針刺結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療腦卒中的研究進(jìn)展*

楊艷春，朱路文，唐 強(qiáng)△

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001)

腦卒中亦稱急性腦血管意外，中醫(yī)學(xué)又稱之為“中風(fēng)”。近年來的調(diào)查顯示，腦卒中及其并發(fā)的功能障礙已嚴(yán)重影響人類的健康和生活質(zhì)量，有近80%的腦卒中患者遺留有癱瘓、失語等嚴(yán)重殘疾［1］。因此，降低致殘率、提高康復(fù)效果已成為目前康復(fù)醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。針刺與現(xiàn)代康復(fù)雖起源不同，但其在適應(yīng)證上有相同的疾病譜，理論上和治療方法有著極強(qiáng)的互補(bǔ)性，將二者結(jié)合將會成為腦卒中康復(fù)治療的新思路［2］。臨床大量相關(guān)研究也取得可喜成果，本研究就有關(guān)內(nèi)容作一總結(jié)與探討，綜述如下。

1 針刺與現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合的意義

1.1 現(xiàn)代康復(fù)對針刺的意義

傳統(tǒng)針刺方法眾多，是中醫(yī)學(xué)治療偏癱( 如中風(fēng)偏癱、面神經(jīng)炎) 和痛證( 如頸椎病、肩周炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出) 的主要方法［3］，但其在疾病臨床表現(xiàn)的描述和療效的判定方面不足?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)評估系統(tǒng)豐富，包括協(xié)調(diào)運(yùn)動、平衡功能、肌張力、認(rèn)知功能、關(guān)節(jié)活動度等多種評定，可有效補(bǔ)充傳統(tǒng)針刺的不足［4］。如祖國醫(yī)學(xué)在描述“中風(fēng)”時，多用“半身不遂、口眼歪斜”來界定，這些主癥概念較模糊，不能準(zhǔn)確的反映患者運(yùn)動功能喪失的程度［5］。現(xiàn)代康復(fù)有一套完善的評價系統(tǒng)，可供針刺時參考?；颊咧挥型ㄟ^系統(tǒng)、有目的性、針對性的康復(fù)訓(xùn)練才能使大腦運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)動作定型［6］。

另外，現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)在某些情況下可對疾病有更深層的認(rèn)識，用于指導(dǎo)臨床針刺治療。如中樞性癱瘓的康復(fù)期患者，現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為在臨床康復(fù)過程中，需對患者進(jìn)行正確系統(tǒng)的康復(fù)評價，而不是單純的進(jìn)行提升肌力和針刺治療。這樣可能會導(dǎo)致痙攣的加重，誘發(fā)聯(lián)合反應(yīng)，將疾病引入誤區(qū)［7］。

1.2 針刺對現(xiàn)代康復(fù)的意義

現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)有其獨(dú)特的康復(fù)評價系統(tǒng)和訓(xùn)練療法，但其在治法方面還需傳統(tǒng)針刺的進(jìn)一步補(bǔ)充。如針對腦卒中軟癱期患者，現(xiàn)代康復(fù)缺乏有效的提高肌張力、縮短軟癱期的方法，此時可采用傳統(tǒng)針刺或平衡針法來加速肌張力的提高［8］。再如腦卒中吞咽功能障礙的患者，在進(jìn)行吞咽訓(xùn)練的同時配合局部的針刺可使吞咽功能的恢復(fù)明顯加快； 腦卒中呼吸肌功能低下的患者，在康復(fù)的同時配以傳統(tǒng)針刺，可明顯提高患者呼吸肌功能，有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練是一個運(yùn)動再學(xué)習(xí)的過程，它能否有效的發(fā)揮作用一方面取決于患者的依從性。但有些時候，患者配合較差，此時可以應(yīng)用頭針療法使病人的注意力集中，積極主動地配合醫(yī)師進(jìn)行康復(fù)鍛煉［9］。相關(guān)研究也證實(shí)，頭針療法可改善顱內(nèi)血液循環(huán)及周圍血液循環(huán)狀態(tài)，激活感覺功能，改善人體大腦皮層電活動，從而減少康復(fù)訓(xùn)練中的不利因素。

此外，針刺還可以緩解患者肌肉的痙攣狀態(tài)，有利于康復(fù)的進(jìn)一步進(jìn)行。張巍巍的研究［10］也證實(shí)了這一觀點(diǎn)，她認(rèn)為針刺拮抗肌穴位可通過刺激本體感覺神經(jīng)引發(fā)拮抗肌收縮而降低痙攣肌的張力，從而治療肌肉痙攣。

2 針刺與現(xiàn)代康復(fù)治法的結(jié)合

傳統(tǒng)針刺包括體針、頭針、眼針、腹針、舌針等，其中尤以體針、頭針與現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合效果最明顯。

