重視新現(xiàn)和疑難真菌病的診療

馮佩英 席麗艷

·專家筆談·

重視新現(xiàn)和疑難真菌病的診療

馮佩英 席麗艷

隨著社會的發(fā)展、醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和人類生活方式的改變，免疫抑制劑、廣譜抗生素、器官移植技術(shù)和各種導(dǎo)管技術(shù)等醫(yī)療手段的普遍應(yīng)用，以及惡性腫瘤、艾滋病和糖尿病等疾病患病率的增加，臨床上真菌感染的病例不僅日益增加，致病真菌的種類也不斷變化，且部分原有的真菌病出現(xiàn)了新的臨床表現(xiàn)，即新現(xiàn)和疑難真菌病日漸增多，如認(rèn)識不足、處理不當(dāng)可導(dǎo)致病情延誤、治療失敗，甚至危及生命。同時，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，對醫(yī)學(xué)真菌的研究也不斷深入?，F(xiàn)就我國近年來新現(xiàn)和疑難真菌病的診療狀況及面臨的挑戰(zhàn)做一評介。

一、新發(fā)和疑難真菌病的流行病學(xué)

真菌在自然界中分布廣泛，其中一些微小真菌不僅存在于人類身邊的環(huán)境中，也是構(gòu)成正常人體微生物菌群的一部分。迄今為止，能引起人類致病的真菌約有400多種，但目前認(rèn)為任何一種可以在宿主體內(nèi)和低氧化還原狀態(tài)下生存的真菌均屬潛在性人類致病菌。隨著易感個體的增加、檢測技術(shù)的發(fā)展和臨床工作者對真菌病認(rèn)識的逐漸增強(qiáng)，一些少見菌種或新的菌種陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)。這些新現(xiàn)的真菌病可以歸納為三個主要類型：新識別的菌種引起的真菌感染、對已知病原菌的新認(rèn)識、一些地區(qū)流行性真菌感染逐漸變成全球性疾病。

1.由新識別的菌種引起的真菌感染：monophora著 色 霉 （Fonsecaea monophora），nubica著 色 霉（Fonsecaea nubica）和pugnacius著色霉（Fonsecaea pugnacious）是著色霉屬的新識別菌種［1-2］，與裴氏著色霉（Fonsecaea pedrosoi）同為著色芽生菌病主要病原菌，monophora著色霉和pugnacius著色霉還可引起中樞神經(jīng)感染。隨后的分子流行病學(xué)研究顯示，monophora著色霉和nubica著色霉分布廣泛，前者是中國南方的主要病原菌，非既往認(rèn)為的裴氏著色霉［3］。伊蒙菌屬（Emmonsia）是少見的雙相真菌，既往認(rèn)為有3個致病菌種：新月伊蒙菌（Emmonsia crescens）、矮小伊蒙菌（Emmonsia parva）和巴斯德伊蒙菌（Emmonsia pastueriana）。近20年內(nèi)新增了6個具有酵母相的致病伊蒙菌屬，其中一未定種名的伊蒙菌在南非引起爆發(fā)流行［4-5］。2014年廣州市新現(xiàn)2例由巴斯德伊蒙菌引起的皮膚播散性伊蒙菌?。?］。巴斯德伊蒙菌和新現(xiàn)的伊蒙菌感染多見于HIV感染和器官移植等免疫缺陷或低下人群，主要侵犯皮膚和呼吸系統(tǒng)，死亡率可高達(dá)48%。

作者單位：510630廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院皮膚科（馮佩英）；中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院皮膚科（席麗艷）

