75例不典型腦干梗死臨床觀察

胡亞瓊

河南省第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450019

腦干是連接行大腦、小腦和脊髓的樞紐，含有大量的上、下行纖維束、III～XII對(duì)顱神經(jīng)及其纖維，以及上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，解剖復(fù)雜，典型的腦干梗死表現(xiàn)為交叉癱，但并不常見，近年來，隨著磁共振在臨床上的廣泛應(yīng)用，腦干不同部位小梗死灶被發(fā)現(xiàn)的越來越多，其臨床表現(xiàn)不特異，易造成誤診、漏診，現(xiàn)將我科2009-12—2013-12發(fā)現(xiàn)的75例不典型腦干梗死病例分析如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 75例中男51例，女24例；年齡42～87歲，平均64．67歲；年 齡＜40 歲1 例（1．3%），40～50 歲7 例（9．3%），50～60 歲14 例（18．7%），60～70 歲21 例（28．0%），70～80歲24例（32．0%），＞80歲8例（10．7%）。高血壓史49例，糖尿病史35例，冠心病史23例，高脂血癥11例，卒中史22例，同型半胱胺酸增高者9例。其中有單一危險(xiǎn)因素53例，有兩個(gè)及以上危險(xiǎn)因素22例。

1．2 方法 75例患者，發(fā)病7d內(nèi)均給予1～2次頭部磁共振檢查（德國西門子1．5T），所有病例均給予平掃＋DWI＋ADC，腦干單一、新發(fā)病灶為入選標(biāo)準(zhǔn)，確保病灶為責(zé)任病灶；由兩位神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行病史的詢問和體征檢查，確保病史和體征的客觀真實(shí)。

2 結(jié)果

2．1 臨床表現(xiàn) 75例均急性起病，多在2～24h內(nèi)相繼出現(xiàn)腦干體征。發(fā)病時(shí)處于安靜狀態(tài)59 例，活動(dòng)狀態(tài)19 例。頭暈或眩暈46例，偏癱39例復(fù)視4例，雙眼上瞼下垂2例，共濟(jì)失調(diào)3例，慌張步態(tài)2例，霍納征2例，眼震6例，言語不清4例，周圍性面癱1 例。多數(shù)病例不是單一癥狀和體征。

2．2 梗死部位 75例患者中，腦橋梗死47例，中腦19例，延髓9例。47例腦橋梗死中，腦橋基底部梗死27例，腦橋被蓋部梗死11 例，腦橋基底被蓋部交界處6 例，腦橋橋臂3例，中腦被蓋部梗死8例，中腦頂蓋部梗死6例，中腦腳間窩梗死2例，中腦大腦腳3例，延髓外側(cè)梗死6例，延髓內(nèi)側(cè)梗死3例。

2．3 影像學(xué)特點(diǎn) 75例患者，頭部磁共振所顯示的腦干責(zé)任病灶，均為腔隙性病灶，病灶直徑0．2～1．5mm，形態(tài)多呈點(diǎn)狀、片狀、條索狀分布，梗死灶急性期在DWI表現(xiàn)高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，MRI不同序列掃描顯示病灶的最早時(shí)間分別是T1WI 7h，T2WI 7h，DWI 4h，F(xiàn)LALR 6h，DWI與T2WI、FLALR 壓水像相結(jié)合，有利于鑒別新舊病灶。

