青海省鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理下的村衛(wèi)生室運(yùn)行機(jī)制研究

黃明玉， 劉永年， 陳芃， 高翔， 張發(fā)斌， 蘇克儉， 李杰

村衛(wèi)生室是三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的最基層單位，主要承擔(dān)預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育及計劃生育技術(shù)指導(dǎo)等工作，是農(nóng)村基本醫(yī)療的首診場所，是疾病預(yù)防的第一道防線，也是監(jiān)測和預(yù)防控制突發(fā)公共衛(wèi)生事件的前沿哨所，它在農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)工作中發(fā)揮著不可替代的作用。然而，村衛(wèi)生室運(yùn)行機(jī)制的好壞，在很大程度上影響著村衛(wèi)生室功能的發(fā)揮，也在一定程度上決定著三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的完整性、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性。自鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的逐步實施，給進(jìn)一步規(guī)范村衛(wèi)生室管理、完善村衛(wèi)生室服務(wù)功能、優(yōu)化村衛(wèi)生室運(yùn)行機(jī)制、提高村衛(wèi)生室運(yùn)行效率帶來了機(jī)遇；也為進(jìn)一步鞏固三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)網(wǎng)底功能、改善農(nóng)牧區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀創(chuàng)造了條件。我院自承擔(dān)美國中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）項目“西部少數(shù)民族地區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理適宜模式研究”以來，將完善村衛(wèi)生室運(yùn)行機(jī)制作為本項目研究的首要任務(wù)開展探索研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象的試點地區(qū)選擇

根據(jù)青海省地域特點，分別在農(nóng)業(yè)區(qū)的樂都縣、互助縣和牧業(yè)區(qū)的天峻縣、烏蘭縣試點，并在項目縣內(nèi)各抽取2個樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)和2個對照鄉(xiāng)鎮(zhèn)。樣本鄉(xiāng)分別為峰堆鄉(xiāng)、中嶺鄉(xiāng)、雙樹鄉(xiāng)、臺子鄉(xiāng)和新源鎮(zhèn)、江河鎮(zhèn)、銅普鎮(zhèn)、茶卡鎮(zhèn)；對照鄉(xiāng)分別為高店鎮(zhèn)、下營鄉(xiāng)、丹麻鄉(xiāng)、沙塘川鎮(zhèn)、周群鄉(xiāng)、織合瑪鄉(xiāng)、希里溝鎮(zhèn)、柯柯鎮(zhèn)。

1.2 資料收集方法

系統(tǒng)收集、整理有關(guān)鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理下村衛(wèi)生室運(yùn)行機(jī)制相關(guān)的各類政策和文獻(xiàn)，設(shè)計訪談提綱和調(diào)查問卷，先后組織各試點地區(qū)衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室相關(guān)人員進(jìn)行座談和調(diào)查問卷，并深入到樣本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室開展實地調(diào)研和進(jìn)行利益相關(guān)者訪談，深入了解一體化管理下村衛(wèi)生室運(yùn)行面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)。

1.3 運(yùn)行模式設(shè)計、干預(yù)運(yùn)行與評價分析

認(rèn)真分析和總結(jié)一體化管理下村衛(wèi)生室運(yùn)行的成功經(jīng)驗，運(yùn)用衛(wèi)生系統(tǒng)診斷樹分析方法剖析影響村衛(wèi)生室運(yùn)行的問題、原因和影響因素，制定適宜的運(yùn)行機(jī)制并干預(yù)實施，最后通過監(jiān)測和評估手段，評價、總結(jié)一體化管理下的村衛(wèi)生室運(yùn)行機(jī)制。

2 結(jié)果

2.1 辦醫(yī)形式與村醫(yī)管理對村衛(wèi)生室運(yùn)行的影響及對策

青海省項目試點地區(qū)村衛(wèi)生室主要通過村委會集體辦醫(yī)、村醫(yī)個體辦醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點和聯(lián)合辦醫(yī)4種形式舉辦，在農(nóng)業(yè)區(qū)兩個試點縣642個村衛(wèi)生室中，以村辦為主，占64.9%，其次是個體辦（22.6%）和聯(lián)合辦（11.2%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點的比例最少，只占1.3%。在牧業(yè)區(qū)兩個試點縣100個村衛(wèi)生室中，以村辦（38.1%）、聯(lián)合辦（28.3%）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點（14.5%）為主，其中天峻縣的38個村衛(wèi)生室全部為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點。

