臨床藥師參與癌痛患者全程治療的分析

李維筠　鄭志恒　關(guān)明光

（丹東市第一醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

臨床藥師參與癌痛患者全程治療的分析

李維筠鄭志恒關(guān)明光

（丹東市第一醫(yī)院，遼寧 丹東 118000）

目的 通過(guò)深入了解臨床癌痛患者治療全過(guò)程，進(jìn)一步提高臨床藥師循證用藥合理性、準(zhǔn)確性。方法 觀察患者各階段病情配合相關(guān)檢測(cè)數(shù)據(jù)合理用藥。結(jié)果 通過(guò)循證合理用藥控制病情發(fā)展，減輕患者病痛。結(jié)論 積極參與臨床患者的病情分析與探討，準(zhǔn)確判斷并合理用藥可大大提高醫(yī)療效率，減輕患者病痛。

臨床藥師；癌痛；全程治療

1　資料與方法

患者女性，47歲，入院時(shí)間：2012-07-09，出院時(shí)間：2012-08-10。主訴：間斷上腹痛3年，腰背痛、雙下肢癱瘓1個(gè)月。診斷：胃癌術(shù)后，胸椎骨轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

患者于3年前發(fā)現(xiàn)胃癌，經(jīng)手術(shù)治療，其后出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不規(guī)律應(yīng)用卡培他濱、替吉奧口服化療（患者一直不同意全身靜脈化療），間斷應(yīng)用嗎啡即釋片鎮(zhèn)痛（患者嗎啡注射液不耐受，應(yīng)用嗎啡注射液后出現(xiàn)嚴(yán)重的嘔吐、頭暈、周身不適）。

1個(gè)月前突發(fā)劇烈腰背痛、雙下肢癱瘓，查磁共振提示胸椎骨轉(zhuǎn)移，病理性骨折壓迫脊髓，在外院首先應(yīng)用嗎啡即釋片+嗎啡緩釋片治療，效果不佳，其后每日不定時(shí)應(yīng)用嗎啡即釋片+嗎啡緩釋片+泰勒寧+奧施康定鎮(zhèn)痛，爆發(fā)痛較頻繁，每天4～5次。

臨床醫(yī)師、藥師根據(jù)WHO三階梯止痛治療指南與《癌癥疼痛診療規(guī)范》，結(jié)合患者入院時(shí)癌痛評(píng)分6分、病史與當(dāng)前體質(zhì)共同商討并制訂鎮(zhèn)痛治療方案。

7月9日給予患者美施康定90 mg，Q12h，同時(shí)停用泰勒寧。后續(xù)觀察為患者給藥后仍出現(xiàn)爆發(fā)痛3次。

7月10日，患者疼痛評(píng)分5分，臨床醫(yī)師、藥師考慮給藥劑量不足，加大美施康定用量，美施康定150 mg，Q12h。此時(shí)患者伴有明顯的焦慮抑郁，臨床藥師建議加用地西泮2.5 mg，每天3次口服?；颊咄瑫r(shí)骨轉(zhuǎn)移部位姑息放療。更改方案治療后，患者爆發(fā)痛1～2次，疼痛評(píng)分3分，不影響睡眠，焦慮抑郁表現(xiàn)較之前減輕。7月15日，患者疼痛評(píng)分增至5分，此時(shí)考慮放療引起局部水腫加重，加用地塞米松10 mg，Qd；美施康定、地西泮維持原劑量，患者出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，加用萘普生緩釋片0.5 g，Qd。用藥后患者疼痛評(píng)分3分，爆發(fā)痛1～2次。

7月20日，患者癌痛評(píng)分又達(dá)到5分?；颊咭恢辈煌馊砘?，此時(shí)考慮患者同時(shí)伴有內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛，臨床藥師建議轉(zhuǎn)為奧施康定120 mg，Q12h；地西泮2.5 mg，每天3次口服；萘普生緩釋片0.5 g，Qd；加用加吧噴丁。用藥后，疼痛評(píng)分3分，有爆發(fā)痛1次。

7月22日，患者疼痛評(píng)分3分，不影響睡眠，但患者仍不滿意。臨床醫(yī)師與藥師商議后加大奧施康定用量160 mg，Q12h；余治療藥物不變。用藥后患者疼痛評(píng)分1～2分，爆發(fā)痛偶有發(fā)作。至8月10日患者出院，疼痛控制良好，生活質(zhì)量明顯提高，并對(duì)臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)滿意。

