ICU內(nèi)肺內(nèi)感染發(fā)生的相關(guān)因素及防治措施

張 蓉 李小珍

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇蘇州215000

ICU內(nèi)肺內(nèi)感染發(fā)生的相關(guān)因素及防治措施

張 蓉 李小珍

蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，江蘇蘇州215000

目的探討重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）內(nèi)肺內(nèi)感染發(fā)生情況及防治措施。方法分析2013年10月～2014年10月蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院ICU收治的168例患者臨床資料，依據(jù)是否存在肺內(nèi)感染，分為肺內(nèi)感染組（18例）和非感染組（150例）。觀察兩組患者的氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、侵入性操作、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及應(yīng)用激素情況；采用Logistic回歸分析ICU患者肺內(nèi)感染高危因素情況。結(jié)果肺內(nèi)感染組氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、侵入性操作、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)比例明顯高于非感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者應(yīng)用激素比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Logistic回歸分析結(jié)果，氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、侵入性操作、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)是ICU患者肺內(nèi)感染的高危因素（OR= 6.158、4.187、6.078、5.876，95%CI=1.987～31.815、1.854～22.648、1.223～30.210、1.852～26.138，P=0.037、0.021、0.030、0.026、0.061）。結(jié)論氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、侵入性操作、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)是ICU患者肺內(nèi)感染的高危因素，給予針對(duì)性的防治措施，可以降低ICU患者肺內(nèi)感染的發(fā)生率。

ICU曰肺內(nèi)感染曰防治措施

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）是臨床重要的科室，其收治者嚴(yán)重的病理生理功能紊亂，機(jī)體免疫功能低下的患者，患者往往由于機(jī)體疾病的發(fā)展和加重，機(jī)體的免疫功能明顯降低，加上呼吸機(jī)等創(chuàng)傷性操作的頻繁使用，很容易造成繼發(fā)性的肺內(nèi)感染的發(fā)生[1-2]。而肺內(nèi)感染又會(huì)對(duì)呼吸功能和心血管功能造成影響，甚至可能造成呼吸衰竭和心力衰竭，危及患者的生命安全[3-4]。對(duì)于ICU患者肺內(nèi)感染發(fā)生因素進(jìn)行分析，給予相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施，可以為臨床上降低肺內(nèi)感染發(fā)生、提高臨床治愈效果提供可靠的理論依據(jù)。本研究對(duì)蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）ICU收治患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月～2014年10月我院ICU收治的168例患者的臨床資料進(jìn)行分析，依據(jù)是否繼發(fā)肺內(nèi)感染進(jìn)行分組。肺內(nèi)感染組18例，其中男11例，女7例；年齡19～76歲，平均（43.8±6.7）歲；原發(fā)病：心力衰竭8例，腎功能衰竭10例。非感染組150例，其中男81例，女69例；年齡21～77歲，平均（43.3±6.5）歲；原發(fā)?。盒牧λソ?8例，腎功能衰竭82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為首次進(jìn)入ICU患者，肺內(nèi)感染的臨床診斷參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年）》結(jié)合臨床痰標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行確診[5-6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺病、肺炎等原因入院的患者；無(wú)法完成本次調(diào)查和接受隨訪的患者。兩組患者的性別、年齡、原發(fā)病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 方法

采用回顧性分析的方法，記錄168例患者性別、年齡、住院時(shí)間、入院診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)檢查情況。

1.2.1 標(biāo)本采集主要患者入院后患者呼吸道采集深部痰液進(jìn)行培養(yǎng)、血行感染采集股靜脈穿刺取血進(jìn)行血液培養(yǎng)，皮膚黏膜感染通過(guò)無(wú)菌棉簽蘸取分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，初次尿檢異常再留取尿液標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)。

1.2.2 醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（2001年）》進(jìn)行確立[5-6]，主要包括：①血液培養(yǎng)陽(yáng)性；②胸片觀察有明確的肺炎或者其他部位發(fā)生感染；③實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞小于6.0×109/L，血小板小于10×109/L，C反應(yīng)蛋白大于8 mg/L；④有感染發(fā)生的明顯臨床癥狀。上述指標(biāo)任意一項(xiàng)同時(shí)伴有④均可以診斷為醫(yī)院感染。

1.2.3 細(xì)菌鑒定采用美國(guó)BD公司的細(xì)菌培養(yǎng)鑒定儀對(duì)細(xì)菌進(jìn)行鑒定。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者肺內(nèi)感染的單因素情況，包括氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、侵入性操作、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)及應(yīng)用激素情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x依s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺內(nèi)感染的單因素情況