隨著鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的推進(jìn)，雖然最大限度上將村衛(wèi)生室的各項工作納入到鄉(xiāng)衛(wèi)生院的管理范疇之內(nèi)，但由于村衛(wèi)生室的辦醫(yī)形式不同，在管理上仍然存在不同程度的難點。特別對于租借或自建房屋并有獨立法人資格的村衛(wèi)生室來說，由于衛(wèi)生院采用購買服務(wù)的方式與村衛(wèi)生室簽訂管理合同，這對于技術(shù)水平較好、經(jīng)濟(jì)收入較高的村衛(wèi)生室來說，難以割舍原來高收入的狀況。我們在海西某村衛(wèi)生室訪談時，村醫(yī)明確表示更愿意把大部分精力放在醫(yī)療業(yè)務(wù)上，而對公共衛(wèi)生服務(wù)熱情不高。顯然，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的高低已成為影響鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積極性的關(guān)鍵因素［1］。天峻縣村衛(wèi)生室的公立性質(zhì)在一定程度上改善了這一狀況，給一體化管理的推進(jìn)帶來便利，避免了個體村醫(yī)那種“挑肥揀瘦”的工作態(tài)度。

2.2 村醫(yī)養(yǎng)老保障機(jī)制對衛(wèi)生室運(yùn)行的影響及對策

為有效解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障的問題，青海省各地區(qū)采取多種方式積極探索，構(gòu)建新型農(nóng)村養(yǎng)老保險與城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險相結(jié)合的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障機(jī)制。地方財力相對較好的天峻縣，參照社會公益性崗位為村醫(yī)繳納“三金”，辦理城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險。這些政策和制度為穩(wěn)定該省村醫(yī)隊伍、調(diào)動村醫(yī)工作積極性、推動鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)健康發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。但由于購買服務(wù)式管理與各地區(qū)采取的保障制度的差異化，并沒有從根本上解決村醫(yī)的后顧之憂，而天峻縣對村醫(yī)采取的養(yǎng)老保障政策為我們提供了一個很好的啟示。將村醫(yī)參照社會公益崗位標(biāo)準(zhǔn)，享受城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老、醫(yī)療等保險，同時享受村醫(yī)崗位的各項補(bǔ)助和補(bǔ)貼的措施，即可為解決困擾已久的村醫(yī)身份問題找到出路，又可以解決村醫(yī)養(yǎng)老的后顧之憂，同時保障了村衛(wèi)生室的公益性質(zhì)，也為一體化管理鋪平了道路。

2.3 村醫(yī)整體素質(zhì)與業(yè)務(wù)能力對村衛(wèi)生服務(wù)能力要求的影響及對策

村醫(yī)配備、準(zhǔn)入制度雖然從政策層面上對村醫(yī)隊伍的數(shù)量和素質(zhì)提出了具體要求，但從項目地區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示村醫(yī)狀況不容樂觀。項目地區(qū)1 550名村醫(yī)中具有大專及以上學(xué)歷村醫(yī)只占4.9%，初中及以下文化水平占52.6%，45歲以上的村醫(yī)占51.7%，取得鄉(xiāng)村醫(yī)師資格證的村醫(yī)占72.3%，具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格21.1%。全省村醫(yī)中取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格只有15.6%。同時由于鄉(xiāng)村醫(yī)生收入過低，生活待遇差，工作量大，條件又艱苦，導(dǎo)致技術(shù)較好并有執(zhí)業(yè)資格的村醫(yī)流入大城市的私立醫(yī)院［2］。村醫(yī)整體素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力已成為制約農(nóng)村醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的瓶頸之一。

加強(qiáng)對村醫(yī)的培訓(xùn)力度已成為改善村衛(wèi)生室服務(wù)水平的不二手段。然而，目前更多的培訓(xùn)只注重眼前工作或流于形式，而對提高村醫(yī)整體素質(zhì)和能力幫助不大。因此，應(yīng)在現(xiàn)有的村醫(yī)培訓(xùn)體系下，以取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書為目標(biāo)，有針對性地開展培訓(xùn)；同時，結(jié)合村醫(yī)互助小組、衛(wèi)生院醫(yī)生駐村等形式開展業(yè)務(wù)互助學(xué)習(xí)與實踐指導(dǎo)，使村醫(yī)學(xué)習(xí)有目標(biāo)，工作有指導(dǎo)，業(yè)務(wù)上能互補(bǔ)互助，從而穩(wěn)步提高村衛(wèi)生室的服務(wù)水平。

