側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療老年腦出血后正常顱壓性腦積水的療效

李軍濤 秦晉輝 石寧躍

河南平頂山平煤總醫(yī)院神經(jīng)外科 平頂山 467000

腦出血后尤其是腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔后，隨著血腫吸收，腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙，腦脊液吸收障礙導(dǎo)致正常顱壓性腦積水，常表現(xiàn)出不同程度的意識(shí)障礙。為評(píng)價(jià)腦室腹腔分流術(shù)對(duì)腦出血后繼發(fā)正常顱壓性腦積水的療效及對(duì)預(yù)后的影響，我院神經(jīng)外科對(duì)54例患者行回顧性分析，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組54例，男42例，女12例；年齡55～79歲，平均65歲。高血壓腦出血史40例，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血史14例。30例腦出血經(jīng)保守治療，24例行開(kāi)顱手術(shù)或腦室鉆孔外引流術(shù)。病史2～7個(gè)月。臨床特征：54例中40例出現(xiàn)進(jìn)行性癡呆、步態(tài)障礙和尿失禁三聯(lián)征中的一項(xiàng)以上，其他伴隨癥狀有頭暈、惡心、嘔吐、癲癇發(fā)作、視力下降等。14例腦出血后持續(xù)昏迷狀態(tài)，經(jīng)積極治療后意識(shí)情況改善不明顯。患者顱腦CT、MRI表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大，包括全腦室擴(kuò)大，含四腦室、三腦室呈圓鈍形改變，腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比（額角指數(shù)）＞0．3，而腦溝回增寬輕，均有明顯間質(zhì)水腫。腦脊液壓力＜200 mmH2O。腦脊液性狀正常。54例術(shù)前均行腰大池置管持續(xù)腦脊液外引流試驗(yàn)，觀察5d，看癥狀是否改善。

1．2 手術(shù)方法 本組病例均全麻下行側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)。54例均選用可調(diào)壓分流管。初始?jí)毫υO(shè)定一般較術(shù)前所測(cè)壓力低200mmH2O，顱內(nèi)壓為210～300mmH2O，初始?jí)毫υO(shè)定一般在150～180mmH2O。顱內(nèi)壓＞300mmH2O時(shí)，初始?jí)毫υO(shè)定為200mmH2O。

1．3 療效判定 顯效：癥狀明顯改善，生活自理；有效：癥狀有改善，生活不能自理；無(wú)效：癥狀無(wú)改善。

2 結(jié)果

本組病例無(wú)手術(shù)死亡，無(wú)感染、腦內(nèi)血腫、堵管。隨訪6個(gè)月～3a，29 例（53．7%）癥狀明顯改善，生活自理；22 例（40．7%）癥狀有改善，但生活不能自理；3例（5．6%）癥狀無(wú)改善，總有效率94．4%。其中14例腦出血后持續(xù)昏迷狀態(tài)CT 提示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦室前角間質(zhì)水腫均明顯，11 例經(jīng)積極行腦室腹腔分流后意識(shí)情況明顯改善，能簡(jiǎn)單交流（語(yǔ)言或肢體活動(dòng)），另外4例持續(xù)昏迷狀態(tài)患者分流后鼻飼進(jìn)食水后嘔吐情況或癲癇發(fā)作次數(shù)等癥狀均有不同程度改善。

3 討論

3．1 腦出血后正常壓力性腦積水的病因及治療方法正常壓力性腦積水分為特發(fā)性正常壓力性腦積水與繼發(fā)性正常壓力性腦積水兩種。老年人腦出血后正常壓力性腦積水屬繼發(fā)性正常壓力性腦積水范圍。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在腦出血及感染性腦積水神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，均發(fā)現(xiàn)腦室壁上有較多膠凍樣或黃褐色斑點(diǎn)狀沉積物及絮狀黏附物［1］，這可能是腦室系統(tǒng)因出血、炎性反應(yīng)等因素導(dǎo)致腦脊液中蛋白含量升高及腦室壁含鐵血黃素沉積所致，由此提出了上述因素可能參與了腦積水的發(fā)生。目前還無(wú)有效藥物提前預(yù)防腦出血后繼發(fā)性正常壓力性腦積水發(fā)生［2-3］。目前治療老年人正常壓力腦積水最有效的方法仍是分流手術(shù)。但迄今為止仍無(wú)一種靈敏度、特異性很高的輔助檢查能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)分流效果。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道分流有效率21%～80%，分流有效率差異較大。有報(bào)道老年人特發(fā)性腦積水經(jīng)腦室腹腔分流術(shù)后有效率較低，而腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫瘤等有明確病因的繼發(fā)性正常顱壓性腦積水分流有效率較高［4］。因此需通過(guò)嚴(yán)格篩選患者，使能夠使通過(guò)腦室腹腔分流術(shù)改善癥狀的患者得到有效治療，改善預(yù)后，明顯提高患者生活質(zhì)量。

