可即時(shí)監(jiān)測(cè)壓力式雙腔氣管導(dǎo)管在肥胖患者中的應(yīng)用1例報(bào)道

可即時(shí)監(jiān)測(cè)壓力式雙腔氣管導(dǎo)管在肥胖患者中的應(yīng)用1例報(bào)道

岳靜1,劉琦然2,周升柱1,劉國(guó)梁1,路暢1,王澤平1,劉鐵成1*

(1.吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130041；2.延邊大學(xué)醫(yī)療系2012級(jí))

1臨床資料

患者,女性，52歲，身高151 cm，體重95 kg(BMI：41.7 kg/m2)，因進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽收入吉大二院胸外科。該患者既往有哮喘、高血壓病史15年，口服厄貝沙坦150 mg/天，呋塞米40 mg/天，霧化吸入舒喘寧1次/日。術(shù)前訪視：患者一般狀態(tài)尚可，呼吸頻率17次/分，靜息時(shí)心率80次/分，血壓150/80 mmHg，不吸氧時(shí)動(dòng)脈血氧飽和度90%。腹部及神經(jīng)系統(tǒng)體檢未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前對(duì)氣道評(píng)估顯示：Mallampati Ⅲ級(jí)，張口度3.5 cm，甲頦距離6.0 cm，門(mén)齒無(wú)松動(dòng)，頸部活動(dòng)度正常。胸片顯示主動(dòng)脈迂曲，心電圖顯示左束支傳導(dǎo)阻滯、R波高尖。患者無(wú)電解質(zhì)紊亂，血紅蛋白 12.9 g/dl.血?dú)夥治鲲@示吸室內(nèi)空氣低氧血癥(pH 7.39，PaCO246.6 mmHg， HCO327.7 mmol/L，PaO258 mmHg)。

對(duì)患者擬行胸腔鏡下肺組織活檢，術(shù)前簽署知同意書(shū)時(shí)向患者及家屬交代在麻醉和手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)肺部通氣不足而無(wú)法完成手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，推薦纖維支氣管鏡引導(dǎo)下清醒氣管插管，但是患者本人不同意，故擬于全麻下完成氣管插管。

患者入室后經(jīng)面罩吸氧，連接肢體導(dǎo)連心電監(jiān)護(hù)、指尖血氧飽和度監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、TOF監(jiān)測(cè)和BIS麻醉深度監(jiān)測(cè)。未給予術(shù)前用藥。麻醉誘導(dǎo)：保留患者自主呼吸，面罩吸入8%七氟醚，氧流量6 L/min，待患者意識(shí)消失，吸入2%七氟醚，氧流量2 L/min，并給予持續(xù)正壓輔助通氣，面罩給氧無(wú)障礙，給予芬太尼3-4 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，5 min后經(jīng)Glidescope可視喉鏡插入可即時(shí)監(jiān)測(cè)壓力式雙腔氣管導(dǎo)管(35#Left)，應(yīng)用纖維支氣管鏡調(diào)節(jié)導(dǎo)管位置，分別向兩個(gè)導(dǎo)管氣囊內(nèi)注射空氣，以壓力達(dá)到兩壓力指示區(qū)域之間為宜，固定氣管導(dǎo)管距離門(mén)齒27 cm處。術(shù)中應(yīng)用靜注瑞芬太尼和吸入七氟醚維持麻醉深度，并應(yīng)用TOF閉環(huán)系統(tǒng)給予順式阿曲庫(kù)銨。術(shù)中根據(jù)體位調(diào)節(jié)導(dǎo)管氣囊內(nèi)壓力，以壓力達(dá)到兩壓力指示區(qū)域之間為宜。術(shù)中患者右肺行壓力控制通氣模式，吸呼比為1∶2，PEEP為5 cmH2O，呼吸頻率調(diào)節(jié)為14-16次/分。氣道峰壓維持在35 cmH2O以下，單肺通氣時(shí)血氧維持在92%以上，雙側(cè)肺隔離良好。術(shù)畢，以新斯的明拮抗肌松藥殘余效應(yīng)，待達(dá)到拔出氣管導(dǎo)管指征時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，繼續(xù)在麻醉后監(jiān)護(hù)室觀察1 h無(wú)麻醉并發(fā)癥時(shí)送患者回胸外科術(shù)后監(jiān)護(hù)室。

2討論

帶氣囊雙腔氣管內(nèi)插管被廣泛的用于胸科手術(shù)，包括開(kāi)胸手術(shù)和胸腔鏡輔助下胸科手術(shù)(VATS)，雙腔氣管插管能將雙側(cè)肺隔離，滿(mǎn)足手術(shù)需求；實(shí)施單肺通氣，保障患者的通氣和換氣，保證氧的供給。但是帶氣囊的氣管內(nèi)插管對(duì)氣道內(nèi)壁黏膜的損傷一直困擾著臨床醫(yī)生，氣道黏膜能承受30 cm H2O的氣囊壓力，當(dāng)氣囊對(duì)氣道內(nèi)壁的壓力大于50 cm H2O時(shí)，氣管黏膜血流供應(yīng)完全消失。

氣管/支氣管破裂雖然不常見(jiàn)，卻是氣管內(nèi)插管最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)病率在過(guò)去幾十年約為0.05%-0.37%[1]，其最常見(jiàn)的誘因包括氣管導(dǎo)管氣囊的過(guò)度充氣和患者本身存在的氣管璧菲薄[2]。其他危險(xiǎn)因素還包括困難插管、導(dǎo)絲的應(yīng)用和長(zhǎng)時(shí)間帶管；與患者相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括高齡、女性、氣道畸形、COPD病史和氣管軟化等[3-5]。通氣研究發(fā)現(xiàn)發(fā)生氣管/支氣管破裂的患者通常出現(xiàn)持續(xù)性漏氣，小于2 cm的破裂可能無(wú)癥狀，胸片或是肺部CT可顯示出縱膈氣腫和/或心包積氣[3，6]。

患者術(shù)前評(píng)估存在困難氣道(困難插管)，既往有哮喘、高血壓病史，以上均是氣管破裂的危險(xiǎn)因素，所以在制定麻醉方案的時(shí)候決定應(yīng)用可即時(shí)監(jiān)測(cè)壓力式雙腔氣管導(dǎo)管。該導(dǎo)管在傳統(tǒng)氣管導(dǎo)管氣囊的基礎(chǔ)上添加可測(cè)壓指示刻度，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管對(duì)氣道內(nèi)壁的壓力，在保證不漏氣的前提下向套囊內(nèi)注入最小體積的氣體使氣道內(nèi)壁所承受最低創(chuàng)傷。手術(shù)過(guò)程中變換體位或是牽拉非組織都會(huì)影響氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)的位置，改變導(dǎo)管對(duì)氣道的壓力，在應(yīng)用本新型雙腔氣管導(dǎo)管時(shí)則避免了以上不良事件的發(fā)生。

綜上所述，可即時(shí)監(jiān)測(cè)壓力式雙腔氣管導(dǎo)管可以有效的預(yù)防氣管破裂的發(fā)生，滿(mǎn)足胸腔鏡手術(shù)的需求。

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(收稿日期：2015-02-18)

文章編號(hào)：1007-4287(2015)12-2138-02

*通訊作者

基金項(xiàng)目：吉林省科技廳社會(huì)發(fā)展重點(diǎn)項(xiàng)目，編號(hào)20110439