肝外膽管結(jié)石入院治療后繼發(fā)急性胰腺炎1例診治體會(huì)

沈志剛

（湖北省黃梅縣第二人民醫(yī)院外科，湖北 黃梅 435500）

肝外膽管結(jié)石入院治療后繼發(fā)急性胰腺炎1例診治體會(huì)

沈志剛

（湖北省黃梅縣第二人民醫(yī)院外科，湖北 黃梅 435500）

急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應(yīng)。本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因與過(guò)多飲酒、膽管內(nèi)的膽結(jié)石等有關(guān)。本科收治的1例因肝外膽管結(jié)石患者，于入院第3日晚十時(shí)許繼發(fā)急性胰腺炎，確診后行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、纖維膽鏡膽道探查、T管引流術(shù)，術(shù)后恢復(fù)正常。

肝外膽管結(jié)石；繼發(fā)；急性胰腺炎；診治體會(huì)

1　病例資料

患者女性，28歲，因上腹陣發(fā)性疼痛10 d伴黃疸入院。患者10 d前無(wú)明顯誘因突發(fā)劍突下及右上腹陣發(fā)性疼痛，無(wú)持續(xù)加重感，頻發(fā)惡心，未嘔吐，伴皮膚鞏膜黃染，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)白陶土樣大便。既往有結(jié)石性膽囊炎病史3年，否認(rèn)有肝炎病史。

查體：體溫36.8 ℃，脈搏72次/分，呼吸19次/分，血壓130/80 mm Hg?；颊呱裰厩宄?，痛苦貌，皮膚鞏膜明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心、肺（-），腹平軟，腹部未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，劍突下及右上腹壓痛明顯，墨菲氏征（+），肝區(qū)叩擊痛（+），腸鳴音正常。肝膽彩超示：膽囊多發(fā)性結(jié)石，左右肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽總管直徑12 mm，中下段腸氣干擾，顯示不清。

實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 7.0×109/L，RBC 4.70×1012/L，Hb 128 g/L，Bpc 202 ×109/L，中性粒細(xì)胞比例56.0%；尿常規(guī)：膽紅素（+），9 μmmol/L，尿膽原（+ -）；肝功能：TBIL 60.1 μmmol/L，DBIL 23.3 μmmol/L，I.BIL 36.8 μmmol/L，ALB 50.3 g/L，TP 79.4 g/L，ALT 765.1 U/L，AST 469.0 U/L，空腹血糖（氧化酶法）：5.33 mmol/L。

初步診斷：①膽總管下段結(jié)石并急性梗阻性黃疸？②結(jié)石性膽囊炎。

給予抗感染、護(hù)肝、利膽、解痙、對(duì)癥等處理后腹痛明顯緩解。

入院第3日晚十時(shí)許患者腹痛突然加劇，頻發(fā)惡心、嘔吐，但無(wú)畏寒、發(fā)熱。次日復(fù)查肝膽彩超示：膽總管內(nèi)徑約1.2 cm，下段可見(jiàn)22 mm×13 mm高回聲團(tuán)，后無(wú)聲影，考慮膽泥淤積。外周血象：WBC 10.0×109/L，RBC 4.50×1012/L，Hb 120 g/L，Bpc 196×109/L，中性粒細(xì)胞比例74.0%。尿常規(guī)：膽紅素（++），17 μmmol/L，尿膽原（+）16 μmmol/L。急查血清淀粉酶：12951 U/L，尿淀粉酶：1550 U/L（索氏法）。

肝功能：TBIL 88.4 μmmol/L，DBIL 67.0 μmmol/L，I.BIL 21.4 μmmol/L，ALB 47.0 g/L，ALT 560.4 U/L，AST 221.6 U/L，腎功能：BUN 2.86 mmol/L，Cr 35.0 μmmol/L。血清鈣：2.13 mmol/L。

