卵巢原始神經(jīng)外胚葉腫瘤1例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王丹丹，曹 雪，劉連連，馬曉艷

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130041）

原始神經(jīng)外胚葉腫瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）是一類高度惡性小圓細(xì)胞性腫瘤。PNET很少發(fā)生在卵巢。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)我院2013年收治的1例原發(fā)于卵巢晚期PNET病例分析如下。

1 病例資料

患者，女性，20歲，G2P1，2013－10－29入院。入院5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，偶有惡心，入院3天前發(fā)熱，T：38.9℃，經(jīng)抗炎治療后體溫恢復(fù)正常。月經(jīng)史、個(gè)人史及家族史無(wú)特殊記載。初次入院檢查發(fā)現(xiàn)：婦科檢查－于盆腔偏左側(cè)可觸及一超兒頭大小腫物，活動(dòng)度尚可，腹水征陽(yáng)性；白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比增高；D－二聚：3.85μg/ml；血沉：71.0mm；血清 CA125＞500.0u/ml。婦科彩超：盆腔正中見(jiàn)12.6×12.3cm的不均質(zhì)低回聲，形態(tài)尚規(guī)則，界限尚清，內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，盆液10.3cm，肝下積液5.0cm，脾腎隱窩積液4.0cm；全腹超聲：脂肪肝，肝右葉低回聲區(qū)，盆腔腫物，腹腔積液。入院后初步診斷：盆腔腫物（惡性可能性大）、腹水。于2013年10月30日行剖腹探查術(shù)。術(shù)中吸出4 500 ml草綠色腹水；右側(cè)卵巢腫物12cm×11cm×11cm大小，呈暗紅色，質(zhì)糟脆，行右側(cè)附件切除術(shù)；左側(cè)卵巢囊性腫物，行左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)?？焖俨±砘貓?bào)：右側(cè)卵巢惡性腫瘤，有較多壞死，不能除外淋巴瘤及間葉來(lái)源腫瘤，左側(cè)部分卵巢內(nèi)見(jiàn)黃體囊腫及囊狀濾泡。向患者家屬交代病情，家屬要求保留子宮及左側(cè)附件，故加行大網(wǎng)及闌尾切除術(shù)，盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)終再次探查盆腹腔無(wú)肉眼可見(jiàn)病灶。術(shù)后石蠟切片病理：右側(cè)卵巢高度惡性腫瘤（小細(xì)胞性）；右閉孔（1/6）、右腹股溝深（1/5）淋巴結(jié)見(jiàn)有腫瘤轉(zhuǎn)移；大網(wǎng)見(jiàn)有腫瘤轉(zhuǎn)移；慢性闌尾炎。結(jié)合免疫組化CD99（＋）、Syn（＋）、WT1（＋）、CD34（局灶＋）、CK（AE1/AE3）（灶狀＋）、EMA（灶狀＋）、SALL－4（散在＋）、Ki67（陽(yáng)性率40%），LCA、CD20、CD3、CD79a、Vimentin、Desmin、MyoD1、Myogenin、TdT、MPO、CD56、CgA、CD10、calretinin、α－inhibin均（－），病理考慮右側(cè)卵巢腫瘤為原始神經(jīng)外胚葉腫瘤。術(shù)后10天行TP方案化療，化療經(jīng)過(guò)順利。初次住院16天出院。于2013年12月2日（發(fā)現(xiàn)腫瘤34天，術(shù)后32天，初次化療后23天）該患因腹脹、腹部包塊明顯伴排便困難二次入院。二次入院檢查發(fā)現(xiàn)：婦科檢查－子宮觸及不清，下腹部可觸及一較大腫物，超兒頭大小，邊界不清，質(zhì)地較硬，活動(dòng)度欠佳。婦科彩超：子宮周圍15.8×9.2cm不均質(zhì)低回聲，形態(tài)欠規(guī)則，界限欠清，內(nèi)無(wú)血流信號(hào)；二次住院病危期間檢查發(fā)現(xiàn)：肝臟形態(tài)欠規(guī)整，其內(nèi)密度不均，肝右葉邊緣似見(jiàn)條片狀稍低密度影，膽總管、腹腔內(nèi)、腹膜后見(jiàn)多發(fā)結(jié)節(jié)狀及團(tuán)塊狀軟組織密度影，較大者短徑約為34mm；腹腔內(nèi)大量液體密度影，盆腔臟器顯示欠清，似見(jiàn)多發(fā)團(tuán)塊狀軟組織密度影?；颊呒覍僖髧L試再次化療后放棄治療。二次常規(guī)TP方案化療后，該患因多臟器功能衰竭經(jīng)積極搶救無(wú)效于2013年12月12日（發(fā)現(xiàn)腫瘤46天）死亡。