近年來(lái)，老年人腦出血患者明顯增多，腦出血后繼發(fā)性腦積水患者明顯增多，特別是腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔或腦室繼發(fā)性腦積水幾率明顯增高，有關(guān)報(bào)道老年人腦出血破入腦室后腦積水發(fā)生率高達(dá)35%。本組病例主要闡述老年人腦出血后繼發(fā)性腦積水患者，經(jīng)積極行腦室腹腔分流后意識(shí)情況、生活自理能力均有不同程度提高。因腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔均易導(dǎo)致顱底或腦表面阻塞，而這種阻塞就成為分流術(shù)有效的原因。交通性腦積水形成后嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭護(hù)理帶來(lái)很大困難。故老年人腦出現(xiàn)后或腦出血術(shù)后意識(shí)障礙減輕后再次加重或出現(xiàn)大小便失禁、進(jìn)行性癡呆、步態(tài)不穩(wěn)等典型腦積水三聯(lián)征中相關(guān)表現(xiàn)，顱腦CT 明確腦室較前擴(kuò)大均應(yīng)積極行腦積水分流術(shù)。本組有7例患者腦出血術(shù)后持續(xù)性意識(shí)障礙，淺昏迷狀態(tài)。經(jīng)鼻飼進(jìn)食水頻繁嘔吐，經(jīng)顱腦CT 檢查發(fā)現(xiàn)腦室系統(tǒng)較前明顯擴(kuò)大，并見(jiàn)腦室額角、體部間質(zhì)水腫明顯。給予積極行分流手術(shù)，術(shù)后意識(shí)狀況恢復(fù)情況較預(yù)期好。4例意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，大小便恢復(fù)正常，3例生命體征較術(shù)前明顯穩(wěn)定，嘔吐等癥狀明顯改善。其余47例患者中30例經(jīng)保守治療，17例行開(kāi)顱手術(shù)或腦室鉆孔外引流術(shù)，意識(shí)清醒后3個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)意識(shí)障礙加重。總結(jié)老年人腦室內(nèi)出血患者正常壓力腦積水特點(diǎn)為：（1）55歲以上發(fā)??；（2）患者往往有腦出血癥狀和腦積水癥狀并存，臨床上很少出現(xiàn)典型正常壓力腦積水三聯(lián)征，即進(jìn)行性癡呆、步態(tài)障礙和尿失禁，但多有意識(shí)障礙改善不明顯或清醒后再次昏迷；（3）顱腦CT、MRI上表現(xiàn)為腦室擴(kuò)大，包括全腦室擴(kuò)大，含四腦室、三腦室呈圓鈍形改變，腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比（額角指數(shù)）＞0．3，而腦溝回增寬輕，多數(shù)患者伴有不同程度間質(zhì)水腫；（4）腦脊液壓力＜200mmH20，腦脊液性狀正常。

3．2 分流管選擇問(wèn)題 有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道均顯示在腦積水治療中可調(diào)壓分流管效果優(yōu)于固定壓力分流管，可調(diào)壓分流管能個(gè)性化調(diào)節(jié)開(kāi)放壓力以適應(yīng)顱壓變化，因此我們選擇可調(diào)壓式分流裝置，根據(jù)患者術(shù)后意識(shí)狀況改善程度及術(shù)后腦室大小改善情況并參照腰穿測(cè)壓結(jié)果調(diào)整分流管壓力，效果顯著。

3．3 手術(shù)并發(fā)癥 老年人腦出血破入腦室行腦室腹腔分流手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥為腦脊液分流感染、分流功能障礙。腦脊液感染原因可能為老年人免疫功能差，分流前部分已有側(cè)腦室外引流手術(shù)史，我們采取另行通道鉆孔側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。采用術(shù)前嚴(yán)格控制腦脊液蛋白含量，選用可調(diào)壓分流管，根據(jù)腰穿測(cè)壓結(jié)果和患者臨床癥狀、腦室改善情況給予調(diào)整分流壓力。

總之，側(cè)腦室一腹腔分流術(shù)是治療老年人腦出血后正常壓力性腦積水有效的治療方法，能明顯提高患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

［1］孟輝，馮華，王憲榮，等．第三腦宅底造瘺術(shù)治療梗阻性腦積水與分流術(shù)的療效比較［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2003，19（6）：411-413．

［2］宮國(guó)旗，盂輝，馮華．鐵離子在大鼠實(shí)驗(yàn)性慢性腦積水發(fā)生中的作用［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，30（23）：2 172-2 175．

［3］孟輝，張禮均，鄧聰穎，等．豬實(shí)驗(yàn)性腦室出血后慢性腦積水模型的建立及蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)的改變［J］．中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（8）：625-628．

［4］霍建宏，程強(qiáng)．腰大池引流對(duì)高血壓腦出血破入腦室后腦積水的影響觀察［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（5）：589-590．