2.4 運(yùn)行補(bǔ)償制度對村衛(wèi)生室運(yùn)行的影響及對策

隨著鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的深入開展，各地區(qū)已逐步建立了一套行之有效的村衛(wèi)生室運(yùn)行補(bǔ)償制度。補(bǔ)償內(nèi)容主要包括［3］：①財政專項補(bǔ)助，主要分為2種：對藥品零差率銷售的專項補(bǔ)償和對村衛(wèi)生室的年度定額補(bǔ)償；②公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助；③一般診療費(fèi)。青海省對村醫(yī)的補(bǔ)助主要體現(xiàn)在村醫(yī)崗位補(bǔ)助和公共衛(wèi)生補(bǔ)助2塊，其中村醫(yī)崗位補(bǔ)助8 000元／年·人，職業(yè)資格與學(xué)歷補(bǔ)助1 000元／年·人，水電暖運(yùn)行補(bǔ)助3 000元／年·室、藥品周轉(zhuǎn)金3 000元／室；另外，村民每人每年40元的公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)的40%由村醫(yī)完成。這些政策在穩(wěn)定村醫(yī)隊伍、提高基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力方面發(fā)揮了重要作用。

由于藥品實行零差率銷售，但零差率補(bǔ)助不能落到實處；同時普通的門診檢查開藥得不到一般診療費(fèi)的補(bǔ)助，這在一定程度上削弱了村醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)熱情，也成為基層醫(yī)療服務(wù)受到擠壓的重要因素之一。然而，職業(yè)資格與學(xué)歷補(bǔ)助政策的執(zhí)行，在一定程度上促進(jìn)了村醫(yī)自主學(xué)習(xí)、自我提高的積極性，為村醫(yī)能力提升奠定了基礎(chǔ)。

2.5 基本藥物供應(yīng)與規(guī)范用藥對村衛(wèi)生室運(yùn)行的影響及對策

實行基本藥物制度、藥品零差率制度，開展藥品統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送是規(guī)范基層醫(yī)藥市場、保障農(nóng)牧民醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、解決看病貴的主要措施之一，然而在開展過程中發(fā)現(xiàn)，統(tǒng)一配送藥物不能及時到位、對基本藥物制度執(zhí)行力度和村衛(wèi)生室藥品使用情況監(jiān)管乏力等問題。

項目組在一體化管理項目實施過程中發(fā)現(xiàn)，對于邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村藥品的統(tǒng)一配送、集中管理有困難，為此，發(fā)揮鄉(xiāng)衛(wèi)生院藥房的作用，將衛(wèi)生院藥房發(fā)展成為村衛(wèi)生室的中心藥房，為村衛(wèi)生室統(tǒng)一訂購、配送藥品，并建立登記記錄和分發(fā)藥品制度。村醫(yī)利用到衛(wèi)生院或衛(wèi)生院巡回醫(yī)療的各種機(jī)會，領(lǐng)取或發(fā)放衛(wèi)生室所需的藥品。這種措施的實施，即解決了藥品采購、配送中存在的問題，同時對村衛(wèi)生室的藥品來源渠道也得到了有效監(jiān)控，間接地可防止衛(wèi)生室以藥養(yǎng)醫(yī)、濫用藥物等情況的出現(xiàn)，為基本藥物制度的落實、一體化的財務(wù)統(tǒng)一管理提供了條件。

2.6 監(jiān)管與考核對村衛(wèi)生室運(yùn)行的影響及對策

目前，青海省鄉(xiāng)村醫(yī)生實行合同管理，主要通過行業(yè)監(jiān)管、群眾滿意度評價以及年度目標(biāo)責(zé)任考核等形式，對村醫(yī)實行服務(wù)監(jiān)管。加強(qiáng)對村衛(wèi)生室的監(jiān)管力度，建立衛(wèi)生院對衛(wèi)生室自上而下的監(jiān)管和村民對村醫(yī)自下而上的監(jiān)管［4］，形成一個具有反饋回路的閉環(huán)式監(jiān)管機(jī)制，是對村衛(wèi)生室實施科學(xué)管理的重要措施。同時結(jié)合衛(wèi)生行業(yè)督導(dǎo)和監(jiān)管的手段，醫(yī)療事故與糾紛的風(fēng)險防范措施，即可減少村醫(yī)的行醫(yī)風(fēng)險，也可有效實施對衛(wèi)生室衛(wèi)生服務(wù)的監(jiān)督管理。

