從科斯定理角度分析中醫(yī)藥在基本醫(yī)療服務(wù)中的定位

趙雪竹， 楊逢柱， 鄭杰， 高任， 王梅紅

中醫(yī)藥是我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，它在實踐中也取得了顯著成效。但近年來，中醫(yī)藥資源基礎(chǔ)薄弱［1-2］、人力資源不足［3-4］、財政投入不足等現(xiàn)實原因使中醫(yī)藥在基本醫(yī)療服務(wù)中所占比重低于西醫(yī)。醫(yī)改實施以來，國家從政策方面提升了中醫(yī)藥在基本醫(yī)療服務(wù)中的理論地位，但是就現(xiàn)實地位而言中醫(yī)藥仍處于弱勢，如在縣級中醫(yī)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、基層衛(wèi)生院中存在中醫(yī)適宜技術(shù)運用少、中醫(yī)藥特色不明顯等問題。針對以上問題本文主要以科斯定理為視角，從基本醫(yī)療服務(wù)需求及中醫(yī)藥自身優(yōu)勢出發(fā)，對中醫(yī)藥價值進行闡述，以探討中醫(yī)藥在基本醫(yī)療服務(wù)中應(yīng)有的地位。

1 中醫(yī)藥與基本醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系

1.1 基本醫(yī)療服務(wù)

基本醫(yī)療服務(wù)注重基礎(chǔ)性和全面性，目的在于為大多數(shù)人提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，努力實現(xiàn)人人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)。

1.2 中醫(yī)藥與基本醫(yī)療服務(wù)

中醫(yī)藥特有的優(yōu)勢及深厚的文化內(nèi)涵使其成為我國衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分，在西醫(yī)占據(jù)強勢地位的現(xiàn)實情況下，為在醫(yī)改中充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色與優(yōu)勢，更應(yīng)當(dāng)注重傳統(tǒng)中醫(yī)藥的發(fā)展。但在實踐中，由于中醫(yī)藥服務(wù)人才匱乏、中醫(yī)藥財政投入不足等原因，使中醫(yī)藥發(fā)展遠遠落后于西醫(yī)，導(dǎo)致中醫(yī)藥在基本醫(yī)療服務(wù)中未能彰顯其應(yīng)有的地位。

2 科斯定理概述

2.1 科斯定理的內(nèi)涵

科斯定理是由羅納德·科斯（Ronald Coase）提出的一種觀點，是現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟學(xué)關(guān)于產(chǎn)權(quán)安排、交易費用與資源配置效率之間的命題，是現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟學(xué)的核心內(nèi)容［5］?？扑贡救藢Υ瞬⑽唇o出明確的定義，有關(guān)學(xué)者根據(jù)相關(guān)內(nèi)容推導(dǎo)出一個定理組，為科斯第一定理、科斯第二定理。

科斯第一定理：在交易成本為零時，權(quán)利的初始分配無關(guān)緊要，當(dāng)事人之間的談判會使資源配置實現(xiàn)帕累托最優(yōu)［6-7］?？扑沟诙ɡ恚涸诮灰壮杀静粸榱銜r，不同的產(chǎn)權(quán)界定會帶來不同的效應(yīng)；在交易成本為正時，產(chǎn)權(quán)權(quán)利的初始界定將對資源配置效率產(chǎn)生影響［6-7］。

2.2 相關(guān)概念說明

產(chǎn)權(quán)［8］指一個人在不受懲罰的情況下對物品、服務(wù)或人所行使的選擇能力。但是產(chǎn)權(quán)并不是一成不變、不受約束的，它受到事物本身、國家政策等因素的約束。在基本醫(yī)療服務(wù)中，患者有權(quán)自由選擇中醫(yī)藥或西醫(yī)藥服務(wù)，但這種選擇權(quán)在現(xiàn)實中受到一定限制，基本醫(yī)療服務(wù)中中醫(yī)藥與西醫(yī)藥所占比重直接限制了產(chǎn)權(quán)的歸屬和行使，即中醫(yī)藥與西醫(yī)藥所占比重影響了產(chǎn)權(quán)的分配。在基本醫(yī)療服務(wù)中擴大中醫(yī)藥所占比重，有助于增加產(chǎn)權(quán)的選擇范圍。

科斯定理中的交易成本是與產(chǎn)權(quán)相互依賴的，交易成本事實上就是為了確立和保持產(chǎn)權(quán)而花費的成本［8］。本文中交易成本指為增加人民就醫(yī)產(chǎn)權(quán)行使的可能性，而提高基本醫(yī)療服務(wù)中中醫(yī)藥的地位和比例所需要花費的成本或代價，即達到相應(yīng)效果所提供的供給，包括金錢、設(shè)備、人員等。

