內(nèi)側(cè)石膏托聯(lián)合外側(cè)小夾板治療踝關(guān)節(jié)外旋型骨折

王俊杰 楊春燕

（河南省滑縣中心醫(yī)院，河南 滑縣 456400）

內(nèi)側(cè)石膏托聯(lián)合外側(cè)小夾板治療踝關(guān)節(jié)外旋型骨折

王俊杰 楊春燕

（河南省滑縣中心醫(yī)院，河南 滑縣 456400）

目的 探索合適的保守治療外固定方法。方法 從臨床病例中隨機選取41例外旋型骨折利用內(nèi)側(cè)石膏托聯(lián)合外側(cè)小夾板治療。結(jié)果 41例患者經(jīng)隨訪骨折正常愈合，治愈率為100%，未發(fā)現(xiàn)有致殘或其他后遺癥的發(fā)生。結(jié)論 內(nèi)側(cè)石膏托聯(lián)合外側(cè)小夾板治療踝關(guān)節(jié)外旋型骨折，療效肯定、操作簡便，值得廣大臨床同道共同推廣和研究。

踝關(guān)骨折；石膏；小夾板

踝關(guān)節(jié)是人體最易扭傷的關(guān)節(jié)，其中足過度外旋，或足不動而小腿過度內(nèi)旋，使足外旋加外翻可造成三踝骨折，距骨半脫位[1]，是踝部骨折中不穩(wěn)定的復雜型骨折之一。自2009年5月至2012年10月收治41例外旋型踝關(guān)節(jié)骨折，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)單純的石膏固定，外側(cè)腓骨骨折及下脛腓分離不能實現(xiàn)良好的彈性固定，單純的小夾板固定穩(wěn)定性又不太理想，但通過將二者結(jié)合應用則可以非常簡便的達到較好的骨折對位、對線，實現(xiàn)腓骨下段骨折和下脛腓分離的彈性固定。同時傳統(tǒng)的方法是把石膏托包在四塊夾板的外層，而我們僅在小腿的外側(cè)使用壓墊和夾板，這樣調(diào)整更方便，固定效果更理想。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料：本組共41例，男33例，女8例，年齡10～51歲。受傷至就診時間1～48 h。致傷原因：高處墜落傷8例，騎車摔傷15例，跌傷18例。其中外踝骨折10例，雙踝骨折7例，三踝骨折14例；伴下脛腓分離者10例，患者表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)不同程度的腫脹疼痛，壓痛明顯且伴有功能受限。按Lauge-Hansen分型，41例全部符合旋后外旋型骨折。并排除局部皮膚條件不允許小夾板固定、精神異常不能配合、石膏嚴重過敏等病例。

1.2治療方法

1.2.1手法復位：在局部麻醉或腰麻、硬膜外麻醉下，患者仰臥，患肢在上，助手握小腿上段固定，術(shù)者立于患肢遠端，兩拇指頂內(nèi)踝，食、中指扣扳外踝，將足內(nèi)翻并內(nèi)旋，伴下脛腓分離者兩手掌相對擠壓內(nèi)外踝，糾正移位（捺、正）[2]。如后踝骨折合并距骨脫位，可用一手握脛骨下端向后推，另一手握前足向前推，并得以將踝關(guān)節(jié)屈伸，利用緊張的關(guān)節(jié)囊將后踝拉下，最后屈伸踝關(guān)節(jié)數(shù)次，借屈伸活動的距骨對踝穴起模造作用。當然可根據(jù)患者就診時局部腫脹程度決定是否徹底復位或先簡單矯正距骨脫位后待腫脹消退后再次整復。部分不易解剖復位的患者可在“C”型臂下整復。

1.2.2固定方法：在足輕度內(nèi)翻、內(nèi)旋位置上骨折相對穩(wěn)定，先行石膏托固定，石膏固定時下段稍偏向內(nèi)側(cè)，預留外側(cè)腓骨下段以放置外側(cè)夾板，并根據(jù)骨折的移位情況放置棉墊矯正腓骨下段的殘留移位和保護骨突部位，夾板和壓墊放好后標準三條繃帶扎敷。最后將患肢放置布朗氏架抬高，并注意觀察患側(cè)足趾的血液循環(huán)、感覺情況。1周左右腫脹消退復查拍X線片。待腫脹消退后可根據(jù)情況更換1次石膏托，早期稍內(nèi)翻、內(nèi)旋位固定，3周左右改為功能位固定。伴隨下脛腓分離的在固定期間要嚴密觀察，定期復查X線片，測量下脛腓之間的間距，防止日后出現(xiàn)下脛腓分離導致的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。

1.2.3下脛腓聯(lián)合分離的治療：外踝處骨折在下脛腓聯(lián)合水平面骨間膜或骨間韌帶未損傷，在對內(nèi)外踝骨折均達到解剖復位，固定可靠后無需再進行特殊處理。對下脛腓后韌帶，橫韌帶斷裂或后踝撕脫，此時下脛腓聯(lián)合可能完全分離。Ramsey等[3]證明距骨向外移位1 mm，脛距關(guān)節(jié)接觸面減少42%～51%。向外側(cè)移位3 mm，關(guān)節(jié)接觸面積減少60%，必然導致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，故如何判斷其分離更為重要，最可靠的方法[4]是固定內(nèi)外踝后攝X線片，以證實是否分離。我們采用外側(cè)小夾板固定屬于彈性固定，通過加壓、加墊、調(diào)整扎帶的松緊度等處理一般即可達到理想效果。但如果在X線片上仍出現(xiàn)距骨外移＞3 mm，應考慮在“C”型臂下微創(chuàng)切口用螺釘將下脛腓固定在一起，固定應在12周左右取出，有條件最好選用可吸收螺釘固定[5-6]。