3 討論

腦干梗死好發(fā)于椎動(dòng)脈上段、小腦后下動(dòng)脈及基底動(dòng)脈腦橋支所支配的腦干部位，因血管閉塞部位、數(shù)目不同，引起腦干梗死的部位、范圍不同，加上原有基礎(chǔ)病的影響，導(dǎo)致腦干梗死的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，在梗死形成的前期，椎基底動(dòng)脈及分支血管管腔發(fā)生改變，常引起椎基底動(dòng)脈供血不足的前驅(qū)癥狀如頭暈、眩暈。腦干梗死中，以腦橋梗死居多，本組75例中有47例為腦橋梗死，占62．7%，與劉暉寧、王薇等報(bào)道相符［1-2］，這是因?yàn)楣?yīng)腦干的深穿支比較細(xì)，直徑多在40～500μm，一般在200μm 以下，尤其是供應(yīng)腦橋腹側(cè)與中線兩旁的正中動(dòng)脈，其分支為終末動(dòng)脈，缺乏側(cè)支循環(huán)，加上原有基礎(chǔ)病的長期影響，易出現(xiàn)血管壁玻璃樣變性，故容易造成該動(dòng)脈供血區(qū)梗死［3］。另外，因?yàn)槟X橋相對(duì)較大，神經(jīng)核團(tuán)相對(duì)較多，對(duì)供血的需求更大，對(duì)缺血的敏感度更高，也是造成腦橋梗死多于中腦和延髓的原因。腦橋區(qū)的腔隙性病灶，因損害局限，未波及腦干的網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，不會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，也不會(huì)出現(xiàn)交叉癱，因腦橋的顱神經(jīng)多分布于被蓋部，傳導(dǎo)束位于基底部，腦橋梗死以基底部的腔隙性梗死多見，一側(cè)出現(xiàn)血管堵塞時(shí)因不易損傷到顱神經(jīng)核和傳導(dǎo)束［4］，故小的梗死灶不會(huì)出現(xiàn)典型的交叉癱或感覺障礙，而表現(xiàn)為一側(cè)中樞性面舌癱、偏癱、偏身感覺減退，類似大腦半球內(nèi)囊、基底節(jié)等部位的梗死表現(xiàn)［5］。腦干病變時(shí)，腦神經(jīng)的損害以迷走-前庭神經(jīng)受損多見，因前庭-迷走神經(jīng)位置表淺，對(duì)缺血極為敏感，易受累，故對(duì)于頭暈或眩暈的患者應(yīng)想到腦干梗死的可能，其他部位如腦橋被蓋部梗死，主要表現(xiàn)為感覺障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、眩暈（前庭神經(jīng)核受損）與周圍性面神經(jīng)核癱瘓等癥狀和體征。錐體束受損，運(yùn)動(dòng)障礙則相對(duì)較輕，構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征病灶常位于腦橋上部基底旁正中部［6］，中腦由基底動(dòng)脈分支及小腦上動(dòng)脈分支和丘腦穿通動(dòng)脈供血，側(cè)支循環(huán)豐富，所以梗死發(fā)生率低，中老年人易發(fā)生動(dòng)脈硬化，特別是有高血壓和糖尿病的中老年人。中腦梗死者，以中腦上段多見，部位較高，未影響到動(dòng)眼神經(jīng)核或小的梗死灶，只損害了動(dòng)眼神經(jīng)的部分核團(tuán)，臨床僅表現(xiàn)復(fù)視、眼震或上眼瞼下垂，病灶損害了中腦的黑質(zhì)、紅核則會(huì)出現(xiàn)震顫、慌張步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)等錐體外系癥狀，故中腦梗死表現(xiàn)不典型的原因有病灶損傷了尚未交叉的皮質(zhì)核束，與病灶的部位及大小密切相關(guān)。延髓梗死因病變易損害延髓背外側(cè)，可只損害小腦下腳中的脊髓小腦后束，且小腦后下動(dòng)脈變異較大，小的梗死灶僅出現(xiàn)同側(cè)的小腦性共濟(jì)失調(diào)而無延髓麻痹的癥狀。

近年來，隨著磁共振在臨床上的應(yīng)用，尤其是DWI、ADC的應(yīng)用，腦梗死急性期時(shí)DWI和T2WI、FLALR 圖像上均顯示高信號(hào)有助于確定責(zé)任病灶，故越來越多不典型腦干梗死被發(fā)現(xiàn)，其復(fù)雜多樣的癥狀、體征也越來越多被認(rèn)識(shí)，提高了臨床定位診斷的準(zhǔn)確性，減少了誤診、漏診的幾率。

［1］劉暉寧．腦干梗死72例臨床分析［J］．臨床醫(yī)學(xué)，2009，29（6）：1-2．

［2］王薇，車玉琴．腦干梗死臨床特點(diǎn)分析［J］．中國血液流變學(xué)雜志，2010，20（3）：385-387．

［3］隋邦森主編．腦血管疾病MR CT DSA 與臨床［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：87．

［4］孫凌瑜，陳豪，李哲，等．MRI分析［J］．中國誤診學(xué)雜志，2009，7（9）：4 713-4 714．

［5］王為珍，祝茗，鄭茜，等．腦橋梗死的臨床及MRI研究［J］．中國臨床神經(jīng)科學(xué)，2002，10（3）：268-269．

［6］王義剛，趙斌，李燕珍，等．腦干出血的臨床分型與預(yù)后［J］．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2001，14（3）：176-177．