3 從科斯定理角度分析中醫(yī)藥在基本醫(yī)療服務(wù)中的定位

現(xiàn)實中中醫(yī)藥在基本醫(yī)療服務(wù)中地位低、作用發(fā)揮不明顯，但從基本醫(yī)療服務(wù)需求和中醫(yī)藥優(yōu)勢角度出發(fā)，中醫(yī)藥在基本醫(yī)療服務(wù)中理應(yīng)享有重要地位。

3.1 從基本醫(yī)療服務(wù)自身需求出發(fā)

3.1.1 是分層分級醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)順利實現(xiàn)的需求 分層分級醫(yī)療服務(wù)格局，指大力發(fā)展以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，同時完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

分層分級醫(yī)療服務(wù)重點強調(diào)基層、基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)改強調(diào)要在基層醫(yī)療機構(gòu)中大力推廣包括民族醫(yī)藥在內(nèi)的中醫(yī)藥［9］。分層分級醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)要建立健全農(nóng)村和城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，同時完善各級各類醫(yī)院的功能、職責(zé)，尤其要不斷加強中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展，使中醫(yī)醫(yī)院作用與優(yōu)勢得以充分發(fā)揮。

根據(jù)科斯定理，在交易成本不為零時，產(chǎn)權(quán)的初始分配對于最終效益的取得至關(guān)重要；同時，產(chǎn)權(quán)范圍的大小受到事物本身、國家政策、法律等因素的限制。在分層分級醫(yī)療服務(wù)格局的形成過程中，政府通過相關(guān)政策文件強調(diào)提高中醫(yī)藥地位、加大中醫(yī)藥比例，發(fā)揮中醫(yī)藥作用。由此對人民就醫(yī)的產(chǎn)權(quán)即對中醫(yī)藥或西醫(yī)藥的選擇權(quán)進行了部分調(diào)整，增加了人民選擇中醫(yī)藥的可能性，這有利于中醫(yī)藥作用的發(fā)揮以及分層分級醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)順利實現(xiàn)。

3.1.2 是滿足基本醫(yī)療服務(wù)功能的需求 根據(jù)科斯第二定理，在交易成本不為零時，不同的產(chǎn)權(quán)界定會帶來不同的效應(yīng)，現(xiàn)實中交易成本為零的事物并不存在，中醫(yī)藥和西醫(yī)藥的交易成本均不為零。在此種情況下，在基本醫(yī)療服務(wù)中將產(chǎn)權(quán)歸于中醫(yī)藥還是西醫(yī)藥，重點發(fā)展中醫(yī)藥還是西醫(yī)藥，所產(chǎn)生的效應(yīng)、收益必然會有所差異。而要比較效應(yīng)和收益的大小，則應(yīng)當(dāng)對兩者的交易成本進行分析。從基本醫(yī)療服務(wù)功能效應(yīng)的實現(xiàn)程度上看，中醫(yī)藥可以滿足基本醫(yī)療服務(wù)功能需求。與西醫(yī)相比，中醫(yī)預(yù)防保健作用獨特、診療方式靈活、費用相對低廉［10］，以望聞問切為主要診斷方式，無需復(fù)雜儀器設(shè)備。從這個角度看，中醫(yī)的交易成本要低于西醫(yī)。魏建［11］認為交易成本小會獲得更好的效應(yīng)，根據(jù)這一原則，中醫(yī)交易成本低于西醫(yī)，所取得的效應(yīng)也會比較顯著。

3.1.3 是基本醫(yī)療服務(wù)人員隊伍建設(shè)的需求 在交易成本不為零情況下，產(chǎn)權(quán)界定是產(chǎn)生更優(yōu)效益的基礎(chǔ)，對基本醫(yī)療服務(wù)中運用中醫(yī)藥和西醫(yī)藥的成本進行比較，可以分析兩者產(chǎn)生更優(yōu)效益的難易程度。

人才隊伍建設(shè)是達到人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的關(guān)鍵一環(huán)，所以醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)在發(fā)展基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中占據(jù)重要地位。中醫(yī)師與西醫(yī)師培養(yǎng)的水平高低直接影響到基本醫(yī)療服務(wù)最終效果的實現(xiàn)。所以，應(yīng)從中醫(yī)藥人員培養(yǎng)角度來分析中醫(yī)藥與西醫(yī)藥所占比例的分配以及充分發(fā)展中醫(yī)藥對于產(chǎn)生更優(yōu)效益的可能性。

就人才隊伍建設(shè)而言，我國培養(yǎng)基層中醫(yī)師有一定的優(yōu)勢。首先，我國中醫(yī)藥起源于民間，多數(shù)中醫(yī)師服務(wù)在基層，可知基層中醫(yī)師比基層西醫(yī)師更容易培養(yǎng)；其次，與西醫(yī)師相比，中醫(yī)強調(diào)天人合一、望聞問切，此種診療思想更容易與患者溝通，中醫(yī)師人才隊伍的培養(yǎng)模式更符合醫(yī)改發(fā)展基礎(chǔ)醫(yī)療的趨勢。由此可知，培養(yǎng)基層中醫(yī)師更為容易，同時基本醫(yī)療服務(wù)的功能也需要更多的中醫(yī)師。所以，在基本醫(yī)療服務(wù)體系中保證中醫(yī)藥的重要地位，有助于花費較少代價而產(chǎn)生更優(yōu)效果，有助于基本醫(yī)療服務(wù)最終目標(biāo)的順利實現(xiàn)。