2 討論

2.1 PNET起源發(fā)生

PNET是起源于原始神經(jīng)管的未分化高度惡性小圓細(xì)胞性腫瘤，具有向神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)等多向分化能力，1973年由Hart和 Earle［1］首次命名。根據(jù)起源及發(fā)生部位，PNET分為中樞型PNET和周圍型PNET2類。cPNET起源于神經(jīng)管，主要發(fā)生部位是大腦和脊髓；pPNET起源于神經(jīng)嵴，發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外，主要包括交感神經(jīng)系統(tǒng)、軟組織和骨［2］。PNET與Ewing＇s肉瘤家族（ESFTs）在細(xì)胞遺傳學(xué)方面相似，故PNET屬于ESFTs中的一員［3］。世界衛(wèi)生組織（2007）中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中將其歸為一類。但兩者的神經(jīng)分化程度有本質(zhì)不同：Ewing＇s肉 瘤處于該家族瘤譜的較原始一端，而pPNET位于神經(jīng)分化的另一端［4］。

2.2 PNET流行病學(xué)特點(diǎn)及病因

PNET發(fā)病率低，約占肉瘤的1%［5］。PNET主要分布在白種和拉丁裔年輕人群中，很少在黃種和黑種人群中，PNET大多發(fā)生于35歲以前，平均年齡約20歲，男女發(fā)病比例為2∶1［6］。截止到2008年，國(guó)內(nèi)外已報(bào)道60例卵巢PNET病例［7］。至今PNET的病因尚未完全闡明。目前普遍認(rèn)為PNET的發(fā)生很可能是原始干細(xì)胞先間變而后分化或去分化，因基因調(diào)控失常出現(xiàn)了向神經(jīng)上皮或向間葉組織分化的現(xiàn)象［8］。

2.3 PNET病理、免疫組化及分子遺傳學(xué)特征

PNET腫瘤切面實(shí)質(zhì)性，呈灰紅色，魚(yú)肉樣伴壞死；鏡下主要由形態(tài)一致的小圓形或卵圓形細(xì)胞，被纖維血管分隔成巢團(tuán)狀，可見(jiàn) Homer－Wright（H－W）菊形團(tuán)或線狀構(gòu)型（filigree pattern）［9］。本病例符合上述病理特征。MIC2基因產(chǎn)物是CD99，幾乎所有pPNET腫瘤細(xì)胞均表達(dá)CD99，大部分NSE陽(yáng)性［10］，LCA、CK陰性，本病例結(jié)果與這些免疫組化特征基本一致。PNET有特異性的染色體平衡易位，故EWS基因雙色易位分離探針FISH檢測(cè)染色體易位，是輔助診斷EWS/PNET的分子指標(biāo)，其敏感性及特異性高［11］。文獻(xiàn)報(bào)道Homer－Wright菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)和電鏡下存在神經(jīng)內(nèi)分泌顆?；蛎庖呓M化至少含2種或以上不同神經(jīng)標(biāo)志物的表達(dá)，是診斷PNET的重要依據(jù)［12］。免疫組化聯(lián)合分子遺傳學(xué)檢查將是確診PNET，有助于降低誤診及漏診發(fā)生率的有效方法。