2.1 頭針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)

頭針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)可明顯改善腦卒中患者的平衡、認(rèn)知、運(yùn)動功能，其療效優(yōu)于單一采用頭針或康復(fù)治療［11］。魏鐵花等［12］將本病患者隨機(jī)分成頭針結(jié)合康復(fù)組、頭針組、康復(fù)組和對照組，4 組治療相同療程。結(jié)果：頭針結(jié)合康復(fù)組療效明顯優(yōu)于其他3 組，ADL評分上前3 組明顯優(yōu)于對照組。秦虹等［13］利用頭穴透刺配合康復(fù)治療腦卒中后肩手綜合征患者40 例，穴位取病灶側(cè)，百會到太陽穴的連線上，連續(xù)接力式針刺4 針，采用平補(bǔ)平瀉法； 對照組予單純康復(fù)治療，兩組治療相同療程。結(jié)果：治療組總有效率為100%，顯著高于對照組的95%；治療組治療后VAS、患肢Carol 評分與對照組比較有統(tǒng)計學(xué)意義( P ＜0. 01) 。宋玉娟［14］同樣運(yùn)用頭穴叢刺( 穴取運(yùn)動區(qū)和足運(yùn)感區(qū)) 結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療腦梗死恢復(fù)期患者，治療總有效率為85%，明顯高于對照組的70%； 且治療后治療組神經(jīng)功能缺損評分、Barthel 指數(shù)評分均優(yōu)于對照組。

2.2 體針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)

體針局部取穴，可有效調(diào)整肢體經(jīng)絡(luò)氣血，緩解疼痛，預(yù)防肌肉萎縮。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“治痿獨(dú)取陽明”理論，臨床體針取穴多以手足陽明經(jīng)為主，輔以太陽、少陽經(jīng)。史術(shù)峰［15］采用循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴配合運(yùn)動療法治療腦卒中肩手綜合征患者60 例，健側(cè)取養(yǎng)老及迎香，患側(cè)取中渚、后溪，待患者肩部疼痛緩解時配合被動-主動康復(fù)訓(xùn)練，治療后總有效率為96.7%( P ＜0.05) 。萬文蓉等［16］采用針刺康復(fù)結(jié)合法( 穴位取足三里、外關(guān)、懸鐘、太淵、曲池等；康復(fù)采用以O(shè)T 為主的康復(fù)訓(xùn)練) 治療腦卒中肩手綜合征患者60 例；對照組予單純康復(fù)訓(xùn)練，治療4 周。結(jié)果：治療組總有效率和顯效率分別為93. 3%、50%，明顯優(yōu)于對照組的63. 3%、16.7%。盧智等［17］運(yùn)用針刺結(jié)合康復(fù)( 主穴取陽陵泉透陰陵泉、昆侖透太溪、申脈透照海) 治療腦卒中后足內(nèi)翻患者，治療8 周。結(jié)果：針刺康復(fù)組無論在臨床療效上還是Fugl-Meyer 量表評分上，都顯著優(yōu)于康復(fù)組，提示針刺康復(fù)結(jié)合可顯著改善本病患者的運(yùn)動功能，且療效顯著。

2.3 頭體針結(jié)合康復(fù)

在此法中，頭針多以國際標(biāo)準(zhǔn)化方案分區(qū)取穴，配以運(yùn)動區(qū)、感覺區(qū)、足運(yùn)感區(qū)等，體針仍多采用以陽明經(jīng)為主的腧穴。有研究表明，頭體針結(jié)合康復(fù)能改善顱內(nèi)血流循環(huán)及周圍循環(huán)，改善血液流變學(xué)，盡早應(yīng)用此法還可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償機(jī)能及大腦皮層的可塑性發(fā)展［18］。石素寧等［19］采用頭體針并用結(jié)合康復(fù)療法治療腦卒中上肢功能障礙患者； 對照組予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；觀察組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上給予個體化作業(yè)治療，治療4 周。結(jié)果：FMA、BI 評分差值治療組明顯高于觀察組和對照組，觀察組顯著高于對照組。安向平等［20］采用頭體針結(jié)合康復(fù)法治療腦梗塞患者39例，對照組予體針聯(lián)合康復(fù)。結(jié)果： 治療組總有效率、神經(jīng)功能缺損評分顯著優(yōu)于對照組，提示在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上結(jié)合頭體針治療腦梗塞療效確切。

