小組式護(hù)理法在高血壓性腦出血患者微創(chuàng)引流術(shù)后的應(yīng)用

程瑞蓮 禹繼敏 顏美霞

1）鄭州人民醫(yī)院 鄭州 450003 2）鄭州市第七人民醫(yī)院 鄭州 450003

高血壓性腦出血是指原發(fā)性高血壓所導(dǎo)致的腦實質(zhì)出血，病因復(fù)雜，其中動靜脈瘤、動脈粥樣硬化、腦外傷以及先天性腦血管急性是主要誘因［1］，受社會發(fā)展及人們生活習(xí)慣改變等影響，發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2］，年齡＞50歲的高血壓患者極易患此病，致殘率、病死率均較高，直接嚴(yán)重影響人們的生命安全，加重社會負(fù)擔(dān)［3］。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)是目前臨床治療高血壓腦出血患者的新技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床。我院收治高血壓性腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后患者98例，采用小組式分層級護(hù)理，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013-10—2014-09收治的高血壓性腦出血微創(chuàng)引流術(shù)后患者98例，男62例，女36例；年齡39～79歲，平均（58±2.4）歲；所有患者均有高血壓史，收縮壓185～210 mmHg（1mmHg＝0.133kPa），舒張壓95～125mmHg，均符合高血壓腦出血急性期診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT掃描證實。多田氏公式計算出血量：30～50mL44例，＞50mL36例，其中＞100mL 2例；出血部位：基底節(jié)區(qū)出血25例，丘腦出血4例，小腦出血3例，腦室出血3例，皮層下出血5例。

1.2 護(hù)理小組組成及內(nèi)容 98例患者均行小組式分層級護(hù)理，即由N1、N2、N3或N4級護(hù)士組成3個層級的護(hù)理小組，N3或N4級護(hù)士擔(dān)任組長，床位分區(qū)相對固定，與管床醫(yī)師分組相對應(yīng)，與急診科開通“綠色通道”，小組成員一起針對患者的病情制定個體化的護(hù)理工作流程和病情觀察重點，每天組長對工作內(nèi)容、護(hù)理措施、存在問題等進(jìn)行匯總、分析，及時改進(jìn)和調(diào)整，24h不間斷連續(xù)給予有計劃、有目的的同質(zhì)護(hù)理服務(wù)，在護(hù)理中強(qiáng)化溝通理念，訓(xùn)練溝通技巧，并對患者出院后的康復(fù)場所提供指導(dǎo)和隨訪。

1.3 評價方法 2組出院時進(jìn)行療效分析、不良事件及并發(fā)癥匯總和滿意度調(diào)查。療效評定：痊愈：恢復(fù)日常工作或操持家務(wù)；顯效：功能缺損評分減少21分以上者；有效：功能缺損評分減少8～12分者；無效：功能缺損評分減少或增加不足8分。不良事件發(fā)生情況根據(jù)醫(yī)院網(wǎng)上直報護(hù)理不良事件例數(shù)和臨床病例記載并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行匯總，主要包括：壓瘡、跌倒／墜床、給藥差錯、管道滑脫／阻塞、護(hù)理服務(wù)投訴、肺部感染、消化道出血、顱內(nèi)再出血、電解質(zhì)紊亂9項內(nèi)容。滿意度評價采用自行編制患者服務(wù)滿意度調(diào)查問卷，評價標(biāo)準(zhǔn)分為非常滿意、滿意、不滿意三個評價等級，總滿意率為非常滿意率和滿意率之和。

2 結(jié)果

痊愈47例，顯效25例，有效18例，無效8例（腦疝死亡4例，多器官功能衰竭2例，自動離院2例），總有效率為91.8%。護(hù)理不良事件及并發(fā)癥：給藥1例（單劑量口服藥多發(fā)放一種），導(dǎo)管滑脫1例（患者煩躁在術(shù)后第4天自行拔除，無不良后果），肺部感染3例，顱內(nèi)再出血2例，消化道出血3例（早期留置胃管時發(fā)現(xiàn)及時抽吸，沖洗后好轉(zhuǎn)），電解質(zhì)紊亂1例，無壓瘡、導(dǎo)管阻塞、護(hù)理服務(wù)投訴和跌倒墜床等事件發(fā)生，總發(fā)生率11.2%。滿意度：非常滿意69例，滿意27例，不滿意2例（由于催交醫(yī)療費用導(dǎo)致），總滿意率98%。

3 護(hù)理

3.1 常規(guī)護(hù)理 保持適宜的臥位：患者術(shù)后取平臥位或側(cè)臥位，頭偏向引流管的對側(cè)，禁止向穿刺側(cè)側(cè)臥；及時清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢；嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，術(shù)后1～2d瞳孔的監(jiān)測尤為重要，如同時出現(xiàn)脈搏緩慢、呼吸深慢、血壓升高即“兩慢一高”的現(xiàn)象，需警惕顱內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的代償性生命體征變化；嚴(yán)格控制輸液量及速度，脫水劑的應(yīng)用應(yīng)該依據(jù)“脫水不限水”原則［4］進(jìn)行，調(diào)節(jié)患者血液黏稠度和機(jī)體體液的平衡，速度要適度，避免腦灌注量過大、心臟無法承受突然增大的負(fù)擔(dān)；預(yù)防便秘、壓瘡等并發(fā)癥。