2.4 PNET臨床特征

PNET臨床上主要表現(xiàn)為生長(zhǎng)迅速并伴有疼痛的腫塊，以及腫塊引起的壓迫癥狀，病程短，預(yù)后差。發(fā)生于卵巢PNET易誤診為卵巢其它原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤。此外，一些PNET患者表現(xiàn)為發(fā)熱、血像中白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比增高，易與盆腹腔炎性病變相混淆。較早出現(xiàn)貧血也是本病特征。本例患者上述癥狀均較明顯。然而，卵巢PNET確診仍需依靠病理學(xué)檢查。

2.5 PNET影像學(xué)特征

PNET影像學(xué)主要表現(xiàn)為病灶密度或信號(hào)不均勻，邊界不清，鈣化少見(jiàn)，對(duì)周圍組織有浸潤(rùn)，鄰近組織破壞，CT平掃呈邊緣清晰或不清晰的等密度或等低密度影；MRI平掃T1WI呈等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)或不均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分呈明顯不均勻性強(qiáng)化，囊變壞死部分無(wú)強(qiáng)化［13］。本病例初次住院超聲所示肝臟局部低密度影及二次入院及病危時(shí)超聲和CT提示該患PNET在盆腹腔迅速增殖，已擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移至多臟器。這些影像學(xué)特征均可提示PNET患者原發(fā)灶所在及進(jìn)展程度。

2.6 PNET治療及預(yù)后

目前，本病尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。1991年，Kushner［14］等推薦pPNET的治療方案主要包括 ：以環(huán)磷酰胺為主化療治療，對(duì)局部早期病灶可配合手術(shù)、放療。由于PNET侵襲性強(qiáng)，易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最終可能無(wú)法通過(guò)手術(shù)根治性切除腫瘤。術(shù)后給予化療或放療，可以減少?gòu)?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，有助于提高術(shù)后放療或化療效果。但目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化療方案，常用的化療方案主要是包括長(zhǎng)春新堿、阿霉素和環(huán)磷酰胺及交替使用異環(huán)磷酰胺和依托泊甙的聯(lián)合化療［15］。如果癌細(xì)胞局限在單側(cè)卵巢，患者有保留生育要求，卵巢切除術(shù)或化學(xué)治療等保守療法是可行的［16，17］。本例患者20歲，有保留子宮及健側(cè)附件要求，故加行大網(wǎng)及闌尾切除術(shù)，盆腔及腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)清掃術(shù)，預(yù)防卵巢PNET經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并為術(shù)后輔助放化療提供依據(jù)。有研究發(fā)現(xiàn)TP方案對(duì)子宮pPNET效果不佳［18，19］。本例卵巢PNET患者術(shù)后采用TP方案第1次化療結(jié)束后3周復(fù)發(fā)，提示TP方案對(duì)于卵巢PNET效果不佳。術(shù)前新輔助化療被廣為期待，但是術(shù)前很難確診卵巢PNET，故實(shí)施困難。pPNET為極度惡性的腫瘤，平均病程約12－20周，預(yù)后很差。確診后3年生存率為50%［5］。影響預(yù)后的因素主要有：腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、年齡因素；初治效果不佳等［3］。在預(yù)后判斷方面，組織學(xué)證實(shí)神經(jīng)分化和Leu－7免疫活性增加，預(yù)后較差；S－100蛋白陽(yáng)性是預(yù)后有利因素。此外，ES/PNET的t（11∶22）融合基因類型與腫瘤的預(yù)后也有一定的關(guān)系［20］。

總之，卵巢PNET為一種少見(jiàn)的極度惡性腫瘤，侵襲性強(qiáng)，容易復(fù)發(fā)，易廣泛轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差。因卵巢PNET患者年輕、發(fā)熱、血像高、貧血而容易誤診。腫瘤為小細(xì)胞性，CD99陽(yáng)性是該病的病理特征。影像學(xué)特征可提示卵巢PNET患者原發(fā)灶所在及進(jìn)展程度。手術(shù)和TP方案化療不能控制晚期卵巢PNET病情惡化。卵巢PNET敏感化療藥物發(fā)掘值得期待。

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