以視力障礙為首發(fā)癥狀的腦血管病臨床特征分析

王文成

河南鹿邑縣人民醫(yī)院眼科 鹿邑 472000

很多顱內(nèi)病變都可累及視神經(jīng)，導(dǎo)致視力障礙。在尚未出現(xiàn)顱壓增高等神經(jīng)科癥狀時(shí)，患者常以視力障礙為主訴而首診于眼科，如不進(jìn)行全面的考慮和檢查，極易誤診，甚至延誤治療時(shí)機(jī)，造成患者重殘或致死［1-2］。對我院眼科收治的40例患者進(jìn)行回顧性分析，以利于臨床診治，降低誤診率，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 自2012-06—2014-06我院眼科收治的以視力下降或視野缺損為首發(fā)癥狀，共40例，女16例，男24例，年齡33～83歲，平均（53±13）歲。缺血性腦血管病38例，出血性腦血管病4例。缺血性腦血管病中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞4例，煙霧病6例，腦梗死26例。4例出血性腦血管病由動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致出血。前循環(huán)8例，年齡33～83歲，平均（53±13）歲。后循環(huán)18例，年齡42～8l歲，平均（60±13）歲。既往史中高血壓病、糖尿病、血脂異常分別高達(dá)66．7%、73．3%、53．5%。

1．2 檢查方法 對患者的特征、主訴、視野、眼底、頸部血管超聲、顱腦MRI／CT 進(jìn)行匯總分析。對腦梗死病人采用臥床休息、處理危險(xiǎn)因素、抗凝、抗血小板聚集、腦保護(hù)劑、清除自由基及必要的中醫(yī)中藥等治療，腦出血患者給予脫水降顱壓等治療，所有患者在適當(dāng)時(shí)機(jī)均給予高壓氧及康復(fù)治療，并加強(qiáng)護(hù)理，防治并發(fā)癥。

1．3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 高血壓診斷采用歐洲高血壓協(xié)會、歐洲心臟病協(xié)會2007年指南標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病按照世界衛(wèi)生組織2006年關(guān)于糖尿病，脂代謝紊亂采用美國成人膽固醇教育計(jì)劃的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2-4］。

1．4 分類標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國際疾病統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)，出院診斷為急性腦血管病或顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄的連續(xù)病例，收錄病史資料完整，完成眼科與神經(jīng)系統(tǒng)查體、血液學(xué)化驗(yàn)、頸部血管超聲、顱腦計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）檢查的患者［5］。

2 結(jié)果

本組40例患者，缺血性腦血管病38 例，出血性腦血管病4例（有同一人患兩種癥狀）。缺血性腦血管病中頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞4例，煙霧病6例，腦梗死26例。4例出血性腦血管病由動(dòng)靜脈畸形導(dǎo)致出血。前循環(huán)障礙造成8例急性單眼視力下降，包括4例煙霧病，4例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。后循環(huán)血栓性病變導(dǎo)致的皮質(zhì)盲造成10例突發(fā)雙眼視物不見，其中6例為雙側(cè)枕葉同時(shí)受損，4例為既往顳枕葉受損導(dǎo)致的同向性偏盲誘發(fā)皮質(zhì)盲。一側(cè)視物不見的患者中2例為前循環(huán)病變，其他視物不見均為后循環(huán)病變。40例患者中4例存在視盤異常問題，2例萎縮，2例水腫。

3 討論

清晰視覺的形成不僅需要有光線、物體距離不同而變化的瞳孔和晶狀體的調(diào)節(jié)和眼球的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，還需要視覺感受器（視網(wǎng)膜圓錐、圓柱細(xì)胞）、視神經(jīng)、視交叉、視束、視放射直到枕葉視中樞的傳導(dǎo)途徑，因此，由視覺感受器至枕葉視中樞任何一處病變均可以引起視覺障礙。腦供血由前、后循環(huán)兩套血管系統(tǒng)完成，由于視覺傳導(dǎo)通路上受損位置不同，視覺障礙的表現(xiàn)也各不相同。頸內(nèi)動(dòng)脈中與視功能關(guān)系最為密切的為前循環(huán)，包括眼動(dòng)脈和分布于顳、頂葉的皮質(zhì)支［4-5］，由此可見前循環(huán)對中樞性視皮質(zhì)功能的影響較小。后循環(huán)終支構(gòu)成大腦后動(dòng)脈，為顳葉底面和枕葉內(nèi)側(cè)面的供血，終末支為枕后動(dòng)脈，為視覺皮質(zhì)供血［6］。

頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)的眼底表現(xiàn)和眼動(dòng)脈慢性缺血、長期代償、失代償癥狀相關(guān)［6-7］。慢性缺血期眼底視盤可表現(xiàn)為視神經(jīng)萎縮、蒼白、動(dòng)脈變細(xì)，而代償期的眼底表現(xiàn)為正常。在誘發(fā)因素下可出現(xiàn)急性缺血的失代償表現(xiàn)，如視盤水腫、滲出、出血［6-8］。慢性代償后出現(xiàn)新生血管性青光眼表現(xiàn)，伴瞳孔輕度擴(kuò)大，光反應(yīng)遲鈍、葡萄色素膜炎、眼壓升高。研究中有2例雙眼先后視力下降的患者確診頸動(dòng)脈閉塞，患者病史中有對側(cè)肢體的發(fā)作性麻木無力、單眼短暫黑蒙，進(jìn)而進(jìn)展為視力下降。6例為煙霧病患者，表現(xiàn)為為單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端、大腦中動(dòng)脈起始部閉塞，血管網(wǎng)異常。因此眼底異常的患者首診眼科時(shí)容易誤診為視神經(jīng)和視網(wǎng)膜的原發(fā)病變。

在臨床工作中遇到視覺障礙患者時(shí)，若存在以下情況應(yīng)考慮腦血管病，進(jìn)一步行頭顱CT 或MR I檢查以明確診斷：（1）中老年人，有糖尿病、高血壓、高脂血癥等卒中危險(xiǎn)因素；（2）急性起病，病程較急；（3）患者的病情以眼科檢查所見不能完全解釋；（4）除視力障礙外還伴有或不伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他癥狀及體征。

總之，后循環(huán)病變患者老年人居多，該類患者多伴有血脂異常、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖等動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素。皮質(zhì)盲或同向性偏盲為后循環(huán)病變引起視力障礙的主要表現(xiàn)。和視神經(jīng)病變引起的視覺障礙有別，皮質(zhì)盲光反射不消失，也不伴有瞳孔變化。偏盲或象限盲如果是由腦血管病變引起的在視交叉及其后視神經(jīng)通路產(chǎn)生，多沒有伴隨言語障礙、肢體活動(dòng)障礙、意識障礙等典型體征，容易被忽視，造成誤診、漏診。

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［8］徐鳳鳴．以視功能障礙為首發(fā)癥狀的腦血管病臨床特征分析［J］．中國醫(yī)療前沿，2012，23（9）：557．