為活血化瘀之用，故孕婦應(yīng)禁用，月經(jīng)過多者慎用。

2 結(jié)果

本組隨訪時間4~28個月，平均22周。術(shù)后復(fù)查X線示：骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定位置良好。切口均一期愈合，無感染。術(shù)后3個月復(fù)查X線片示骨折愈合，3個月復(fù)查踝關(guān)節(jié)平均屈伸活動50°，無明顯關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、行走疼痛等并發(fā)癥。按Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)33例，良4例，可2例，差1例。

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折脫位屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要手術(shù)治療解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面及韌帶的解剖結(jié)構(gòu)；符合生物力學(xué)的牢固內(nèi)固定：早期、無痛的功能鍛煉，避免僵硬、肌肉萎縮、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等骨折病的發(fā)生。目前大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為，當(dāng)后踝骨折塊超過脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的25％或后踝移位超過2 mm時，應(yīng)切開復(fù)位以減少脛距關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［1］。

前后踝骨折復(fù)位固定意義在于（1）保持踝關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，防止距骨向前、后方不穩(wěn)、脫位；（2）保持下脛腓韌帶的正常張力，維持下脛腓關(guān)節(jié)的軟組織穩(wěn)定性，避免下脛腓關(guān)節(jié)增寬、分離；（3）使踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、下脛腓前后韌帶的保持正常張力，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。

前后踝骨折復(fù)位固定注意事項：（1）前提注意恢復(fù)腓骨遠(yuǎn)端前方、外側(cè)、后方360°全方位的骨皮質(zhì)的解剖復(fù)位，才能恢復(fù)腓骨遠(yuǎn)端的長度及15°外展角，避免腓骨遠(yuǎn)端的短縮、后傾及旋轉(zhuǎn)等復(fù)位不良的出現(xiàn)，才能使前后踝解剖復(fù)位。（2）如果后踝在矢狀面上向后上移位趨勢明顯，骨折塊前后徑較大，建議T形鈦板螺釘；如果后踝在水平面上向后有移位趨勢，骨折塊前后徑較小、橫徑稍大，可考慮空心螺釘固定，并注意螺釘方向應(yīng)盡量垂直骨折線［2］，形成折端加壓。（3）固定前后踝骨折塊的經(jīng)鈦板螺釘或空心螺釘，在矢狀面注意避免穿入脛骨遠(yuǎn)端下側(cè)關(guān)節(jié)軟骨或踝關(guān)節(jié)間隙，在水平面上注意避免穿入脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨或下脛腓關(guān)節(jié)間隙。為保證在三維立體的安全區(qū)域內(nèi)形成有效、可靠的固定，需進(jìn)一步完善相關(guān)解剖學(xué)研究。功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)，緩慢適度，主被動結(jié)合，切忌暴力過度，行踝關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)外翻功能鍛煉。

中藥熏洗利用皮膚的通透吸收的生理特性，通過藥物與溫?zé)岬墓餐饔茫够颊吣鼙M早在無痛或疼痛不明顯下進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。首先熏洗方劑中透骨草、伸筋草可以祛風(fēng)除濕，活血舒筋，溫經(jīng)通絡(luò)；威靈仙祛風(fēng)除濕，軟堅散結(jié)；川牛膝溫通經(jīng)脈，紅花擴(kuò)管活血之功；諸藥合用，具有能排除體內(nèi)風(fēng)、寒、濕邪，疏通奏里、舒松筋骨關(guān)節(jié)、通經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、行氣止痛等作用。通過皮膚吸收，能夠改善局部的血液與淋巴循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，軟化纖維化的組織，減輕局部腫脹和疼痛，促進(jìn)損傷組織修復(fù)。其次熏洗過程所產(chǎn)生的溫?zé)嵛锢碜饔?，可以加速局部血液與淋巴循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，緩解韌帶及關(guān)節(jié)囊的緊張度與痙攣，使其較為松弛，同時增加了彈性。在這種情況下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，能減輕患者焦慮、疼痛，提高患者的耐受性。最后在早期、合理、有效的功能鍛煉，配合中藥熏洗，能夠較快緩解腫脹、僵硬等不適，促進(jìn)踝功能恢復(fù)。

踝關(guān)節(jié)骨折脫位在手術(shù)治療后易出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、活動受限等功能障礙。在骨折愈合后，如何促進(jìn)關(guān)節(jié)活動的改善是臨床必須重視的后期治療問題［3］，功能鍛煉并佐以中藥熏洗可較好的恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，中西醫(yī)結(jié)合治療Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折脫位的療效確切。

［1］陳兵，沈惠良.踝關(guān)節(jié)骨折中后踝骨折的治療分析［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25（2）：114-117.

［2］王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.骨折治療的AO原則［M］.北京：華夏出版社，2003：575.

［3］張良臣.淺談中藥熏洗在骨折后期的治療作用［J］.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2004，2（2）：50-51.