3.2 早期康復(fù)促進(jìn) 腦出血是一種常見病，病死率高，存活者多有重殘［5］。在臨床護(hù)理工作中為了避免造成二次損傷、繼發(fā)殘廢，減輕患者的神經(jīng)功能受損程度，應(yīng)在發(fā)病早期即患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再惡化，48h后即制定康復(fù)計劃，開始進(jìn)行肢體和關(guān)節(jié)活動度的康復(fù)鍛煉。對有肢體功能障礙的患者定期實施按摩、針灸以及推拿等中醫(yī)康復(fù)護(hù)理，有利于加快患者的康復(fù)速度［6］，減少病殘率。如患者患病1d內(nèi)偏癱肢體應(yīng)擺放良肢位，進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)被動屈伸按摩，實施循序漸進(jìn)的有效功能鍛煉，避免肢體出現(xiàn)廢用性萎縮。

3.3 加強(qiáng)引流管的護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管脫落等并發(fā)癥 （1）妥善固定，避免引流管受壓、扭曲、阻塞、脫出等：如發(fā)現(xiàn)管內(nèi)有凝血塊堵塞、血色突然加深、引流液顏色鮮紅且量較多提示有活動性出血，應(yīng)立即報告醫(yī)生處理。（2）引流袋高度要適宜：若顱內(nèi)壓正常或行腦室引流者可將引流袋高于頭部15～20 cm放置，以免大量腦脊液沿引流管外流：若顱內(nèi)壓高或術(shù)后2～3d可將引流袋低于側(cè)腦室水平，以利于血腫引流。過高或壓力不足都會導(dǎo)致液體回流造成顱腦感染，引流袋放置過低，則腦壓增大而出現(xiàn)再出血。（3）控制引流速度：腦室引流時要控制速度，太快可致顱內(nèi)壓驟降發(fā)生腦室內(nèi)出血、小腦幕切跡疝，太慢無效。（4）嚴(yán)格掌握拔管指征，及時拔管：血腫創(chuàng)腔滲血停止，腦水腫開始消退，顱內(nèi)壓開始下降，夾管24 h患者無顱內(nèi)壓增高癥狀符合拔管指征及時給予拔管。

3.4 預(yù)防肺部感染 肺部感染是高血壓腦出血中老年患者的常見病，部分患者患病后出現(xiàn)咳嗽、吞咽反射均減弱或消失，分泌物、嘔吐物不易排出，昏迷患者極易造成誤吸或墜積于肺部而發(fā)生肺部感染。對意識清醒或輕度意識障礙者（無顱內(nèi)高壓癥狀）應(yīng)鼓勵咳嗽，對于痰液黏稠者采取霧化吸入以稀釋痰液，若患者短期內(nèi)不能及時清醒，痰液又不易清除可早期行氣管切開，以保持良好的呼吸功能［7］；按規(guī)范行痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查，根據(jù)結(jié)果合理應(yīng)用抗生素。

3.5 早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍 腦出血昏迷患者由于神志不清，早期足夠的胃腸道營養(yǎng)支持對抑制機(jī)體能量儲備的喪失、減輕各種并發(fā)癥、降低病死率和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)十分有利［8］。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以在黏膜病變的亞臨床期改變胃黏膜及機(jī)體的全身情況，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)［9］。對于有咀嚼或吞咽困難的患者，盡早留置胃管抽取胃內(nèi)容物，觀察有無出血，防止嘔吐、誤吸；給予腸內(nèi)營養(yǎng)液時盡量使用營養(yǎng)泵泵入，減少污染的機(jī)會及腹瀉的發(fā)生。如遇有消化道出血、嘔吐、腹脹，以及每次鼻飼前抽吸胃內(nèi)殘留量＞100mL，可暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。

3.6 控制血壓，防止再出血或梗死 術(shù)后首先應(yīng)控制血壓，血壓維持在適宜水平，既保證有效的灌注壓，又防止由于血壓高引起出血。再出血多發(fā)生在術(shù)后24～48h內(nèi)，如收縮壓＞200mmHg，常易引起再出血，而血壓相對較低，又易引發(fā)腦梗死，護(hù)士要堅持連續(xù)、動態(tài)地觀察患者意識變化，對于情緒比較急躁患者，及時給予安撫或適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥，防止過度活動。使用脫水劑時，應(yīng)隨時觀察血壓和尿量變化，如患者血壓偏低，呼吸、脈搏變快，則提示患者顱內(nèi)壓偏低，血容量不足；如術(shù)后恢復(fù)正常的血壓又突發(fā)性的呈階梯狀的升高，呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重，則考慮腦疝的發(fā)生。

通過小組式分層級護(hù)理方法的應(yīng)用，小組組長、高層級護(hù)士每天對患者病情觀察及護(hù)理措施落實情況進(jìn)行跟蹤評價，促進(jìn)臨床護(hù)理工作的及時性和預(yù)見性；針對薄弱環(huán)節(jié)和低層級護(hù)理人員給予提示和改進(jìn)，提高了小組成員整體的病情觀察能力和層級幫扶作用，保證護(hù)理流程實施的有效性、合理性，提高了療效，降低了不良事件的發(fā)生率；患者在醫(yī)院急性期治療過程中，護(hù)士層級小組成員除了24h不間斷的病情觀察和護(hù)理，以及耐心的溝通和交流外，護(hù)士還會為部分腦出血后留有殘疾的患者提供出院后的康復(fù)指引，告知患者或家屬具有康復(fù)能力的社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)中心的位置以及能夠開展的業(yè)務(wù)，對患者及家屬進(jìn)行相關(guān)的疾病知識和技能宣教，鼓勵患者增強(qiáng)自我照顧意識，通過康復(fù)訓(xùn)練最大可能恢復(fù)生活自理能力，提高患者的遵醫(yī)行為，增強(qiáng)護(hù)患互信；小組護(hù)士對患者出院3個月后進(jìn)行病情恢復(fù)情況、服藥情況和滿意度等內(nèi)容進(jìn)行隨訪，給患者提供有力的幫助和指導(dǎo)，使患者更有安全感，提高了滿意度。

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