肺內(nèi)感染組氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、侵入性操作、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)比例明顯高于非感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者應(yīng)用激素比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 多因素Logistic回歸分析

ICU患者肺內(nèi)感染高危因素情況氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、侵入性操作、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)是ICU患者肺內(nèi)感染的高危因素。見(jiàn)表2～3。

3 討論

ICU收治的患者病情危重、病種復(fù)雜多樣，一般有長(zhǎng)期反復(fù)遷延的基礎(chǔ)性疾病，一些患者可能出現(xiàn)呼吸功能障礙或者心力衰竭，需要進(jìn)行氣管插管等創(chuàng)傷性的操作，同時(shí)長(zhǎng)期臥床、侵入性操作等，進(jìn)而增加了患者肺內(nèi)感染的發(fā)生率[7-8]。

ICU患者發(fā)生肺內(nèi)感染的相關(guān)因素較多，患者有時(shí)可能出現(xiàn)意識(shí)障礙、神志不清，吞咽反射、咳嗽反射的功能衰退，容易發(fā)生誤吸，從而造成排痰能力降低，無(wú)法將呼吸道分泌物等排出，進(jìn)而造成呼吸道阻塞[9-10]。另外ICU收治的患者往往病程相對(duì)較長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期臥床治療，呼吸道的分泌物沉積在支氣管壁，機(jī)體免疫功能明顯降低，不容易快速排出，從而可能促使其發(fā)生肺內(nèi)感染的概率明顯增高[11-12]。

氣管切開(kāi)是緩解患者氣道阻塞最為有效和最直接的方式，對(duì)于ICU患者應(yīng)用較為廣泛[1，3，14]。氣管切開(kāi)之后，生理氣管呼吸系統(tǒng)會(huì)保持直接和外界相通，很可能造成呼吸道黏膜防御功能喪失，吸入的空氣不能通過(guò)鼻腔過(guò)濾和濕潤(rùn)，從而直接進(jìn)入氣管，一方面病原菌可能損傷氣管黏膜，誘發(fā)氣管分泌物增多；另外一方面未經(jīng)鼻腔濕潤(rùn)的空氣會(huì)對(duì)支氣管的黏膜形成一定程度的沖擊，誘發(fā)黏膜損傷，增加了感染的概率[15-16]。另外氣管切開(kāi)時(shí)需要較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)用抑酸劑，促使患者的咳嗽功能明顯降低，容易出現(xiàn)排痰功能障礙。機(jī)械通氣是ICU患者常用的治療方式，其可以有效的改善患者呼吸功能障礙，提高機(jī)體氧供應(yīng)量，從而維持患者生理活動(dòng)，保證人體正常的氧氣供應(yīng)。機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能造成呼吸道頻率降低，患者自主排痰功能降低，呼吸道內(nèi)分泌物在進(jìn)行清理時(shí)對(duì)造成呼吸道黏膜的損傷，因呼吸道狹窄，護(hù)理人員無(wú)法在直視的情況下進(jìn)行清理，只能依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行清理，從而造成分泌物清理不及時(shí)或者清理過(guò)度，而造成了肺內(nèi)感染發(fā)生率增高[17-18]。另外機(jī)械通氣過(guò)程中，護(hù)理人員無(wú)菌操作不嚴(yán)格，醫(yī)療器械消毒不及時(shí)，進(jìn)而可能誘發(fā)醫(yī)源性肺內(nèi)感染[19-20]。ICU患者由于病情特殊，其進(jìn)行侵入性操作的比例較高，往往應(yīng)用氣管切開(kāi)、氣管插管、放置胃管、放置導(dǎo)尿管、動(dòng)脈和深部靜脈穿刺等，上述諸多侵入性操作都可能成為肺內(nèi)感染發(fā)生的直接因素或者間接因素[21-23]。全胃腸外營(yíng)養(yǎng)可能造成院內(nèi)感染的機(jī)制：①全胃腸外營(yíng)養(yǎng)液中脂肪里的乳糜顆粒通過(guò)單核-吞噬系統(tǒng)吸收，從而對(duì)白介素-2活化淋巴細(xì)胞活性進(jìn)行抑制，降低細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而有效地降低中性粒細(xì)胞吞噬功能，增加了感染的發(fā)生率；②全胃腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用的脂肪乳劑是細(xì)菌和真菌較好的培養(yǎng)基，有利于某些細(xì)菌的繁殖，比如脂肪乳可以促進(jìn)馬拉色菌屬不斷繁殖，增加了感染的可能性[23-25]。