3 針刺與現(xiàn)代康復(fù)的治療時機(jī)選擇

3.1 針刺的時機(jī)選擇

出于安全考慮，既往普遍認(rèn)為腦卒中急性期不宜采用針刺治療，針刺的介入可在生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行。但也有一些學(xué)者對此持否定態(tài)度，他們認(rèn)為，只要患者生命體征穩(wěn)定，病情不再進(jìn)展就可以進(jìn)行早期針刺治療，臨床大部分報道也證實(shí)了這一觀點(diǎn)［21］。代杰等［22］對針刺介入的時間進(jìn)行臨床研究，結(jié)果證實(shí)超早期介入針刺治療能有效改善患者的運(yùn)動功能障礙，提高急性腦梗死患者的日常生活能力，且最佳時間為12 h以內(nèi)。范運(yùn)元等［23］進(jìn)行的一項(xiàng)臨床研究也證實(shí)，早期針刺介入要優(yōu)于生命體征穩(wěn)定后再行針刺治療。但對于具體的干預(yù)時間目前仍缺乏深入的研究。

3.2 現(xiàn)代康復(fù)的時機(jī)選擇

既往認(rèn)為腦卒中的康復(fù)多在發(fā)病后的1 個月內(nèi)進(jìn)行，并沒有強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)。目前，多數(shù)學(xué)者主張盡早進(jìn)行康復(fù)治療，前提是患者的意識清楚、神經(jīng)體征不再惡化。有研究表明，盡早的康復(fù)治療可明顯降低廢用綜合征的發(fā)病率，減少肢體癱瘓恢復(fù)的時間，對于減輕患者的殘疾程度、降低后遺癥的發(fā)生有著積極的作用［24］。王麗萍［25］通過臨床研究證實(shí)早期康復(fù)訓(xùn)練可有效緩解肩手綜合征患者的癥狀，對本病的預(yù)后起積極作用。

4 相關(guān)問題探討

4.1 針刺與現(xiàn)代康復(fù)治療的先后順序

關(guān)于針刺與康復(fù)的先后順序只有極少數(shù)的報道提及，目前還沒有形成一定的共識和定論。有研究表明，對于腦卒中康復(fù)期患者的肢體偏癱改善情況，以先針刺后康復(fù)訓(xùn)練效果較好，提示在臨床治療時應(yīng)關(guān)注不同療法間干預(yù)次序組合的研究［26］。也有研究表明，腦卒中偏癱患者的肢體恢復(fù)情況與針刺和康復(fù)二者的次序無相關(guān)性，提示兩種療法的介入順序?qū)Ο熜o明顯影響。關(guān)于針刺與康復(fù)先后順序?qū)χ委煹挠绊戇€需進(jìn)一步研究和探討［27］。

4.2 “針刺”的特殊性

傳統(tǒng)針刺屬于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的一部分，臨床應(yīng)用時必須以辨證為基礎(chǔ)。由于針刺的種類眾多、手法各異使其具有一定的特殊性。臨床試驗(yàn)設(shè)計中不僅要考慮主、配穴的選擇，還應(yīng)注意針刺時機(jī)、針刺方法( 針刺深淺、強(qiáng)度、頻次等) 等對臨床療效的影響［28］。此外，在臨床應(yīng)用中，有些醫(yī)生為了提高患者的療效，盡可能多的運(yùn)用多種針法，其方法是否可行還有待進(jìn)一步探討［29］。所以無論在臨床還是在試驗(yàn)研究應(yīng)用時都應(yīng)充分考慮針刺的特殊性，避免針刺過分西化。

4.3 安慰對照組的設(shè)計與否

臨床藥物試驗(yàn)研究的過程中常設(shè)立安慰劑組，以進(jìn)一步確定研究藥物的有效性。關(guān)于針刺療法是否設(shè)立安慰對照組、如何設(shè)立安慰對照組目前還沒有統(tǒng)一定論。目前臨床中常使用的安慰針刺對照方法主要有非穴點(diǎn)針刺、假針刺［30］和非病癥相關(guān)穴位對照。這3種方法各有利弊，但很難在降低其生理效應(yīng)的同時，還能保持其臨床可行性。所以臨床中如何選擇相對合理的針刺對照方法，才是提高針刺臨床試驗(yàn)質(zhì)量、公正客觀地評價針刺療效的最佳途徑［31］。

5 展望

針刺與現(xiàn)代康復(fù)的結(jié)合在治療腦卒中方面顯示出良好的療效，二者結(jié)合必將成為未來治療腦卒中的主要方法。但同時，也有很多問題需要探討和解決。未來研究應(yīng)積極解決上述問題，加強(qiáng)二者理論間的相互滲透，充分發(fā)揮各自治法上的優(yōu)勢，使針刺與現(xiàn)代康復(fù)更系統(tǒng)、規(guī)范的結(jié)合，以求使其廣泛應(yīng)用于治療腦卒中當(dāng)中。

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