3 討論與建議

村衛(wèi)生室的私營性質(zhì)與我國村衛(wèi)生室的注冊性質(zhì)、實際運(yùn)行性質(zhì)存在明顯的沖突，影響了村衛(wèi)生室非營利性公益類單位性質(zhì)的體現(xiàn)［5-6］。隨著我國地方社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府已經(jīng)具有能力將村衛(wèi)生室的產(chǎn)權(quán)收歸公有時［4］，轉(zhuǎn)變村醫(yī)身份已成為一種趨勢，正如重慶、江蘇等地開展村醫(yī)身份轉(zhuǎn)變政策的試點。本項目試點地區(qū)天峻縣正在開展村衛(wèi)生室全部歸衛(wèi)生院所有，衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室實行全面管理的政策，村醫(yī)身份參照社會公益崗位，政府負(fù)擔(dān)村醫(yī)的養(yǎng)老、醫(yī)療等保險，同時享受村醫(yī)崗位補(bǔ)助、公共衛(wèi)生補(bǔ)助等，這對解決村醫(yī)后顧之憂、提高村醫(yī)收入、穩(wěn)定村醫(yī)隊伍發(fā)揮了重要作用。

如果從村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)開展和正常開支考慮，參照湖北省江陵縣村衛(wèi)生室支出情況［3］，財政專項補(bǔ)助至少應(yīng)當(dāng)包含村醫(yī)崗位補(bǔ)助、藥品零差率補(bǔ)助、水電暖運(yùn)行費(fèi)用補(bǔ)助、網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行費(fèi)補(bǔ)助4部分，再加上公共衛(wèi)生補(bǔ)助和一般診療費(fèi)收入，就能明顯提高村醫(yī)收入，穩(wěn)定村醫(yī)隊伍。如果財政專項補(bǔ)助能形成全國統(tǒng)一的補(bǔ)助政策，并將村醫(yī)實行或參照實行社會公益性崗位管理，那就能從根本上改善村醫(yī)待遇。

培訓(xùn)是提高村醫(yī)能力的重要手段之一?！?006年世界衛(wèi)生報告》總結(jié)比較了不同培訓(xùn)形式對衛(wèi)生人力績效改進(jìn)的作用［7］：與實踐缺乏聯(lián)系的講課和會議對績效的改進(jìn)甚微；視頻教學(xué)和面對面的課堂培訓(xùn)在知識積累上效果差別不大；單純地散發(fā)指導(dǎo)方針一般不會起作用，但如果配合同行討論和監(jiān)督反饋，則可能會得到應(yīng)用。本項目的村醫(yī)培訓(xùn)中突出了以考取執(zhí)業(yè)資格為基礎(chǔ)的目標(biāo)培訓(xùn)和村醫(yī)互助、衛(wèi)生院醫(yī)師駐村指導(dǎo)為方式的實踐學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，避免了培訓(xùn)與村醫(yī)個人發(fā)展、培訓(xùn)與實際工作相脫節(jié)的現(xiàn)象，同時激活了村醫(yī)的學(xué)習(xí)熱情，提高了培訓(xùn)效果。

衛(wèi)生院是基層衛(wèi)生服務(wù)體系的核心和樞紐，向上與縣醫(yī)院形成銜接，向下輻射到各村衛(wèi)生室，在對村衛(wèi)生室的基本藥物供應(yīng)、監(jiān)管與考核中發(fā)揮著不可或缺的作用。青海省地廣人稀，部分村落地處偏僻、人口稀少，與內(nèi)地的農(nóng)村有著明顯區(qū)別，在藥品統(tǒng)一配送與監(jiān)管中存在漏洞。為此，在項目實施中，衛(wèi)生院藥房成為了村衛(wèi)生室的中心藥房，承擔(dān)起為村衛(wèi)生室統(tǒng)一訂購、配送藥物的工作，這也為基本藥物的全面實施與監(jiān)督、考核鋪平了道路。

［1］ 王玉，王曉燕，楊佳，等.“鄉(xiāng)政村治”背景下村衛(wèi)生室的管理體制問題——基于北京市密云縣的實地觀察研究［J］.中國藥物與臨床，2013，13（9）：1239-1241.

［2］ 祝遠(yuǎn)恩，魏敏，趙滿意，等.農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀與對策［J］.安徽農(nóng)學(xué)通報，2012，18（9）：24-25.

［3］ 黃金星，楊春艷，陳宇，等.村衛(wèi)生室實施基本藥物制度的補(bǔ)償水平測算［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（7）：35-38.

［4］ 曹春燕.農(nóng)村衛(wèi)生室的困境與出路——基于功能分析的視角［D］.南京：南京農(nóng)業(yè)大學(xué)，2011.

［5］ 聶俊婷，王薇，張云英.論村衛(wèi)生室運(yùn)行機(jī)制的主要問題及對策［J］.農(nóng)村經(jīng)濟(jì)與科技，2013，24（1）：109-110.

［6］ 高清，王曉燕，彭迎春，等.村衛(wèi)生室醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公益性的影響因素及對策研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（9）：2918-2920.

［7］ 張振忠，王祿生，楊洪偉.中國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)與發(fā)展［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.