2　結(jié) 果

本組41例，隨訪時間2～12個月，骨折均正常愈合，經(jīng)規(guī)范中藥熏洗配合康復鍛煉功能恢復滿意，治愈率為100%，所有病例均未發(fā)現(xiàn)有骨折畸形愈合或其他功能異常的發(fā)生。

3　討 論

閉合骨折手法復位的原則多是采取與受傷機制相反機制，手法推壓移位的骨折塊使之復位[7]。而復位的機制則依靠踝關(guān)節(jié)周圍的韌帶，包括外側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶和脛腓下聯(lián)合韌帶，以及周圍的關(guān)節(jié)囊，通過它們將外力傳導到移位的骨折塊，以此來牽拉及旋轉(zhuǎn)骨折塊而使其回到正常位置，并且維持于復位后的位置。踝關(guān)節(jié)外旋型骨折外固定治療體會：①力爭骨折達到解剖對位。特別注意不要忽視下脛腓分離，骨折對位良好，則預后佳。②外固定必須隨著患肢腫脹的消退，而隨時調(diào)整扎帶的松緊度；中后期除繃帶條綁縛外還可以用紗布繃帶連續(xù)包繞，從而使夾板不易松動和移位。內(nèi)側(cè)石膏托固定，也應根據(jù)情況決定是否更換，如患者消腫后內(nèi)側(cè)石膏松動明顯則應更換，一般在1周后患肢明顯消腫時，否則可能出現(xiàn)內(nèi)踝、后踝骨折移位。③患肢功能鍛煉應貫穿整個治療過程。骨折早期固定后，即可行足趾、膝關(guān)節(jié)活動和股四頭肌肌力鍛煉，既可促進肢體水腫的消退，并可保持未固定關(guān)節(jié)的靈活性，防治肌肉萎縮，防止下肢靜脈血栓形成，為日后踝關(guān)節(jié)功能恢復創(chuàng)造有利條件。④僅在外側(cè)應用夾板固定的優(yōu)勢在于，內(nèi)踝和后踝在外旋型骨折中一般是小骨塊的撕脫骨折，內(nèi)側(cè)夾板對于這些小骨塊的固定由于夾板塑性形差的原因往往效果不佳。因此我們改進傳統(tǒng)方法，使內(nèi)側(cè)的固定完全依賴于石膏，而外側(cè)的腓骨骨折和下脛腓分離徹底交給外側(cè)夾板的彈性固定，并且外旋型骨折中腓骨的骨折的位置一般較高不波及關(guān)節(jié)面的為多，屬于骨干骨折整復比較容易，即使有殘余移位，利用壓墊調(diào)整效果也比較理想。

總之，石膏固定的優(yōu)點是可塑性強，固定堅固不易變形，但不能矯正殘余移位，無彈性，松緊度不能隨時調(diào)整。而小夾板固定并不是將骨折斷端進行絕對固定的方法，尤其超關(guān)節(jié)骨折固定效果不甚理想，但是能保證骨折斷端的解剖關(guān)系，幫助骨折的傷處進行重新愈合，并建立較好的平衡[8]。通過壓墊矯正殘余移位，動態(tài)調(diào)整壓力，彈性固定骨折斷端，并可使大部分下脛腓分離得到較為理想的復位，從而避免患者遭受手術(shù)的痛苦，降低了患者的醫(yī)療費用，與石膏形成必要的優(yōu)勢互補。加上我們對傳統(tǒng)外旋型踝關(guān)節(jié)石膏與夾板聯(lián)合固定方法的改進，使二者的優(yōu)勢得到進一步放大，而又互不干擾，值得廣大臨床同道共同推廣和研究。

[1] 張安禎,李桂文.中醫(yī)骨傷科學[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1985: 112.

[2] 王敖明,江建春,俞沛文,等.石氏手法復位配合中藥內(nèi)服外用治療三踝骨折43例療效觀察[J].中醫(yī)正骨,2013,25(8):22.

[3] Ramsey PL,HamiLton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral shift.[J].Bone Joint Surg(Am),1976,58(4):356-357.

[4] 宋興建,劉淑萍.旋后外旋型踝關(guān)節(jié)骨折中下脛腓聯(lián)合的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,7(6):594-595.

[5] 張偉,汪詩波,侯春林,等.可吸收拉力螺釘固定治療下脛腓關(guān)節(jié)分離[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(2):116-117.

[6] 王衛(wèi)國,蔡錦方,趙剛,等.可吸收內(nèi)固定物治療關(guān)節(jié)部位骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2010,12(6):151-153.

[7] 胥少汀.實用骨科學[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2000:743.

[8] 陳應文.石膏固定與小夾板固定聯(lián)合應用治療脛腓骨骨干骨折[J].中醫(yī)正骨,2007,19(12):60.

R683.42

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1671-8194（2015）30-0082-02