3.2 從中醫(yī)藥自身優(yōu)勢出發(fā)

3.2.1 中醫(yī)理念推動基本醫(yī)療服務(wù)順利開展 豐若非等［12］認為科斯定理提出的收入效應(yīng)指消費者收入或財富變化導(dǎo)致其消費結(jié)構(gòu)變化的現(xiàn)象。收入效應(yīng)有正負之分，收入效應(yīng)正負區(qū)分的標(biāo)準(zhǔn)是對某種事物或品質(zhì)需求的急迫程度。例如在生命質(zhì)量與單純延長壽命之間，若患者重視生命質(zhì)量則生命質(zhì)量的收入效應(yīng)為正，若患者重視延長壽命則延長壽命的效應(yīng)為正。

中醫(yī)理念對于效應(yīng)的正負區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)做了很好的詮釋。中醫(yī)強調(diào)天人合一、整體診治的理念，強調(diào)將疾病與人的情緒、生活方式等聯(lián)系在一起，注重人與疾病之間的因果關(guān)系［9］；中醫(yī)望聞問切的診療手段包含了多種溝通方式；中醫(yī)提倡“治未病”理念［13］，其內(nèi)涵在于預(yù)防疾病、病后康復(fù)、防止反復(fù)，對健康教育、慢性病的防治及保健起積極作用。因此，中醫(yī)強調(diào)通過整體辯證、有效溝通進行診治，通過“治未病”來提高人民的生命質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)觀的演變以及社會經(jīng)濟水平的提高，人們的健康理念發(fā)生變化，對于中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)的需求增加。以某事物或品質(zhì)需求的急迫程度為標(biāo)準(zhǔn)可知，中醫(yī)的多種溝通方式收入效應(yīng)為正，提高生命質(zhì)量的收入效應(yīng)為正，單純治療疾病的效應(yīng)為負。而若不考慮收入效應(yīng)，則中西醫(yī)沒有明顯的效益差距；若考慮收入效應(yīng)，則收入效應(yīng)為正者效益更高，由此可知，中醫(yī)藥基本理念在預(yù)防、治療、保健和提高生命質(zhì)量方面所產(chǎn)生的效果好、效益高，能夠推動基本醫(yī)療服務(wù)順利開展。

3.2.2 中醫(yī)優(yōu)勢保障基本醫(yī)療服務(wù)的順利進行 科斯定理指出，制度安排所決定的產(chǎn)權(quán)配置導(dǎo)致的交易成本越小，該制度的效率越高［10］。由于中醫(yī)藥與西醫(yī)藥交易成本不同，所以在基本醫(yī)療服務(wù)體系中中醫(yī)藥與西醫(yī)藥比例分配是否得當(dāng)關(guān)系到該體系取得效益的大小、目標(biāo)實現(xiàn)的快慢。

與西醫(yī)藥相比，中醫(yī)藥“簡、便、廉、效”的優(yōu)勢使中醫(yī)藥的交易成本較小，具體體現(xiàn)為：“簡便”，中醫(yī)診療方法簡便，無需復(fù)雜的儀器設(shè)備，無需繁瑣的檢查程序，符合了基層醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)設(shè)置和診療水平；“廉”，中醫(yī)藥價格的低廉符合多數(shù)人享受最基本醫(yī)療服務(wù)的目的；“效”，中醫(yī)要治標(biāo)治本的功能可以彌補西醫(yī)治標(biāo)不治本的不足。中醫(yī)藥的這些優(yōu)勢可加快基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目標(biāo)的實現(xiàn)，也使其在基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中應(yīng)當(dāng)占據(jù)重要地位。

4 結(jié)語

鑒于當(dāng)前中醫(yī)藥所處地位及我國目前衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，或是出于保護傳統(tǒng)中醫(yī)藥的考慮，或是出于保障基本醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)順利實現(xiàn)的考慮，政府從制度、政策層面對中醫(yī)藥重新進行了定位。本文從科斯定理角度對中醫(yī)藥在基本醫(yī)療服務(wù)中的定位進行了描述，主要從基本醫(yī)療服務(wù)需求和中醫(yī)藥自身優(yōu)勢出發(fā)加上科斯定理的相關(guān)內(nèi)容，分析出中醫(yī)藥在成本方面具有不可替代的優(yōu)勢，有助于基本醫(yī)療服務(wù)最終目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，應(yīng)當(dāng)在基本醫(yī)療服務(wù)體系中進一步加強中醫(yī)藥的地位。

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