2.對已知病原菌的新認(rèn)識：由于目前真菌分類學(xué)從表型分類向基因型分類轉(zhuǎn)變，使得對已知的病原菌有了新的認(rèn)識。孢子絲菌病的病原菌有申克孢子絲菌（Sporothrix schenckii）、巴西利亞孢子絲菌（Sporothrix brasiliensis）、墨西哥孢子絲菌（Sporothrix mexicana）、球形孢子絲菌（Sporothrix globosa）和盧里孢子絲菌（Sporothrix luriei）［7］。新近有學(xué)者對 99 株來自我國十個省市孢子絲菌病患者組織分離的病原體進(jìn)行ITS/CAL基因序列分析顯示，96株菌被鑒定為球形孢子絲菌，僅3株為申克孢子絲菌，提示球形孢子絲菌是我國主要流行病原菌，而非傳統(tǒng)認(rèn)為的申克孢子絲菌［8］。

3.一些地區(qū)流行性真菌感染逐漸變成全球性疾病：隨著旅游業(yè)的發(fā)展、國際交流的增多，使得一些地區(qū)流行性真菌感染逐漸變成全球性疾病。例如，在美國西南部及中南美洲的球孢子菌病，近5年來我國有10余例個案報(bào)道，患者均有曾經(jīng)在流行區(qū)居住或旅游的歷史，主要為肺部感染［9-10］。既往認(rèn)為我國的組織胞漿菌病病例為輸入性感染，最近調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國報(bào)道完整的300例組織胞漿菌病病例中有178例明確為本土感染，主要分布在四川、重慶、云南、湖北和廣西等省份，提示我國可能成為組織胞漿菌病的新流行地區(qū)［11］。

近年來，我國陸續(xù)發(fā)現(xiàn)的新的病原真菌還有：Chaetomium atrobrunneum引起的皮膚和肺部感染，亞洲外瓶霉（Exophiala asiatica）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，香港外瓶霉（Exophiala hongkongensis）引起皮膚和甲暗色絲孢霉病，Microsphaeropsis arundinis，夏胡許赭霉（Ochroconistshawytschae），Phialemoniopsis hongkongensis及Rhinocladiella basitona引起的皮膚暗色絲孢霉病，小型無綠藻（Prototheca wickerhamii）和中型無綠藻（Prototheca zopfii）引起的皮膚［12］和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。此外，由葡萄狀維朗那霉（Veronaea botryosa）引起的著色芽生菌病，遺傳性CARD9基因缺陷引起的侵襲性皮膚癬菌病、念珠菌病和暗色絲孢霉病等致死性真菌感染，侵襲型肺曲霉病、變應(yīng)型支氣管肺曲霉病和肺曲霉球等不同類型肺曲霉病同時存在于同一患者的混合型肺曲霉病等常見病的少見變異型，以及疑難病例、罕有病種、新病種等陸續(xù)被報(bào)道。這些新現(xiàn)的疑難病例很多是在國際上首次報(bào)道的，體現(xiàn)了我國醫(yī)學(xué)真菌學(xué)診斷水平有了顯著進(jìn)步。我國病例資源豐富，被整理成文發(fā)表的僅是少數(shù)，深信還有很多的沒有被診治或報(bào)道的病例。從1986年到2006年，我國每十年致病皮膚真菌流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果提示，皮膚癬菌、念珠菌和霉菌等致病真菌菌種在全國25個省、市、自治區(qū)的分布和占比有一定波動和改變［13］。