ICU內(nèi)肺內(nèi)感染防治措施：氣管切開(kāi)患者要注意觀察口腔和局部的清潔程度和干燥程度，注意觀察氣管切口出血以外，還要進(jìn)行定時(shí)換藥，一旦發(fā)現(xiàn)紗布上有痰液出現(xiàn)，要進(jìn)行及時(shí)的更換。護(hù)理人員要在接觸患者和無(wú)菌操作前后嚴(yán)格遵守握洗手、戴口罩、帽子和手套等環(huán)節(jié)要求，在無(wú)菌操作這個(gè)環(huán)節(jié)徹底地切斷傳染源，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。加強(qiáng)機(jī)械通氣管道的管理，保持管道通暢，進(jìn)行有效的吸痰。管道中進(jìn)行冷凝水處理，如果應(yīng)用加熱式的濕化器呼吸機(jī)，管道壁內(nèi)可能有冷凝水存在，避免口咽部細(xì)菌造成污染?？谇粌?nèi)的病原菌是氣管切開(kāi)患者肺內(nèi)感染發(fā)生的重要來(lái)源，護(hù)理人員要加強(qiáng)口腔護(hù)理，避免胃腸道菌群移位，降低口咽部細(xì)菌定植。定時(shí)對(duì)長(zhǎng)期臥床患者進(jìn)行翻身、叩背，正確的順序是從下向上，從外向內(nèi)，促進(jìn)痰塊脫落，進(jìn)而容易排除，在有需要時(shí)進(jìn)行霧化吸入和體位引流。如果患者咳痰量明顯增多，痰液黏稠且色黃，并且出現(xiàn)發(fā)燒的臨床癥狀，提示患者已經(jīng)發(fā)生肺內(nèi)感染。要及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果給予針對(duì)性的應(yīng)用抗生素，避免過(guò)多應(yīng)用抗生素造成菌群失調(diào)和耐藥發(fā)生。同時(shí)配合應(yīng)用霧化吸入，吸入的液體加入針對(duì)性的抗生素，提高抗炎效果，利于痰液的排出。加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，提高患者機(jī)體免疫功能。

本研究通過(guò)分析2013年10月～2014年10月我院ICU收治的168名患者臨床資料，結(jié)果顯示：肺內(nèi)感染組氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、侵入性操作、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)比例明顯高于非感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；采用Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、侵入性操作、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)是ICU患者肺內(nèi)感染的高危因素，提示對(duì)這些ICU患者肺內(nèi)感染的高危因素應(yīng)給予針對(duì)性的防治措施，可以降低ICU患者肺內(nèi)感染的發(fā)生率。

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Relevant factor and controlling measure of lungs infection occurrence in ICU

ZHANG RongLI Xiaozhen
Intensive Care Unit,the Second Affiliated Hospital of Soochow University,Jiangsu Province,Suzhou215000,China

ObjectiveTo approach relevant factor and controlling measure of lungs infection occurrence in ICU.MethodsFrom October 2013 to October 2014,in the Second Affiliated Hospital of Soochow University,clinical data of 168 patients from ICU were selected and divided into two groups,according to lungs infection or not,lungs infection group were 18 cases and no infection group were 150 cases.The tracheotomy,mechanical ventilation,invasive operation,total parenteral nutrition and hormone application of two groups were detected,and lungs infection risk factors were analyzed Logistic regression.ResultsThe rates of tracheotomy,mechanical ventilation,invasive operation,total parenteral nutrition proportion in lungs infection group were higher than those in no infection group,the differences were statistically significant(P＜0.05).The application of hormone proportion of two groups was not statistically significant different(P＞0.05).The Logistic regression analysis result showed,tracheotomy,mechanical ventilation,invasive operation,total parenteral nutrition were lungs infection risk factors(OR=6.158,4.187,6.078,5.876;95%CI=1.987-31.815,1.854-22.648,1.223-30.210,1.852-26.138,P=0.037,0.021,0.030,0.026,0.061).ConclusionThe tracheotomy,mechanical ventilation,invasive operation,total parenteral nutrition are lungs infection risk factors,which should be given corresponding prevention measures,so as to decrease the incidence of lung infection of ICU patients.

ICU;Lungs infection;Controlling measure

R446.5

A

1673-7210（2015）04（b）-0125-04

2015-01-09本文編輯：蘇暢）