2　藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1鎮(zhèn)痛藥物選擇及劑量調(diào)整：世界衛(wèi)生組織（WHO）制定了癌痛三階梯止痛治療指南，我國(guó)衛(wèi)生部也制定了《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2011年版），其中均明確規(guī)定阿片類藥物是中重度疼痛治療的首選藥物。長(zhǎng)期口服嗎啡緩釋片方便、安全，沒(méi)有創(chuàng)傷，血藥濃度穩(wěn)定，鎮(zhèn)痛作用顯著、持久，毒性?。?］。臨床藥師分析本例患者疼痛性質(zhì)較重，疼痛評(píng)分高，輕中度止痛藥已不能達(dá)到有效的止痛效果，故選擇三階梯強(qiáng)阿片類口服藥物，應(yīng)用美施康定后骨痛得到部分緩解，但對(duì)于內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛效果不佳，國(guó)內(nèi)2006年1824例奧施康定治療中至重度癌痛大型臨床試驗(yàn)中，結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，特別是對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達(dá)93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%），所以最后選擇使用奧施康定為主的綜合止痛治療。奧施康定單藥對(duì)癌性神經(jīng)病理性疼痛有鎮(zhèn)痛效果，若對(duì)只用單藥治療的效果不滿意的時(shí)候，可以聯(lián)合加巴噴丁治療可能會(huì)更有效果，兩種藥的不良反應(yīng)可以防治［2］。在治療過(guò)程中，患者出現(xiàn)明顯的爆發(fā)痛，臨床藥師分析鎮(zhèn)痛藥物使用不足，導(dǎo)致爆發(fā)痛頻發(fā)，于是對(duì)患者進(jìn)行劑量滴定，增加鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，直至達(dá)到患者滿意效果。

2.2正確對(duì)待復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物：鎮(zhèn)痛藥物復(fù)方制劑調(diào)整劑量不方便，增減劑量時(shí)，兩或多個(gè)成分劑量同時(shí)增減。增量：NSAIDs/對(duì)乙酰氨基酚過(guò)量的不良反應(yīng)；減量：鎮(zhèn)痛效果不理想。復(fù)方制劑多為即釋片劑——用藥次數(shù)多，影響睡眠和患者生活質(zhì)量。給藥前注意患者肝、腎功能，用于急性痛和暴發(fā)痛的處理，不適合作為慢性疼痛長(zhǎng)期治療。①NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南不支持氨酚羥考酮作為治療中重度癌痛一線用藥首選。②氨酚羥考酮為普通即釋片，不能滿足持續(xù)鎮(zhèn)痛的要求，不適合慢性疼痛的治療，用于急性痛和暴發(fā)痛的處理。③氨酚羥考酮中的對(duì)乙酰氨基酚有極量限制；且對(duì)胃腸道、造血系統(tǒng)功能會(huì)引起器質(zhì)性損害，不宜長(zhǎng)期使用；尤其對(duì)于肝臟損害患者有可能引起致死性肝壞死。中國(guó)藥典2005年版中指出：復(fù)方鎮(zhèn)痛藥制劑，適應(yīng)證：輕到重度疼痛；對(duì)乙酰氨基酚用法用量：成人常用量一日量不宜超過(guò)2 g/d，鎮(zhèn)痛不宜超過(guò)10 d［3］。FDA：不超過(guò)4 g/d。④氨酚羥考酮為復(fù)方制劑，無(wú)法進(jìn)行劑量滴定，不便于劑量的調(diào)整。⑤每6 h一次給藥，服用不方便，影響睡眠，無(wú)法改善患者生活質(zhì)量。

3　結(jié) 論

綜上所述，腫瘤晚期癌痛患者，應(yīng)依據(jù)癌痛三階梯止痛治療指南與《癌癥疼痛診療規(guī)范》（2011年版），并根據(jù)患者個(gè)人體質(zhì)制訂個(gè)體化給藥方案，長(zhǎng)期慢性疼痛應(yīng)選擇口服緩釋劑型。患者在整個(gè)治療過(guò)程中疼痛控制滿意，無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，臨床藥師在整個(gè)治療過(guò)程中對(duì)患者的治療提供建議與方案，并取得良好的療效，受到患者的好評(píng)。

［1］孫華，陳秀珍，趙麗君.阿片類鎮(zhèn)痛藥用于癌痛的再認(rèn)識(shí)［J］.中外醫(yī)療，2010，29（16）:180-182.

［2］黃振宇.羥考酮控釋片單藥或聯(lián)合加巴噴丁治療癌性神經(jīng)病理性疼痛的鎮(zhèn)痛效果［J］.中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2012，22（10）:3628-3629.

［3］國(guó)家藥典委員會(huì).中國(guó)藥典（二部）［S］.2005年版.北京:化學(xué)工業(yè)出版社，2005:109.

R9；R730.5

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1671-8194（2015）20-0289-01