二、新發(fā)和疑難真菌病的診斷現(xiàn)狀和進(jìn)展

面對臨床不斷涌現(xiàn)的多種多樣的真菌感染，如何捕捉到新現(xiàn)和疑難真菌病呢？這需要我們首先要做一個有真菌感染意識的“有心人”，即在任何疾病的診治過程中都能想到有真菌涉及的可能。其次，還需要從臨床標(biāo)本中找到真菌感染的證據(jù)，并進(jìn)一步鑒定到種屬水平。傳統(tǒng)的真菌鏡檢、培養(yǎng)和組織病理檢查是臨床真菌病診斷的基本手段，但存在著陽性率低、無法排除污染及培養(yǎng)時間長等問題。近年來非培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)日臻成熟，逐步應(yīng)用于真菌感染的檢測，例如基于免疫學(xué)原理的血清學(xué)方法［如檢測真菌抗原的半乳甘露聚糖抗原檢測（GM試驗(yàn)）和1,3-β-D葡聚糖抗原檢測（G試驗(yàn)）］、以PCR技術(shù)為基礎(chǔ)的分子生物學(xué)方法（如巢式PCR、多重PCR、實(shí)時定量PCR、隨機(jī)擴(kuò)增多態(tài)性分析、擴(kuò)增性片段長度多態(tài)性分析、反向線點(diǎn)雜交、滾環(huán)擴(kuò)增和基因芯片等）以及蛋白組學(xué)為基礎(chǔ)的MALDI-TOF技術(shù)和LC-MS/MS技術(shù)等。但這些技術(shù)操作程序相對復(fù)雜，對檢驗(yàn)條件要求高，部分敏感性和特異性仍難以滿足臨床診斷的需要。2013年我國一項(xiàng)接合菌病流行現(xiàn)狀的回顧性分析顯示［14］，近30年中國大陸報(bào)道接合菌病428例，多來自組織病理診斷，大部分病例并未進(jìn)行病原種屬鑒定，僅35株菌鑒定至種屬水平，包括19株毛霉屬、10株根霉屬、4株不規(guī)則毛霉和2株傘枝犁頭霉。我國目前病原真菌臨床檢驗(yàn)與鑒定水平相對滯后、研究能力參差不齊，主要因?yàn)槲覈糠只鶎俞t(yī)院不具備真菌鏡檢能力，多數(shù)市級醫(yī)院不具備真菌培養(yǎng)能力，大多數(shù)三甲醫(yī)院不具備準(zhǔn)確鑒定病原真菌能力。很多醫(yī)院的病史采集、診療程序以及組織標(biāo)本采集不規(guī)范，缺乏有說服力的病例資料。由于真菌感染意識淡薄，診斷技術(shù)缺乏，導(dǎo)致不僅新現(xiàn)的病例流失，且臨床上對真菌病的誤診誤治現(xiàn)象屢見不鮮?，F(xiàn)階段強(qiáng)化真菌感染意識，普及真菌學(xué)知識，積極開展醫(yī)學(xué)真菌檢查，提高早期診斷水平在我國更為緊迫。有一定研究能力的臨床科室或醫(yī)學(xué)真菌學(xué)研究中心可同時積極開展基因分型鑒定。

值得指出的是，隨著分子系統(tǒng)學(xué)的發(fā)展，真菌系統(tǒng)發(fā)生樹（Assembling the Fungal Tree of Life，AFTOL）和千種真菌基因組計(jì)劃等國際項(xiàng)目的啟動，真菌分類學(xué)正處于一個以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的表型分類向以分子系統(tǒng)學(xué)為基礎(chǔ)的基因型分類轉(zhuǎn)變的時期。以鐮刀菌屬為例［15］，以前包括串珠鐮刀菌等4~5個種在內(nèi)的藤倉赤霉復(fù)合群已被劃分為30余個種，而這些用分子手段建立的種很難用傳統(tǒng)的形態(tài)分類學(xué)方法鑒定。DNA條形碼（DNA barcoding）是根據(jù)對一段標(biāo)準(zhǔn)的DNA序列的分析來鑒定物種，已成為生物物種分類鑒定的新方向。目前世界各國真菌學(xué)家推薦將ITS作為真菌鑒定的首選DNA條形碼［16］。此外，“一種真菌一個名稱（One Fungus One Name）”的新真菌命名法規(guī)發(fā)布，今后一種真菌將不再同時擁有有性型和無性型不同名稱的雙重命名。面對這些變革，將有大量病原真菌屬種名稱發(fā)生變化，作為臨床醫(yī)學(xué)真菌學(xué)者及相關(guān)科室醫(yī)生將如何與時俱進(jìn)？筆者認(rèn)為，我們需掌握那些具有流行分布特點(diǎn)、臨床致病性和藥物敏感性基因型分類存在差異的菌種，例如，孢子絲菌，而對于僅是名稱更改的菌種則稍作了解，例如，馬爾尼菲青霉因新的基因型分類被歸入藍(lán)狀菌屬（Talaromyces），而新命名為馬爾尼菲藍(lán)狀菌（Talaromyces marneffei）［17］。