2　手術(shù)方法

診斷為急性膽源性胰腺炎，急診行膽囊切除、膽總管切開(kāi)取石、纖維膽鏡膽道探查、T管引流術(shù)。術(shù)中見(jiàn)膽囊張力大，壁厚水腫明顯，行減壓后自膽囊內(nèi)取出13枚直徑3～5 mm大小不等的小結(jié)石，探查胰腺：胰腺腫脹變硬、充血，以胰頭明顯，被摸緊張，大網(wǎng)膜見(jiàn)散在斑塊狀、黃白色皂化斑，腹腔內(nèi)無(wú)腹水。膽總管外徑約1.8 cm，切開(kāi)膽總管見(jiàn)其內(nèi)涌出大量棕褐色黏稠膽泥，未見(jiàn)成形結(jié)石。纖維膽鏡探查見(jiàn)左右肝管、膽總管下段大量絮狀物及淤積膽泥，術(shù)中以生理鹽水反復(fù)沖洗膽道，證實(shí)膽總管遠(yuǎn)端通暢、十二指腸乳頭部無(wú)狹窄后于膽總管內(nèi)置T管引流。術(shù)后給予皮下注射善寧0.1 mg，8 h一次，持續(xù)胃腸減壓1周。術(shù)后第9天，黃疸消退；第14天，血、尿淀粉酶降至正常范圍，患者帶T管出院。隨訪1個(gè)月無(wú)特殊不適，行T管造影及彩超證實(shí)膽總管遠(yuǎn)端通暢，無(wú)結(jié)石殘留后拔除T管。

3　討 論

3.1急性胰腺炎有多種致病危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)以膽道疾病為主，占50%以上。膽源性胰腺炎的起病多較急驟，由肝外膽管結(jié)石治療過(guò)程中短期內(nèi)繼發(fā)胰腺炎的病例并不多見(jiàn)。在基層醫(yī)院，作為普外醫(yī)師應(yīng)尤其對(duì)既往有膽囊多發(fā)小結(jié)石病史患者的治療要引起重視。本例患者既往有膽囊結(jié)石病史，此次入院時(shí)以膽總管排石過(guò)程引起的急性梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，全身癥狀不重。經(jīng)入院行解痙等治療，促進(jìn)了膽囊內(nèi)小結(jié)石向膽總管內(nèi)的排出，膽汁排出不暢，形成膽泥造成淤積并使膽總管遠(yuǎn)端梗阻進(jìn)一步加重，引起膽汁經(jīng)膽胰“共同通道”反流入胰管，從而引發(fā)急性胰腺炎［1-4］。

3.2近年來(lái)對(duì)單純的肝外膽道結(jié)石可采用經(jīng)十二指腸內(nèi)鏡取石術(shù)，對(duì)于基層醫(yī)院無(wú)條件開(kāi)展的仍采取開(kāi)放手術(shù)治療的方式。非手術(shù)治療作為手術(shù)前的準(zhǔn)備治療，應(yīng)爭(zhēng)取在膽道感染控制后才行擇期手術(shù)治療，如遇在非手術(shù)治療過(guò)程中病情加重趨勢(shì)的應(yīng)果斷手術(shù)，只有在及時(shí)解除梗阻，膽道壓力降低后，才有可能中止膽汁或細(xì)菌向血液的反流，防止急性胰腺炎或重癥膽管炎的發(fā)生，阻斷病情的惡化。

3.3膽源性胰腺炎的處理：伴有膽總管下段梗阻或膽道感染的重癥急性胰腺炎，宜急診或早期（72 h內(nèi)）手術(shù)。治療原則為：解除梗阻、通暢引流。并按上述原則清除壞死組織作廣泛引流。若以膽道疾病表現(xiàn)為主，急性胰腺炎的表現(xiàn)較輕，可在手術(shù)解除膽道梗阻后行膽道引流和網(wǎng)膜囊引流術(shù)，病情許可可同時(shí)切除膽囊。若有條件可經(jīng)纖維十二指腸鏡行Oddis括約肌切開(kāi)取石及鼻膽管引流術(shù)。急性膽源性胰腺炎經(jīng)非手術(shù)治愈后2～4周再作膽道手術(shù)。

［1］李兆申.急性胰腺炎治療研究進(jìn)展——從外科手術(shù)到介入治療［J］.中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12（12）：1013-1017.

［2］柏愚，李兆申.急性膽源性胰腺炎內(nèi)鏡治療進(jìn)展［J］.胰腺病學(xué)，2006，6（1）：58-61.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（草案）［J］.胰腺病學(xué)，2004，4（1）：35-38.

［4］張建文.重癥急性胰腺炎治療新進(jìn)展［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（3）：410-411.

R576；R657.4+2

B

1671-8194（2015）27-0209-01