三、治療中存在的問題和對策

盡管臨床抗真菌治療領(lǐng)域有不少進(jìn)步，但目前抗真菌藥物種類尤其是抗深部真菌感染的藥物仍不多，耐藥真菌數(shù)量和種類的增多已是真菌病治療中的一大難題，特別在深部真菌感染中。例如，不同種的曲霉對抗真菌藥物的敏感性有所不同，而同一種的曲霉耐藥菌株亦日益增多。因CYP51A基因、TR34L98H基因或TR46/Y121F/T289A基因突變而對三唑類抗真菌藥物產(chǎn)生耐藥性的煙曲霉比例逐年上升，而且存在交叉耐藥現(xiàn)象［18］。最適宜抗真菌治療方案的選擇應(yīng)參照以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的診療指南。目前國內(nèi)外對于常見的淺部真菌感染和侵襲性真菌感染（主要是念珠菌病、隱球菌病和曲霉?。┮罁?jù)臨床科學(xué)研究證據(jù)制訂的診療指南陸續(xù)出臺，這對規(guī)范醫(yī)療實(shí)踐、提高診療的準(zhǔn)確性具有重要意義。真菌耐藥監(jiān)測也有全球化合作，可喜的是我國首個科研型、主動型的真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，即中國侵襲性真菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（CHIFNET），于2009年建成，至今有百家綜合醫(yī)院參與，向我國臨床醫(yī)生提供可靠的侵襲性真菌感染流行病學(xué)和藥敏數(shù)據(jù)。

真菌感染宿主是一個復(fù)雜的動態(tài)過程，體外抗真菌藥物敏感試驗(yàn)無法完全模擬真菌對一種藥物在體內(nèi)的動力學(xué)和復(fù)雜的生物學(xué)反應(yīng)。臨床抗真菌治療失敗的原因除真菌耐藥外，還需要從患者免疫狀態(tài)、感染部位、藥物生物利用度和藥物代謝速度等多方面考慮。真菌基因組學(xué)研究的發(fā)展促進(jìn)了開發(fā)具有新作用機(jī)制或作用靶點(diǎn)的新型抗真菌藥的研究，基因工程技術(shù)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展也有望治愈如遺傳性CARD9基因缺陷相關(guān)深部真菌感染等棘手的疑難真菌病。日益增多的新現(xiàn)和疑難真菌病不僅對人類生活、健康和生命有嚴(yán)重影響，診治的不當(dāng)也會增加患者和社會的醫(yī)療成本與資源。臨床各科醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對新現(xiàn)和疑難真菌病流行病學(xué)、致病機(jī)理以及防治策略等研究，提升早期正確診斷和合理治療的成功率。

隨著臨床免疫受損人群的增多，新現(xiàn)和疑難真菌病所引起的臨床問題將日益凸顯，臨床醫(yī)學(xué)真菌工作者任重而道遠(yuǎn)。我們應(yīng)加強(qiáng)對臨床真菌感染的監(jiān)測，充分開展臨床各科室之間、國內(nèi)各醫(yī)學(xué)真菌學(xué)研究中心之間和國內(nèi)外同行之間的協(xié)作，積極收集和保護(hù)我國豐富的病原真菌資源，深入研究重要病原真菌的流行病學(xué)、功能基因組學(xué)和蛋白組學(xué)等，重視宿主和病原真菌的相互作用，積極推進(jìn)醫(yī)學(xué)真菌領(lǐng)域的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究進(jìn)程，尋找快速有效診斷防治新現(xiàn)和疑難真菌病的技術(shù)方法，以全面提高我國醫(yī)學(xué)真菌學(xué)的臨床和研究水平。

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國家科技重大傳染病專項(xiàng)（2013ZX10004612）

席麗艷，Email：xiliyan@medmail.com.cn

2015-07-02）

（本文編輯：顏艷）